КОРОНАВИРУС – ТРАГЕДИЯ "БРИЛЛИАНТОВОЙ ПРИНЦЕССЫ"

botalex — 21.02.2020 — Коронавирус Общественность интересуется, почему японские власти сразу не высадили всех пассажиров лайнера Diamond Princess и не распределили их у себя на нормальный больничный карантин. Многие возмущены тем, что над 3700 пассажирами "плавучего вирусного инкубатора" был "поставлен эксперимент", когда при отсутствии надежной изоляции инфицированных от здоровых произошло то, что неизбежно должно было произойти – от одного носителя вирус передался 640 другим "узникам чумного лайнера", двое из которых уже скончались, и, вероятно, это ещё не конец с учётом среднего возраста гостей.

Как врач, я не могу отвечать за юридические и политические аспекты таких решений, но могу прокомментировать с позиций медицинской целесообразности и этики. Для начала придется познакомить вас с таким термином жестокой реальности практического здравоохранения, как триаж.


Фото: Yoshio Tsunoda / AFLO / Global Look Press

Триаж, или медицинская сортировка, означает необходимость принятия жёстких решений по распределению пострадавших или заболевших для проведения первоочередных профилактических, лечебных или эвакуационных мероприятий в конкретной обстановке. Проще говоря, это такие ситуации, когда врачам приходится решать, кого забирать в больницу, а кого оставлять, и даже – кому жить, а кому умереть.

Сталкиваясь со вспышками опасных инфекций, специалисты взвешивают шансы для инфицированных и риски для здоровых исходя из множества эпидемиологических характеристик возбудителя. А в случае новой инфекции многие из этих характеристик проясняются отнюдь не быстро. Отсюда и нерасторопность в принятии решений в подобных ситуациях.

И вот на этом месте я хотел бы привести частные примеры из разряда горького опыта, на котором учатся.

Итак, печальная статистика по тяжелейшим в плане патогенности и летальности коронавирусным эпидемиям последних лет напоминает о том, что 59% заболевших SARS (летальность = 10%) и 70% больных MERS (летальность = 35%) подхватили инфекцию вовсе не от заболевших родных или в общественном транспорте, а в медицинских учреждениях от госпитализированных вирусоносителей (подробнее здесь). Это значит, что большинство пострадавших от этих страшных инфекций заболели и умерли в результате заражения в медицинских учреждениях, где лечились от совершенно других заболеваний или лечили сами, если говорить о пострадавшем медперсонале. Такие инфицирования называются нозокомиальными (внутрибольничными).

В частности, госпитализация всего одного пациента с SARS из Гонконга в одну из клиник Торонто привела к заболеванию 128 человек, а один эвакуированный из Саудовской Аравии в клинику Южной Кореи вызвал внутрибольничную вспышку MERS с охватом 186 человек. Казалось бы гуманные по отношению к единичным больным действия привели к массовой гибели людей и распространению локализованных вспышек на весь мир.

Могли ли эти больные из примеров заразить столько же людей, если бы их оставили на месте? Трудно сказать, но доподлинно известно, что даже в начале эпидемии R₀ для SARS составлял 3 (то есть один больной заражал в среднем 3 человек), а через год и вовсе упал до 0,3.

Во многом именно этот горький опыт, а не какие-то конспирологические мотивы, побудили китайкие власти с таким остервенением взяться за строительство изоляторов под новый коронавирус.

Словом, в практической медицине всё не так просто, и зачастую врачам приходится принимать непопулярные решения, и какие-то из них в ретроспективной оценке оказываются правильными, а какие-то ошибочными.

А теперь немного по эпидемиологическим фактам:

Вирус	Год регистрации	Число подтвержденных случаев	Летальность (case-fatality rate)	Уровень пандемии	Удалось ли локализовать инфекцию	Природный резервуар	Промежуточный хозяин – источник перехода на человека
SARS-CoV	2002	8098	10% (774 смерти)	Да (26 стран)	Да (ограничение контактов с циветами)	Подковоносые летучие мыши	Вивверовые кошки (гималайская цивета)
HCoV-NL63 (альфа-коронавирус человека)	2004	? (системно не диагностируется)	В целом легкая форма ОРВИ, в основном у детей, редко отмечается круп	Нет (повсеместно циркулирующая ОРВИ с 6низкой патогенностью)	Нет (эндемично у человека)	Летучие мыши	?
HCoV-HKU1 (бетта- коронавирус человека)	2005	? (системно не диагностируется)	В целом легкая форма ОРВИ, в основном у детей, редко отмечается пневмония	Нет (повсеместно циркулирующая ОРВИ с 6низкой патогенностью)	Нет (эндемично у человека)	Летучие мыши	?
Грипп pH1N1 («свиной» грипп)	2009	До 1 миллиарда перенесших инфекцию (системно не диагностируется)	0,02–0,4% (105 700–395 600 смертей в первые 12 месяцев, что соответствует обычному сезонному гриппу) 4–7% в начале эпидемии	Да	Нет (ежегодная циркуляция продолжается с эпидемическими пиками в феврале)	Водоплавающие птицы	Свиньи
MERS-CoV (бетта- коронавирус)	2012	2494	35% (858 смертей на ноябрь 2019)	Нет (привязано к природному очагу)	Нет, так как происходят новые переходы от верблюдов	Летучие мыши	Одногорбые верблюды
Птичий грипп H7N9	2013	1567 (на сентябрь 2018)	39% (615 смертей на сентябрь 2018)	Нет (практически не передается от человека к человеку)	Нет	Водоплавающие птицы	Отсутствует (напрямую от птиц)
Заирский вирус Эбола	1976 (2014–2016 – последняя вспышка в Зап. Африке)	3310 (с 2014 года)	66%	Нет (привязано к природному очагу)	Да (вакцинация)	Крыланы	Отсутствует (напрямую от крыланов)
SARS-CoV 2 (новый бетта-коронавирус)	2019	Около 80 000 на сегодня	2,3% - текущий показатель с учетом незавершенных случаев (около 2300 смертей на сегодня) 0,3–1% - показатель, рассчитанный ВОЗ с учетом недиагностированных случаев)	Да	Нет (в процессе)	Подковоносые летучие мыши	? (возможно отсутствует)

В настоящий момент R₀ для нового коронавируса в Ухани составляет около 2,2 (то есть один инфицированный заражает в среднем чуть больше двух человек).
Для SARS-2012 R₀ вначале был даже выше, но та инфекция протекала намного тяжелее, а потому к исходу эпидемии этот показатель заразительности упал ниже 1, что привело к ликвидации эпидемии. Сейчас уже стало понятно, что текущая эпидемия протекает с преобладанием лёгких случаев, не требующих лечения (даже в первичном очаге таковых диагностировано более 80%) и с еще большим числом бессимптомных случаев. Конечно, человек тем заразнее, чем выраженней его симптоматика, но с учетом того факта, что новый коронавирус, хоть и в значительно меньшей степени, но всё же может выделяться даже бессимптомными носителями, не попадающими в поле зрения служб здравоохранения (да и сами о том не подозревающие), – понятно, что при их значительном количестве вирусоносителей-"невидимок" (думаю, их уже не менее полумиллиона) эпидемия приобретёт затяжной характер, скорее всего станет многолетней с сезонными подъемами.

К предыдущим моим постам многие оставляли комментарии о некорректных расчетах летальности вируса на основании текущих показателей, поскольку многие случаи ещё не закончены. В начале эпидемий этот показатель (infection fatality ratio) так и рассчитывается – отношением умерших к числу только выявленных случаев, причем с учетом незаконченных. Понятно, что текущая предварительная цифра со временем уточняется и истинный показатель летальности выводится только к окончанию вспышки.

Таким образом, текущий общий показатель летальности (case-fatality rate) для нового коронавируса составляет 2,3%, а расчетная летальность с учётом всех инфицирований (IFR) пока что определяется ВОЗ как 0,3–1%, что, согласитесь, уже не так страшно.

В Китае текущие показатели летальности вируса по отдельным группам таковы (по подтвержденным, в основном среднетяжелым и тяжелым, 72,314 случаям):

Возраст	Летальность
80+	14,8%
70-79	8,0%
60-69	3,6%
50-59	1,3%
40-49	0,4%
30-39	0,2%
20-29	0,2%
10-19	0,2%
0-9	0

То же распределение по возрасту, только столбиками:

Пол	Летальность
мужчины	2,8%
женщины	1,7%

Наличие сопутствующих заболеваний	Летальность
Сердечно-сосудистые	10.5%
Сахарный диабет	7.3%
Дыхательной системы	6.3%
Артериальная гипертензия	6.0%
Рак	5.6%
Отсутствуют	0.9%

Оставить комментарий

Популярные посты:

• Ранее
• Архив