Врач-пациент - взаимодействие и чем это грозит.

Anna-bastet пишет о роли, которую может играть врач, общаясь с пациентом.

http://anna-bastet.livejournal.com/59766.html
http://anna-bastet.livejournal.com/59989.html
В паре врач - больной одновременно могут присутствовать арехтипы:
Целитель (герой, спаситель, маг, волшебник, шаман, вселяющий веру в исцеление, посредник между богом (исцеления) или демоном болезни и пациентом, механик) — больной (спасаемый, одаряемый чудом, взывающий к богу или одержимый демоном болезни, поломавшийся механизм)
Отец или Сенекс (Мудрый Старец) (наставляющий, объясняющий, указывающий, что делать) — сын (Пуэр) (ученик, подчиняющийся, получающий покровительство)
Мать (теплая, принимающая, оберегающая) — сын (Пуэр) (утешаемый, питаемый, поддерживаемый, одобряемый).
Не знаю, можно ли назвать пару Продавец (Эксперт) - Покупатель архетипической (бо образование моё в области психоанализа серьезно хромает), но она, конечно, присутствует в условиях рыночной экономики.

Все участники этих пар имеют свои светлые и темные стороны. Про «темную сторону Целителя» я уже писала. Роли эти в одном взаимодействии могут перемешиваться, слипаться, переходить из одной в другую незаметно для обоих участников взаимодействия.

Откуда тут взялись архетипы Родителей? Когда человек болеет, он обычно, что называется, регрессирует— чувствует себя ребенком, нуждающимся в заботе. Это процесс нормальный и естественный — у организма мало сил, и он стремится их беречь, если есть такая возможность. Нежелание считаться со своим болезненным состоянием обычно не признак зрелости, а тревожный знак, свидетельствующий о диссоциации человека с собственным телом, о невосприимчивости к собственным нуждам, которая будет затруднять выздоровление. Я говорю тут не о матери-одиночке, которой болезнь не позволяет взять больничный — иначе они с ребенком будут голодать, а о таких людях, которые с переломом ноги, в гипсе, поедут покататься с друзьями на мотоцикле.

Чем тяжелее ситуация, тем, как правило, сильнее регресс. Иногда человек может временно впасть в психотическое состояние. Например, услышав свой онкологический диагноз, человек отрицает серьезность ситуации, сбегает в развлечения, отказывается от лечения. Или бегает по шарлатанам, гадалкам. Родственники и близкие пациента также не застрахованы от нелогичных действий в поисках чуда — они утаскивают онкологического больного, которому срочно нужна операция, лечиться «на деревню бабушке» заговорами и отварами, потчуют его Луизой Хей с призывами «срочно всех простить» и т. п. Но родственники — тема отдельная. А уж родственники-врачи! А уж врачи, которые лечат родственников! Ух.

Есть и люди с незрелой психикой, вечные дети, те, про кого говорят — «они считают, что им все должны». Именно этот типаж жалуется, что доктор был неулыбчив или неприветлив, отчитал пациента за его пренебрежение режимом и лечением, не пожелал слушать про кошку и племянницу. Этих людей любой пустяк выводит из себя - насморк, ожидание больше 10 минут в очереди, опоздание троллейбуса. Их реакция не направлена персонально на врача, они неистово требуют от мира, чтобы всё складывалось наилучшим для них образом.
Опытные врачи хорошо знают об этом «впадении в детство» пациента в тяжелой ситуации, и часто в этот момент частично входят в роль отца-наставника или заботливой матери, чтобы успокоить и «собрать» его. Такие доктора переходят из одной роли в другую, подстраиваясь под больного, и сохраняя своей основной целью его излечение и благо, даже не задумываясь, интуитивно. Это в идеале. В реальности же никто не застрахован от ошибок и непонимания во взаимодействии, и возможность «отмотать назад» и сделать выводы гораздо полезнее, чем посещать курсы по конфликтологии (хотя они и бывают весьма полезны продавцам медицинских услуг, но обычно весьма мало помогают врачам).

Какие варианты конфликтов можно описать в этих парах?

Пара первая — Целитель — больной. Про опасность сведения восприятия пациента к поломавшемуся механизму для врача я уже писала в предыдущем посте - прежде всего, это "омертвление", потеря чувств и смысла, выгорание. Мы не можем "выключить" эмоции в одном месте, оставив их в другом. Пациент же - обижается, что его таким образом «расчленяют», не считаясь с его чувствами, он лишен возможности получить поддержку от родительских архетипов (поскольку модель Механик — Механизм переключается только на Покупатель-Продавец). Либо сам относится к своему телу механистично (ситуация, нередко встречающаяся). Такой человек полностью переносит ответственность за свое состояние на врача, не считая нужным следовать его рекомендациям, и ждет, что врач, как механик в автосервисе, вернет ему «годное» тело, не требующее ни ограничений, ни дальнейшего лечения. В случае «окончательной поломки» - например, заболевания гипертонией, требующее постоянного приема препаратов, он часто впадает в отчаяние, поскольку его картина мира не предусматривает «пожизненной езды на сломанной машине».

Если врач заигрывается в «Героя», то он каждое поражение — смерть пациента или невозможность его вылечить воспринимает как тяжелый удар (ведь Герой - тот, кто всегда, или почти всегда побеждает), и со временем это может лишить его возможности работать, поскольку теряется вера в себя. Пациент же, ожидающий «чудесного спасения» находится под угрозой потерять связь с реальностью. В случае успеха он превозносит доктора до небес, а в случае неудачи частенько обвиняет врача в том, что тот «не вылечил его, потому что не хотел, отнесся халатно, хотел денег», даже если выздоровлению препятствовали вполне объективные причины.

От роли Мага, Волшебника и Шамана большинство врачей на сознательном уровне бегут, как только могут, но эту роль охотно берут на себя всякие «народные целители» и шарлатаны — это очень мощная роль, делающая человека внушаемым и уязвимым перед «целителем». Нормальный доктор заинтересован в пациенте, мыслящем здраво и реалистично, готовый активно участвовать в собственном лечении - ему не нужен обезумевший от страха ребенок, ждущий чуда или спасения, и уж всяко - он не станет доводить больного до такого состояния. Но потребность больного в добром волшебнике в тяжелой ситуации очень велика, и он всё равно будет проецировать его на врача, как бы тот ни сопротивлялся. Иногда врач использует это, чтобы усилить волю больного к выздоровлению, но это опасный инструмент. Что может произойти в случае разочарования — превосходно описано Цвейгом в «Нетерпении сердца».

Пара Родитель-Ребенок. Помимо склонности пациента к регрессии, бывает, и у врача имеется склонность занимать Родительскую позицию. Иногда это необходимо. Так в чем опасность? Для пациента — опять в передаче ответственности врачу и «выбывании» из процесса излечения, требованиях контроля на каждом этапе лечения, тревоге без бесконечных заверений в духе «всё будет хорошо», задержке на этапе регрессии, возможностях злоупотребления (и совсем не обязательно это злоупотребления со стороны врача — когда человек в «детском» состоянии, он в целом более уязвим для любых манипуляций). Для врача — он может незаметно «перейти границы» с пациентом, который вполне себе «взрослый» и «отцовские» дерективы врача или его «материнскую» опеку принимает с недоумением, иногда переходящим в оборону. Или же врач, поощряя бессознательно задержку пациента в состоянии ребенка, загружает себя лишней работой в виде проверок, выполняет ли пациент назначения. Он вынужден контролировать состояние пациента (поскольку об ухудшении тот сам не информирует), утешать, распекать, и ожидать звонков на мобильный в любое время дня и ночи. Тему «выгоды от болезни» я в данном случае не затрагиваю, она слишком обширна.

Если врач грешит впадением в роль Мудрого Сенекса (каюсь, за мной водится, да и за другими врачами-преподавателями замечала), он может, увлекаясь, долго объяснять патогенез болезни, когда больной, сжавшись от ужаса, ждёт утешений, и совершенно не в состоянии воспринимать его слова адекватно. Ипохондрики часто, чем больше объяснений слышат, тем считают свою болезнь ужасней и опаснее, даже если это крапивница. "Мудрый Старец" иногда выручает с пациентами логического, рассудочного типа, которым спокойнее, когда все механизмы разъяснены, и всё разложено по полочкам. Если такой пациент чётко понимает, что он в лечебном процессе делает, и зачем — он охотно и педантично будет выполнять все назначения врача. Если же ему покажется, что доктор слишком легкомыслен и некомпетентен — полезет в интернет или поищет другого. Иногда человек настолько увлекается процессом, что заявляет врачу: "я знаю всё о своей болезни лучше вас (правда-правда)".

Ну, с Продавцом-Покупателем — понятно. Эта пара намертво блокирует возможности проигрывания всех остальных ролей, и преследует не столько пользу больного, сколько выгоду — причем чаще страховых компаний, чем врача. Даже пару «Механик — Поломка машины» в таких условиях трудно осуществить, если «починка больного» или его «диагностика» требуют отступления от прописанных стандартов, или просто негласно принятых в данной клинике правил (например — 4 направления на МРТ в месяц — допустимо, а 5 — придет проверка из страховой).

sovenok101
Мне кажется, не стоит смешивать врача-целителя и врача-механика. Врач-целитель всемогущ, а возможности механика, по определению, имеют предел. Собственно, его нормальная фраза: "Я не всесилен". А целителю такая фраза не положена по роли.


anna_bastet
Не, целитель не обязательно всемогущ. Шаман вполне может развести руками, и сказать - не буду лечить, очень сильные злые духи. Если почитать Гиппократа (что осталось) и ибн Сину - они много о неизлечимых пишут. Гиппократ даже не рекомендует их лечить, дабы не подрывать веру во врачебное искусство. Насчет Авициенны не помню - рекомендует или нет.

sovenok101
Тем не менее, если для пациента врач -целитель, то, в случае неудачи, он почувствует себя преданным и, прихватив ружье...ну сами знаете. А если механик -без обид. Не сумел, так не сумел.

anna_bastet
У человека, когда он болен, есть потребность в чуде - и в том, кто его может сотворить. На наших просторах (да и на любых) пациенты не перестают проецировать на врача Мага и Волшебника - как Вы справедливо заметили. Роль Механика кажется более безопасной и соблазнительной - Штаты пошли по этому пути. Результат - огромное количество исков к врачам каждый год - проекция теневой части Целителя на врача, и тоска по "настоящему доктору, который спасает". Если нельзя проецировать светлую сторону - проецируется темная. Заметьте, при "совке", за исключением краткой паранойи по "делу врачей, загубивших вождя", образ оставался светлым - сохранялась положительная проекция

sovenok101
И тем не менее, что бы не было в голове пациента, врачу брать на себя роль целителя очень опасно. Стоит все-таки настаивать на роли механика, иначе катастрофы не избежать.
При "совке" на имидж врачей работала вся мощь сми. В Штатах этим никто не занимался.

anna_bastet
Настаивать-то можно )))

sovenok101
Так хоть у самого врача крыша не отъедет от несоответствия ожиданий и возможностей))

anna_bastet
Это да. Боги нас покинули, врач перестал быть жрецом. Раньше он изрекал волю богов, мог спокойно изречь что-то типа - "бог дал -бог взял", и никто б его не побил. Монголы, правда, убивали своего целителя, как только тот заболевал. Кстати, как Вы полагаете, а почему в СССР поддерживался позитивный образ врача?

sovenok101
Опасная у нас профессия!)) Вокруг не просвещенный народ из 21 века, а сплошные древние монголы)))

anna_bastet
То-то и оно ))

В общем, господа врачи-пациенты! Какие архетипы сидят в глубине ваших многомудрых мозгов? Кем вы хотели бы быть для пациента/врача? А кем быть получается в реальности?