язвы голеней

dok_zlo — 11.07.2022



Хронической язвой голеней (leg ulcer) можно считать любую рану,расположенную выше ступни и ниже колена,которая не заживает в течение 6 нед.


Этиология и эпидемиология

Большинство язв голеней (70—90%) вызваны патологией вен (варикозных или постгромбофлеботических),причем многие из них (10-20%) имеют дополнительный артериальный компонент. Нельзя недооценивать также распространенность и значение чисто .артериальных язв,а также изъязвлений иной природы .

Общая распространенность венозных язв (открытых или заживших) составляет 1% у взрослых и до 8,5% у пожилых людей (старше 70 лет),причем чаще болеют женщины.Язвы голеней являются большой проблемой общественного здравоохранения,на их лечение уходит примерно 2% бюджета здравоохранения в Великобритании и тратится ежегодно около 1 млн евро в Германии.

Основные причины язв голени

• Венозная недостаточность,гипертоническая болезнь,ишемия или эмболия артерий,артериовенозные шунты


• Болезни крови : Нарушения фибринолиза,гиперкоагуляционный статус,тромбоцитемия,полицитемия,сеповидно-клеточная анемия,хроническая гемолитическая анемия


• Неврологические расстройства: Параплегии,полиомиелит,травмы периферических нервов


• Травмы : Укусы животных и насекомых,механические,температурные и химические травмы,самострел


• Инфекции : Эктима,пастереллез,туляремия,болезнь кошачьих царапин,остеомиелит,микобактериальные инфекции (туберкулез,лепра,язва Бурули),тропическая язва,сифилис и другие трепонематозы,глубокие микозы,паразитарные инвазии (лейшманиоз,филяриоз


• Кожные болезни : Гангренозная пиодермия,липоидный некробиоз,склеродермия,радиационные дерматиты,ознобление,раздражение галогенидами,саркоидоз,пузырчатки,амилоидоз


• Опухоли : Рак (базально-клеточный,плоскоклеточный,бородавчатый),меланома,саркома Капоши,другие саркомы,лимфомы,метастазы


• Лекарственные препараты : Гидроксимочевина


• Разное : Хромосомные аномалии (синдромы Клайнфелтера,Вернера),дефицит пролидазы,ХПН,гиперпаратиреоидизм,кальциноз

Венозные язвы голеней возникают в результате периодического повышения венозного давления,к которому приводит рефлюкс (ретроградный ток крови) поверхностных .и/или глубоких вен. И венозная гипертензия,и рефлюкс являются следствием несостоятельности венозных клапанов и прободающих вен (повреждение в результате посттромбофлебитического синдрома или некомпетентность вследствие венозной дилатации),а также дисфункции мышечно-венозной помпы (которая не может больше обеспечить поддержание вертикального тока крови от ног к сердцу).

Недостаточность кровообращения поверхностных вен является основной причиной венозных язв голеней,она составляет до 60% всех случаев,как было показано в самых последних сериях дуплексных исследований. Этот показатель не следует недооценивать,поскольку минимальное хирургическое вмешательство обеспечивает безусловное заживление язвы.Гипертензия как глубоких,так и поверхностных вен приводит к нарушениям основных процессов микроциркуляции крови,к которым относятся:

Расширение,удлинение и микротромбоз капилляров.
Растяжение эндотелиальных пор венул,что дает возможность молекулам плазмы проникать в интерстициальную жидкость и вызывать периваскулярные отложения фибрина. Повышение онкотического (вызывающего отек или приводящего к отеку) давления способствует последующему развитию отека,лимфатической перегрузке и лимфаденопатии.
Скопление и депонирование лейкоцитов в дистально-медиальной части пораженных голеней у пациентов с хронической венозной недостаточностью (ХВН),закупорка капилляров и высвобождение цитокинов,а также токсических метаболитов.
Фиброз и утолщение поверхностной фасции голени,четко выраженные гистологически,изменение кровоснабжения икроножной мышцы.
Все эти изменения в комплексе нарушают диффузию кислорода и метаболические обменные процессы,что приводит к гипоксии,аноксии и язвам голеней.

Клиническая картина




Венозная язва типично расположена в области лодыжки или над ней,но может иметь место латеральная и/или другие локализации. Размеры язвы бывают самыми различными. Боль непостоянная,но может быть значительной. Изъязвление может быть покрыто фибриновой пленкой. Его границы хорошо очерчены,а утолщения по краям ассоциируются с хронической эволюцией. В окружающих тканях могут присутствовать связанные с язвой изменения,а именно:

• пурпура;


• коричнево-желтая пигментация;


• дерматит беременных или контактный дерматит;


• папилломатоз;


• дерматофибросклероз;


• белая атрофия кожи.

К осложнениям относятся инфекции (лимфангит,целлюлит),геморрагии и злокачественные новообразования.Без лечения эволюция протекает длительно с отдельными периодами ремиссий и частыми рецидивами.Рецидивы происходят до тех пор,пока не будет достигнута полная коррекция венозной гипертензии.

Диагностика
Этиологический диагноз обязателен

Медицинский анамнез: семейный и личный анамнез варикозных вен,тромбоза глубоких вен (ТГВ),травм и операций,прием лекарств,сопутствующие заболевания,дата и обстоятельства возникновения язвы голени.
Осмотр: варикозные вены,отек,трофические изменения кожи,внешний вид и запах язвы.
Физические параметры: температура кожи,пульс на периферических артериях,варикозные вены или некомпетентные прободающие вены (пробы Шварца и Тренделенбур- га),признаки периферической нейропатии.
Дуплексное (или хотя бы допплеровское) исследование с определением компетентности поверхностных вен (больших и малых подкожных),глубоких вен (бедренных,подколенных,задних большеберцовых) и прободающих вен.
Артериальное давление на уровне лодыжек для контроля артериального кровоснабжения.
В отдельных случаях: плетизмография,ва-рикография,флебография,артериография,радиография костной и мягкой тканей и другие специальные методы исследования.
Дифференциальная диагностика
Причиной изъязвления кожи могут быть многочисленные системные и кожные заболевания .В случае любой атипичной или устойчивой к лечению язвы необходима консультация опытного дерматолога и проведение лабораторных исследований,включая гистологические,бактериологические и/или анализ крови.

Дифференциальный диагноз проводится в основном со следующими заболеваниями.

• Артериальные язвы: предпочтительная локализация — на стопе и пальцах ног. Глубокие изъязвления часто покрыты черным струпом,под которым иногда видны сухожилия. Боль непостоянная. Обязательно проведение тщательного исследования артерий,поскольку наилучшим лечением является ангиопластика и реконструкция артерий.


• Белая язвенная атрофия очень болезненна и трудно поддается лечению. В большинстве случаев она связана с ХВН,хотя может наблюдаться и при других состояниях. На дорсальной стороне стопы или лодыжке расположены гладкие,цвета слоновой кости,атрофические склеротические бляшки,их поверхность испещрена телеангиэктазиями. Лечением выбора является паратибиальная фасциотомия (см. ниже).


• Гипертоническая язва Марторелли (некротический ангиодерматит) очень болезненна. Изъязвления типично расположены на латеральном участке голени и соответствуют инфаркту кожи. Эволюция длительная,заживление происходит медленно. В острой фазе может реагировать на системные стероиды. Протезирование дает быстрое облегчение боли,однако реконструктивные операции обычно нужно повторять несколько раз до заживления. Рецидивы бывают часто.


• Опухоли (первичная или малигнизация хронической язвы): биопсия всегда проводится в случаях атипичных и устойчивых к лечению язв.


• Васкулиты,инфекции,гангренозная пиодермия и др.

Общие терапевтические рекомендации
Местное лечение венозных и артериальных язв не имеет принципиальных отличий. Общее лечение показано редко. Язву следует регулярно и объективно оценивать с точки зрения клинической картины и размеров.

Следует учесть и лечить сопутствующие заболевания:

• гипертензию;


• сердечную недостаточность;


• диабет;


• артропатии;


• отек: коррекция периферического отека особенно важна.

Этиологическое лечение. Его следует проводить в первую очередь. До 60% венозных язв возникают в результате недостаточности больших и малых подкожных вен,которую следует корректировать,чтобы обеспечить заживление язвы и профилактику рецидивов.


Компрессионная терапия.
Компрессионная терапия более эффективна,чем любое другое сложное лечение венозных язв. Компрессионная терапия является краеугольным камнем флебологии. Она:

• ослабляет растяжение поверхностных вен;


• может исправить дисфункцию клапанов;


• увеличивает скорость тока крови в поверхностных и глубоких венах;


• улучшает эффективность кровоснабжения икроножной мышцы;


• исправляет аномалии микрососудов;


• уменьшает отек.

Компрессия противопоказана только в том случае,если артериальное давление в области лодыжки ниже 80 мм рт.ст. (однако осторожное применение пассивной компрессии в виде коротких эластичных повязок возможно).Компрессионное лечение проводят с помощью длинных эластичных (для компрессии в положении стоя и в положении лежа) или коротких эластичных повязок (не обеспечивающих компрессии в состоянии покоя,они эффективны только при ходьбе = рабочее давление). Применение валика на язву может избирательно повысить компрессию. Отличные результаты дают и новые методики,такие как применение четырехслойных повязок.Компрессионные чулки (иногда трудно применять у пожилых пациентов) показаны главным образом в конце лечения и для профилактики рецидивов. Были разработаны новые концепции компрессионных чулок,которыми легче пользоваться,причем они обеспечивают более высокую компрессию в области икр,например такие,как Tubulcus,CircAid,UlcerCare и Venotrain Ulcertec.

Постельный режим. Может быть важным,поскольку зависящий от позы эффект сужения сосудов у пациентов с ХВН понижен или отсутствует. Однако регулярные упражнения,например ходьба с компрессионными повязкой или чулками,являются обязательными. Стимуляция подвижности лодыжки и кровоснабжения икроножной мышцы является важным фактором ускорения заживления язвы.

Риск инфекций. Большинство язв подвергаются колонизации бактериями и дрожжевыми грибами,сапрофитами или патогенами. Только 15% язв являются стерильными. Однако бактериальная колонизация хорошо переносится и не мешает заживлению. Системные или местные антибиотики нужны лишь в исключительных случаях. Местные дезинфицирующие средства,так же как и местные антибиотики,являются цитотоксическими,обладают раздражающим и потенциально сенсибилизирующим действием.Поскольку язва может осложниться столбняком,нужно контролировать вакцинацию и повторять ее по мере необходимости.

Контроль после заживления. Необходимость такого контроля часто упускают из виду. Хирургическая коррекция (при возможности) или длительная компрессионная терапия являются существенными для предотвращения рецидивов.

Крепкого здоровья!

Оставить комментарий

Популярные посты:

• Ранее
• Архив