Про девочку

sovenok101 — 03.12.2018 Теперь о хорошем. Или об ужасном, как посмотреть.

Этой истории уже сто дней, началась она на третий день работы нашего отделения.
Из инфекционной больницы перевели девочку, почти 30 лет с диагнозом: Декомпенсация сахарного диабета.
Девочка с трех лет болеет диабетом, на помпе, но на удивление компенсирована: последняя госпитализация 10 лет назад, до последнего эпизода гликемия в норме, гликированный гемоглобин тоже.
За три дня до госпитализации к нам девочка съела суши, на следующий день появились тошнота, рвота, понос, лихорадка. Лечилась регидроном. На следующий день рвота и понос прошли, появилась одышка и ощущение, что "цвета слишком яркие". Вызвала скорую, скорая привезла ее в инфекцонку. Там ее перевели в реанимацию с кетоацидозом, а, более-менее компенсировав, отправили к нам.
У нас по диабету проблем не было, смущала небольшая загруженность, небольшая регидность затылочных мышц и одышка, на которую пациентка жаловалась в приемнике. А в анализах, нескольких подряд, гипокоагуляция и тромбоцитопения, исключающая люмбальную пункцию. Выполнили КТ головного мозга и грудной клетки, все в норме. На следующий день девочка пришла в ясное сознание, коагуляция нормализовалась, выполнили люмбальную пункцию, в ликворе белок почти 2 грамма на литр, больше ничего. Выполнили МРТ головы -норма. По диабету все ОК. Перевели в отделение эндокринологии.
А из отделения меньше чем через сутки ее вернули к нам с тяжелейшей декомпенсацией диабета, в отеке легких и психомоторном возбуждении. Начата ИВЛ и посиндромное лечение. Следующая неделя прошла под знаком борьбы с кетоацидозом -с тяжелой полиурией, водно-электролитными нарушениями и всем прочим. Наконец все вроде пришло в норму. Пациентку разбудили, начали готовить к экстубации. И тут произошло несколько событий сразу: судороги, на фоне которых произошел двусторонний пневматоракс (дренировали сразу, гипоксии не было), появление неврологической симптоматики -глаза уехали вправо- и инвагинация тонкой кишки, которую обнаружили на пан-КТ. В голове -Появление небольшого геморрагического очага в левой гемисфере мозжечка. Участки пониженной плотности в лобных долях, а также теменно-затылочной области справа не позволяют исключить проявления менингоэнцефалита.
Взяли на операционный стол, но к тому моменту у пациентки был частый стул и инвагинация расправилась самостоятельно.

Дальше присоединилась лихорадка, нарастал отек мозга. Неоднократно проводилось исследование ликвора -белок 2 г/л и все. В анализах ничего особенного, ни лейкоцитоза, ничего такого. СРБ 40, прокальцитонин больше 2.
Следующая КТ, на 3-и сутки: При динамическом сравнении – выраженная отрицательная динамика – признаки отека, мультифокального поражения головного мозга, КТ картина не позволяет исключить проявления менингоэнцефалита. Кровоизлияние в левом полушарии мозжечка без динамики.

Были консилиумы, с инфекционистами, именитыми неврологами и эндокринологами, заключение: сепсис вследствие транслокации из кишечника и энцефалопатия смешанного генеза на фоне диабета. По поводу менингоэнцефалита инфекционисты стояли насмерть: нет и все.
Диагноз всех устраивал, пока мы не умудрились сделать МРТ -у нас на ИВЛ это сложно, потому что отсутствует специальный аппарат. Нам провели мастер-класс коллеги из НИИ Неврологии: как удлинить шланги (чтобы можно было дышать амбушкой, когда пациент уедет в трубу), как удлинить магистрали кислородного баллона и инфузоматов, чтобы вынести их за пределы помещения. Час работы амбушкой в томографе и вуаля!, картинки готовы. А на картинках -п...ц:
Интра- (преимущественно) и субкортикально в веществе теменных (наиболее выраженно), лобных, затылочных и базальных отделов височных долей визуализируются зоны интра и субкортикального отека (гиперинтенсивные на Flair T2 и гипоинтенсивные на Т1) с четкими неровными контурами (участки патологического сигнала соответствуют рисунку извилин). На фоне отека при выполнении FSBB в кортикальных отделах визуализируются множественные петехиальные кровоизлияния.
В левой лобной доле внутримозговое подострое кровоизлияние 16х12мм, в левом полушарии мозжечка аналогичное кровоизлияние 6.5х7мм.
Также отмечается гиперинтенсивность сигнала от хвостатых ядер и правого талямуса на flair, определяются гиперинтенсивные на Т1(кровоизлияния?) очаги в мозжечке.
При DWI участков ограничения диффузии не получено.
В патологических участках зоны дифференцировка серого и белого вещества снижена, борозды незначительно сужены.
Срединные структуры не смещены.
Боковые желудочки мозга обычно расположены, не деформированы, несколько несимметричны (D>S), ширина тел желудочков не увеличена. III-й желудочек обычно расположен, не расширен. IV желудочек не деформирован. Базальные цистерны не изменены.
Хиазмальная зона не изменена. Гипофиз расположен интраселлярно, имеет обычный МР-сигнал, не увеличен.
Субарахноидальные конвекситальные пространства не изменены. Твердая мозговая оболочка в лобных отделах толщиной до 4мм.
Зоны орбит симметричны. МР-сигнал от структур зрительных нервов без особенностей.
Внутренние слуховые проходы симметричны, не расширены. Вестибулокохлеарные нервы не изменены.
Миндалины мозжечка расположены на уровне большого затылочного отверстия.
При введении гадолиний-содержащего препарата отмечается гиральное контрастирование преимущественно в теменно-лобно-затылочных отделах полушарий.
Заключение: МРТ-картину в первую очередь следует дифференцировать между: энцефалитом с поражением вещества мозга обоих полушарий, тромботической микроангиопатией (по типу диссеменнированой внутрисосудистой коагуляции) на фоне сепсиса, васкулитом, менее вероятно поражение головного мозга при малярии.

Сразу скажу, что эти МРТ смотрели все имеющие к такому безобразию специалисты, включая главного специалиста, НИИ Неврологии и каких-то нью-йоркских светил, завернувших на московскую конференцию, и никто ничего внятного сказать не смог. Пробы на системные заболевания брались все и в разные лаборатории. Посевы всех возможных сред -много раз и тоже во все возможные лаборатории, плюс все варианты ИФА и ПЦР. Была даже версия о внутриклеточном йерсиниозе -не подтвердили, увы.
На всякий случай выполнили ЧПЭХО и дуплекс сосудов шеи -вдруг откуда-нибудь тромбы летают -нет, все чисто.
Консультанты ходили как на работу и делились ровно на две группы: одни рекомендовали пульс-терапию, другие -запрещали любые гормоны, считая, что как ни крути, лечим инфекцию.
Да, с самого начала пошли антибиотики на менингит, потом только накручивали, увидев безобразие на МРТ шарахнули максимальную дозу иммуноглобулина плюс полимиксин интратекально.

На третьей неделе ИВЛ полыхнула нозокромиальная пневмония. Поздняя, естественно. Сначала тон задавала клебсиелла, потом -ацинетка. Отбились, слава Будде, хотя в ход пошли завицефта и тигацил. Последовательно и в компании с меронемом. Примечательно, что уж на пневмонии разгулялись и лейкоциты, и СРБ, и прокальцитонин. И лихорадка перестала возникать в виде 1-2 свечек в сутки, а держалась постоянно, слабо реагируя на все методы охлаждения. Разрешилась пневмония -все пришло в норму.

МРТ через 2 недели не продемонстрировало ничего утешительного:
Заключение: МРТ-картину в первую очередь следует дифференцировать между: энцефалитом с поражением вещества мозга обоих полушарий, тромботической микроангиопатией (по типу диссеменнированой внутрисосудистой коагуляции) на фоне сепсиса, васкулитом, отмечается разнонаправленная динамика:
-уменьшение объема внутримозговых гематом;
-петехиальные кровоизлияния без существенной динамики;
-появление неоклюззионной гидроцефалии (вероятнее викарной).

За прошедшее время (уже больше месяца) пациентка оставалась на ИВЛ, примерно после 2ой МРТ была отключена медседация. Продуктивного контакта нет, тетрапарез с активными движениями рук, напоминающими движения новорожденного. Выраженная реакция на боль, на трубку и все такое. Хороший кашлевой рефлекс. Глаза периодически уплывают вправо. Стопы "повисли", пришлось срочно надевать ортезы, но, как потом выяснилось, все равно упустили.
Наши неврологи сказали жестко: декортикация, ловить нечего. Пришлые консультанты были менее категоричны, настаивали, что процесс еще не завершен, а как завершится -посмотрим. Что за процесс, так никто и не понял. Из крови и мокроты постоянно высевалась внутрибольничная флора, мы ее шарахали соответствующими антибиотиками. Ни на лихорадке -1-2 свечки в день, купируется самостоятельно -, ни на показателях воспаления все это никак не отражалось.
Уровень сознания и неврологический статус постоянно менялся: движения рук стали целенаправленными -оттолкнуть, вытащить трубку, почесать и все такое. Глаза уплывали все меньше, создавалось впечатление, что она с большим усилием, но пытается сфокусироваться. Мама притаскивал плейер и включала музыку в наушниках, разную еду на попробовать -вообще-то кормилась пациентка в зонд, но глотание потихоньку появлялось и я велела маме приносить еду с разными вкусам, чтобы раздразнить. Девочка периодически гримасничала, я было решила, что это судороги, но мама сказала, что это девочкина привычка, с которой она, мама, всю жизнь боролась. В этот же момент мама по моему совету наняла массажистку, раньше работавшую с инсультными больными, ибо от нашего реабилитолога толку не было. Да, ИВЛ прекратили, но трахеостому оставили -откашливание было еще не очень эффективным, требовались регулярные санации.
Выполнили ЭЭГ-мониторирование, там хаотичный альфа-ритм и высокая судорожная готовность.

Так все потихоньку двигалось. Возникало ощущение, что девочка смотрит на говорящего, мне казалось, что больше всего ей нравятся мужчины с усами. Вроде появились "да" и "нет" в виде жестов.
Потом опять бабах! шарахнула аспергиллезная пневмония. Настоящая, с острыми бронхоэктазами и всеми другими признаками. Вот тут я почти смирилась с тем, что девочку мы потеряем. Она сразу стала ну совсем никакая. И по уровню сознания и по интоксикации, даже глюкоза начала падать без инсулина. Снова начали ИВЛ. Исчезло глотание, появились подозрения, что по зонду идет регургитация, так что пришлось наложить гастростому. Присоединилась полиурия до 7 литров в сутки -раньше она тоже бывала эпизодами, но сейчас хлестало постоянно, еле успевали догоняться. Упал белок. Девочка уходила. Мы начали вводить консидас, не дожидаясь посевов, ориентируясь только на КТ-картину. Вориконазола не было ни в каких вариантах. Да, антибиотики мы практически накануне отменили, так как из всех сред высевались абсолютно резистентные ацинетка, клебсиелла и синегнойка. Правда, в не очень больших титрах.
Но ничего. Потихоньку, на второй неделе девочка начала выбираться. Все вернулось как было, даже с положительными изменениями: контакт стал более четкий, да-нет, улыбка, радость при виде мамы с подскоками давления и тахикардией, быстрое успокоение и засыпание, когда мама уходит. Прибавила в весе, поднялся белок, опять начала самостоятельно глотать.

А потом произошло чудо: девочка самостоятельно выдрала у себя трахеостому (армированную, с мягким баллоном) и практически сразу заговорила. Отверстие, кстати, закрылось уже на следующие сутки.
Словарный запас за пару суток вырос от пресловутых "да"-"нет" до вполне распространенных фраз. Оказывается, девочка очень много помнит из происходившего с ней во время болезни и большую часть своей предыдущей жизни. И считала, что находится в психиатрической больнице. Терапевтический обход дружно рыдал у меня в кабинете, когда девочка на просьбу что-нибудь сказать произнесла: "Спасибо вам!" Было видно, что говорит она с усилием, тембр голоса стал ниже, но все это постепенно менялось в лучшую сторону. Мама, прошедшая через весь этот ад вместе с дочкой и с нами, пожимала плечами, мол, она точно знала, что девочка обязательно придет в себя.

По состоянию на сейчас. Девочка разговаривает все лучше. С ней занимаются логопед и массажист. По интеллекту снижения не видно, хотя судить еще рано. Помнит, что бухгалтер, хорошо считает в уме. Большие проблемы с кратковременной памятью, совсем как у рыбки Дорис. Наш психиатр говорит, что так пока и должно быть. Эмоционально, на мой взгляд -года 3-4. Очень зависит от мамы, плачет, когда та уходит, когда рядом нет хоть кого-нибудь. Плачет, когда не может вспомнить что-то из прошлого. Например, как выглядит ее квартира, помнит, а адрес -не помнит. Такие провалы ее очень пугают.
Тетрапарез есть, но появились движения в пальцах ног, затем в стопах. По суставам все не безнадежно. Руки двигаются в плечах, хуже в локтях, совсем беда с движениями пальцев: сжимает предмет хорошо, а вот целенаправленно взять -никак. Выпало одно поле зрения. Сложно двигать глазодвигательными мышцами -поворачивает не глаза, а голову. Немного уже может сидеть без опоры. Все чаще жалуется на боль в мышцах, особенно после массажа.
Убрали гастростому, ест через рот без проблем, аппетит хороший. Инсулиновую помпу установить не удалось -не хватает жировой прослойки. Но с такими темпами она быстро все наест. Непонятно было, что делать с полиурией, минирин особо не помогал, но я втихаря, то есть вопреки мнению консилиумов, дала на три дня гормоны и все тут же прекратилось, а бонусом ушла лихорадка.
Есть атония мочевого пузыря, пробовали убрать катетер и начать дробную катетеризацию -не вышло, слишком много остаточной мочи. Это уже потом.

Готовим к переводу в неврологическое отделение, а оттуда, после получения 1й группы инвалидности -в реабилитационный центр. Мама в панике, от нас забирать девочку не хочет, к неврологам не хочет: она слышала, как они рассуждали, что кора погибла и ловить нечего.

Вообще, с этой историей я осознала массу ранее неведомых мне вещей:
1. Реабилитации мы не знаем, нас ей не учат, а в таких случаях без реабилитации упускается очень много. Например, мы почти упустили стопы, а мочевым пузырем следовало заняться раньше. Да и массажем, что уж там, следовало озадачиться раньше.
2. Инвалид для многих изгой даже на уровне больницы. В смысле, "что тут возиться, все равно здоровой она не станет". Это мнение, неофициальное, естественно, всех неврологов, логопеда, психолога, ЛОРа (все это наши специалисты). Что мы бегаем, ловим каждое улучшение и пытаемся заниматься реабилитацией -выше их понимания. Для них ее выход на ясное сознание -не чудо, а усложнение ситуации.
3. Мама еще лишь осознает, что ей предстоит, и поддержку видит фактически только среди нас, персонала реанимации. У нас даже санитарки находят время посидеть-поболтать с девочкой, все радуются любому ее успеху. Мир во вне намного более суров. Да и масса бытовых вопросов вроде мытья, кормления и смены памперсов у нас решается автоматически. А как будет в отделении -неизвестно. По крайней мере, по первому зову точно никто не побежит. Мама это видит и жалуется, что мы пытаемся от них избавиться. Я ее понимаю, как понимаю и вечно хнычущую девочку, на которую обрушилось осознание произошедшего. Обеим страшно, обе не знают, что их ждет в будущем. Ни о какой психологической поддержке в стенах нашего заведения речи не идет, хотя штатный психолог есть, девочку осмотрел, написал что-то вроде "выраженное снижение интеллекта" и все. Эмоциональное состояние пациентки его не заинтересовало. С мамой периодически разговаривает психиатр, но только как волонтер: ему этот случай очень интересен и он один из немногих, кто искренне рад за девочку.

В общем, завтра отправляем пациентку в неврологию. Туда будут постоянно бегать эндокринологи, корректировать дозу инсулина. Документы на инвалидность уже готовы, осталось только их отвезти. Больница готова перевести девочку в реабилитационный центр на Лодочной. Лыткино отказал, так как диагноз инфекционный.

Девочка у нас уже ровно 100 дней. Поступила полностью сохранной, выйдет глубоким инвалидом, пусть и с высоким реабилитационным потенциалом. Что с ней было, могли ли мы остановить этот процесс пульс-терапией гормонами, ответов на эти вопросы я не знаю. Но я рада, что она выжила.

Оставить комментарий

Популярные посты:

• Ранее
• Архив