рейтинг блогов

Преждевременное использование ИВЛ в первой волне пандемии C0 19

топ 100 блогов budetlyanin10824.02.2023

Широко распространенное и беспрецедентное начало искусственной вентиляции легких на ранних стадиях госпитального лечения пациентов с C0 19 нанесло большой вред. Я горжусь тем, что смог заблокировать практику в UW.

Пьер Кори, MD, MPA

Я бы сказал, что во всех «кроличьих норах» Covid, в которые я попал, каждая из них приводила к тому, что я вступал в часто публичную «научную битву», и только некоторые из них я «выиграл». Но я выиграл несколько, и ни одна из них не была более успешной, чем когда я немедленно прекратил шокирующую и быстро распространяющуюся навязчивую практику врачей скорой помощи и интенсивной терапии, когда пациентов с Covid-«ранним» подключали к аппаратам искусственной вентиляции легких.

Как руководитель службы реанимации и медицинский директор Центра травм и жизнеобеспечения Университета Висконсина (для краткости мы называли центр «ЦЛС», но в основном это было просто название основного отделения интенсивной терапии в Университете Вашингтона), я был одним из наиболее опытных клиницистов отделения интенсивной терапии. Меня также называли «вентиляционным гиком». На самом деле, одна из причин, по которой я стал врачом-пульмонологом и реаниматологом, связана с ранним увлечением работающими аппаратами искусственной вентиляции легких. Впоследствии я долгое время преподавал ведение острой дыхательной недостаточности и искусственной вентиляции легких студентам-медикам, ординаторам и стипендиатам. Один из моих основных пунктов обучения был сосредоточен на определении оптимального времени для принятия решения о переводе пациента на искусственную вентиляцию легких.

Руководство о том, как принять решение, концептуально простое, но на практике чрезвычайно сложное. По сути, время перехода на искусственную вентиляцию легких таково, что вы всегда хотите «не делать этого слишком рано», а также «не откладывать до тех пор, пока не станет слишком поздно». Видите, как это просто?

Причина такого подхода заключается в том, что механические вентиляторы являются «палками о двух концах» в том смысле, что они могут абсолютно спасти жизнь, если они действительно показаны (польза перевешивает риски), но они также могут повредить легкие при неумелом или преждевременном использовании, потому что, помещая кого-то на искусственной вентиляции легких, это автоматически ухудшает их прогноз, а также время выздоровления.

Ухудшение прогноза связано с вредным воздействием механической вентиляции, которая часто требует длительной седации и неподвижности, что может вызвать спутанность сознания, делирий, мышечную атрофию и слабость. Все это продлевает выздоровление пациентов и делает их уязвимыми для развития осложнений (чем меньше времени вы проведете в отделении интенсивной терапии, тем лучше вы почувствуете себя).

Таким образом, время принятия решения имеет решающее значение — если вы сделаете это слишком рано, вы будете делать это без необходимости в определенной части случаев, а если вы сделаете это слишком поздно, это приведет к процедуре с более высоким риском (акт интубации человека, находящегося в тяжелом дистрессе, с низким уровнем риска). Кислород намного опаснее, чем у более стабильного пациента. Таким образом, знание того, когда следует вмешаться при ухудшении респираторного статуса пациента, является критической и сложной проблемой ухода за пациентами.

Эту проблему лучше всего описал профессор Мартин Дж. Тобин, которого я называю «крестным отцом» искусственной вентиляции легких, учитывая, что он является автором «Библии» механической вентиляции, трехдюймового учебника под названием «Принципы механической вентиляции». Это единственный медицинский учебник, который я прочитал полностью… дважды. Видишь ли, я же говорил тебе, что я фанат вентиляций. Забавный факт: профессор Тобин был свидетелем-экспертом по уголовному делу Джорджа Флойда, а я был свидетелем-экспертом по гражданскому делу. Как бы то ни было, доктор Тобин приводит аналогию с мифическими греческими морскими чудовищами Гомера, называемыми Сциллой и Харибдой, когда обсуждает, как правильно «настроить» механический вентилятор, но я думаю, что аналогия так же применима в отношении времени и начала механической вентиляции.

Из Википедии:

Сцилла  и  Харибда  были мифическими  морскими чудовищами  , отмеченными  Гомером ; Греческая мифология поместила их на противоположных сторонах  Мессинского пролива  между  Сицилией  и  Калабрией , на материковой части Италии. Сцилла была рационализирована как каменная  отмель  (описанная как шестиголовое морское чудовище) на калабрийской стороне пролива, а Харибда была водоворотом  у  берегов Сицилии. Они считались морскими опасностями, расположенными достаточно близко друг к другу, чтобы представлять неизбежную угрозу для проходящих мимо кораблей; избежать Харибды означало пройти слишком близко к Сцилле и наоборот. Согласно рассказу Гомера,  Одиссей ему посоветовали пройти мимо Сциллы и потерять лишь несколько матросов, чем рисковать потерять весь свой корабль в водовороте. [3]Из-за таких историй плохой результат необходимости перемещаться между двумя опасностями в конечном итоге вошел в поговорку.

А теперь пара слайдов из одной из моих лекций по управлению аппаратами ИВЛ:

Преждевременное использование ИВЛ в первой волне пандемии C0 19
Преждевременное использование ИВЛ в первой волне пандемии C0 19

Точно так же знание того, когда кого-то интубировать (например, действие седативного средства и обездвиживания кого-либо для введения дыхательной трубки через голосовые связки в трахею, представляет собой процедуру, которая представляет собой редкий, но катастрофический риск).

Это означает, что если вы не установите поддерживающую вентиляцию легких у некоторых пациентов, может произойти остановка сердца. К счастью, благодаря современным методам интубации, оборудованию (видеоларингоскопы), методам симуляционного обучения и протоколам седации и паралича летальные исходы редки, но все же не равны нулю. Теперь, хотя смерть случается довольно редко, я был вовлечен в более стрессовые/страшные сценарии интубации, чем мне (или моему пациенту) хотелось бы. «Лечение трудных дыхательных путей» — это неотложная помощь во всех чрезвычайных ситуациях, потому что у вас есть еще живой пациент, и вы несете ответственность за предотвращение остановки сердца из-за недостатка кислорода и/или чрезмерной дыхательной усталости.

Конечно, реанимация при остановке сердца — это неотложная помощь, но сердце уже остановлено, и СЛР, на мой взгляд, относительно проста… так что с точки зрения врача это немного отличается. В одной ситуации вы пытаетесь вернуть кого-то из-под ареста, а в другой пытаетесь предотвратить его возникновение.

Каждый раз, когда я принимал решение подключить пациента к аппарату искусственной вентиляции легких, я всегда впоследствии размышлял о том, чувствовал ли я, что сделал это слишком рано или слишком поздно. Сцилла или Харибда. За редким исключением, я обычно чувствовал, что сделал это слишком поздно (не слишком поздно, но, как правило, за то время, когда должно было быть ясно, что они не смогут избежать ИВЛ).

Причина моей задержки в том, что я старался уделять каждому пациенту как можно больше времени и лечения, пока не стало ясно, что они не выздоравливают достаточно или недостаточно быстро, чтобы этого избежать. Но я старался дать им все возможные шансы, не подвергая их опасности. Так что по практике я считаю себя «поздним интубатором». Уровень комфорта при принятии решения о подходящем времени для интубации, очевидно, различается у разных врачей, поскольку их терпимость к риску (и их восприятие конкурирующих рисков) варьируется в зависимости от их подготовки, опыта и личности.

Я никогда не забуду одного парня, который был у меня, когда я был директором учебной программы в Нью-Йорке, который за три года обучения провел более чем в два раза больше интубаций, чем любой другой сотрудник (хотя это не единственная причина, по которой я сделал это). чувствую, что он был «ранним интубатором», и я пытался направить его к более консервативному подходу до того, как он закончил мою программу).

Однако, когда в больницу UW стали поступать пациенты с Covid, ко мне внезапно подошли несколько моих коллег и «предложили» ввести «правило», когда мы подключаем кого-то к аппарату искусственной вентиляции легких, и они предлагали нам использовать количество кислорода, которое им требовалось. Я сразу подумал, что это безумие, но я также понял, откуда это исходит — врачи были напуганы, поскольку они не были знакомы с болезнью, и это усугублялось слухами или сообщениями о пациентах с Covid, которые якобы поступали с низким уровнем кислорода и который, несмотря на кислородную добавку и выглядящий довольно стабильным, внезапно «падал».

Хотя это предложение было сделано из лучших побуждений, поскольку я считаю, что врачи выступали за раннюю интубацию в основном для «безопасности» пациента, я знал, что парадоксальным образом это обернется катастрофой, если эта практика станет стандартной. Кроме того, у меня были серьезные сомнения, что пневмония/пневмонит вызовут «внезапные сбои».

В настоящее время одной из основных задач отделений интенсивной терапии является «пристальное наблюдение» за пациентами с недостаточностью одного или нескольких органов. Я провел свою карьеру, консультируя пациентов с различными формами и степенями дыхательной недостаточности, и все состояния дыхательной недостаточности имеют общую траекторию и / или реакцию на определенные лекарства, так что знание того, когда следует интубировать, становится легче определить, когда вы приобретаете больше опыта.

И я получил огромный опыт в начале своей карьеры, потому что, когда меня взяли на свою первую работу после стажировки, моя больница была плохо укомплектована пульмонологами и реаниматологами. В первые три года своей карьеры я видел так много пациентов, что мои «счета» вызывали беспокойство у руководства больницы, потому что я принимал на 200 % больше пациентов, чем средний реаниматолог, работающий полный рабочий день, принимает за год (что может означать Мошенничество со страховкой Medicare или Medicaid и, таким образом, инициирование аудита — что угодно). Я работал по 80-90 часов в неделю, плюс я часто подрабатывал по ночам, так что я довольно быстро набрался огромного опыта (и знаний).

В любом случае, я просто отказывался верить, что воспаленное легкое может привести к резким авариям, и я знал это как интуитивно, так и из разговоров со своими коллегами на передовой в Нью-Йорке. Поэтому я спорил с толпой «ранней интубации», что, несмотря на то, что это новое заболевание, оно не меняет основополагающего принципа, когда следует начинать искусственную вентиляцию легких.

На ежедневном брифинге по Covid, который я проводил каждый день в Университете Вашингтона (на котором лично и удаленно присутствовали все жители, госпиталисты и реаниматологи, отвечающие за уход за пациентами с COVID), я очень решительно выступал за то, чтобы мы не устанавливали произвольный предел потребности в кислороде для интубации. Некоторые предлагали интубацию, когда пациенту требуется более 6 литров кислорода в минуту через носовую канюлю, в то время как другие предлагали что-то большее. Я объяснил, что показания к искусственной вентиляции легких никогда не должны основываться на уровне кислорода, а должны почти исключительно на оценке «дыхательной работы» пациентов и их способности поддерживать эту работу дыхания. Здесь все становится немного сложнее, поскольку способность пациента поддерживать повышенную работу дыхания сама по себе зависит от множества факторов, таких как его слабость (или, наоборот, его сила), его психическое состояние и причина его дыхательной недостаточности (некоторые условия легче и быстрее меняются, чем другие). Вот схема, которую я бы использовал, чтобы попытаться научить этой концепции своих студентов (сделанной моим старым коллегой Нейтом Сандбо из Университета Вашингтона).

Преждевременное использование ИВЛ в первой волне пандемии C0 19

Поэтому, когда вы смотрите на пациента, который изо всех сил пытается дышать, вы должны спросить себя, сможет ли он выдержать такое количество усилий, как долго, и какова основная причина, и быстро ли это обратимо? Существуют определенные состояния, такие как острый отек легких, который иногда можно довольно быстро вылечить с помощью диуретиков и контроля артериального давления, а также так называемого неинвазивного вентилятора (называемого аппаратами BPAP или CPAP), так что даже когда пациенты находятся в тяжелом состоянии, у вас иногда есть достаточно времени, чтобы «развернуть их», прежде чем они «упадут». При других состояниях, таких как обострение пневмонии с сепсисом, пациентов, как правило, необходимо интубировать, как только наблюдаются значительные признаки дыхательной недостаточности, учитывая, что у таких пациентов «поворот» происходит не так быстро и связан с более высокой смертностью.

В любом случае, мои коллеги и стажеры внимательно выслушали и, может быть, в первый и последний раз за время пандемии просто доверились моему суждению и совету без лишних «аргументов». Фууух. Идея установки произвольных пределов кислорода в качестве триггера для интубации просто исчезла.  Я чертовски горжусь этим, потому что знаю, что по всей стране такого не было, учитывая, что во многих больницах и академических медицинских центрах применялись произвольные ограничения для включения пациентов в ИВЛ, и я считаю, что это был один из важных факторов, который привел к широко распространенной потребности в дополнительных отделениях интенсивной терапии, а также к нехватке вентиляторов.

Однако я должен сказать, что не верю, что эта практика «ранней интубации» длилась очень долго, поскольку врачи быстро набрались опыта в лечении пациентов с Covid. Они начали осознавать, что легочная фаза Covid представляет собой относительно уникальную форму дыхательной недостаточности, поскольку пациенты часто поступают с довольно низким уровнем кислорода в крови, но при этом выглядят довольно комфортно с точки зрения их работы дыхания, состояние, которое врачи начали называть «счастливая гипоксия».

Затем врачи быстро привыкли использовать кислородные устройства с высокой пропускной способностью вместо искусственной вентиляции легких. Эти устройства, называемые «назальными канюлями с подогревом с высоким потоком» (HHFNC), являются чудом техники, поскольку вы можете подавать невероятно высокие потоки кислорода (до 60 литров в минуту) в их нос, учитывая, что кислород на 100% увлажнен и нагрет. При использовании обычных назальных канюль с низким расходом, которые не полностью увлажняются или нагреваются, при попытке увеличить поток выше 5 литров в минуту пациенты не могут этого вынести из-за дискомфорта и сухости. HHFNC стал рабочей лошадкой Covid, и я считаю, что эти устройства спасли много жизней. Забавный факт: устройства изначально разрабатывались для использования на скаковых лошадях (опять же на лошадях?) и были применены для ухода за пациентами только в 1999 году и не получили широкого распространения до 2010 года.

В следующем посте я немного углублюсь в причины, по которым у пациентов с Covid возник этот феномен «счастливой гипоксии» (для всех вас, фанатов дыхательной недостаточности).

Примечание: Все сокращение, замены и др. выполнены автором блога и не имеют никакого отношения к публикациям. Сделано это по причине цензуры в некоторых соцсетях, которые борются с любым упоминаем ранней терапии и соответствующих лекарств.

Отказ от ответственности: я не защищаю читателей, употребляющих иве или какие-либо другие препараты. Я не врач, а биохимик по образованию и никому не даю медицинских советов. Прежде чем принимать какие-либо лекарства, всегда консультируйтесь с лечащим врачом, которому доверяете.

Подписывайтесь на мою страницу, всегда последние РКИ, КИ, обзор мировой прессы, статьи и рекомендации о передовых методах лечения К19 : https://www.facebook.com/veniamin.zaycev/

Здесь собрано все, что будет вам интересно, все объяснено в закрепленном посте, там же есть и схема-таблица с алгоритмом и применении иве:
https://www.facebook.com/ashominfo

Группа в фб «Так победим!» все вопросы по иве и ранней терапии:
https://www.facebook.com/groups/293522279068895

Телеграм-канал «Так победим!» на случай потери связи, там публикуется то, что идет в ЖЖ и не всегда идет в ФБ:
https://t.me/takpobedimsvz

Чат по иве в телеграме:
https://t.me/takpobedi

ЖЖ: https://budetlyanin108.livejournal.com/

"Книга отзывов"

часть 1: https://budetlyanin108.livejournal.com/3118230.html

часть 2: https://budetlyanin108.livejournal.com/3118949.html

часть 3: https://budetlyanin108.livejournal.com/3211902.html

часть 4: https://budetlyanin108.livejournal.com/3417765.html

Ссылки по детоксикации спайк-белка:

https://budetlyanin108.livejournal.com/3144742.html

https://budetlyanin108.livejournal.com/3260643.html

РУБРИКАТОР чата Телеграм-канала «Так победим!»


Оставить комментарий

Архив записей в блогах:
Горите в аду, ебанные твари! Мрази, во главе с цыганским клоуном! Поржал над мясом блять! Нахуй так жить, скотоложцы сраные! Ебанный ишак, смолоев, надеюсь ты там и останешься! Так обосраться!!! Правильно стадион не строят! Нахуй он не нужен!!! Всем махач гаджиев и сердер сердеров блять! ...
Россия отправила в Японию группу специалистов "Росэнергоатома" и Института проблем безопасного развития атомной энергетики. Россияне примут участие в наблюдении и контроле за ситуацией с японскими АЭС после землетрясения и вызванного им ...
Настроение сегодня СКАЗОЧНОЕ... Хочется послать всех за тридевять земель! ;) ...
Сегодня же с утра пришла новость, что суд отказался арестовывать имущество VW по второму иску ГАЗа на 28,4 млрд рублей. Казалось бы после отжатия у нас газовых и нефтяных объектов херрами из Германии, мы имеем право забрать у них оборудование ГАЗа. Почему же мы дали слабину? А всё ...
Люди, порой ломают все человеческие традиции и устои. Ладно уж в искусстве, мы привыкли, что появляются всё новые и новые приёмы самовыражения художников, скульпторов, графиков... Или скажем в кулинарии, изобретают эксклюзивные рецепты и вкусы, порой смешивая, казалось бы, совершенно не ...