Тяжелый кетоацидоз

sovenok101 — 30.03.2019 Девочка, 20 лет, с 14-ти болеет сахарным диабетом. Чувствует себя плохо 3 дня: тошнота, рвота пищей, жажда, резкая слабость, нарастающая одышка. Отмечала повышение глюкозы, увеличила дозу инсулина, без эффекта.Сама вызвала скорую, приехала без сопровождения.
При поступлении в оглушении, толком собрать анамнез невозможно. Одышка до 28-30 в мин. Сухая как лист. Первая КЩС:

Обратите внимание на рСО2 и бикарбонат! Пациентка одышкой, читай, дыхательным алкалозом, пытается компенсировать метаболический ацидоз. То есть, не дыши она так часто, рН был бы еще ниже.

Начали лечение. Инсулин (10 ед болюс, далее инфузомат -8 единиц в час). Расчетный дефицит жидкости по массе тела -7 литров, его надо восполнить за 48 часов. В первый час 1000 мл физики, 400 мл соды. Инузия калия (он пока в норме, но потом обязательно рухнет. КЩС через час:

Динамика отрицательная, одышка сохраняется, ацидоз нарастает, инсулин не работает. Обратите внимание на кислород (здесь центральная вена). Такие высокие цифры говорят о том, что происходит централизация кровообращения, капилляры закрываются, кровь вместе с кислородом проскакивает мимо тканей по шунтам.

Еще час лечения в том же режиме:

Нарастание натрия -много соды и физраствора, одышка не уменьшается и нарастает лактат -грозный маркер тканевой гипоксии. Принимаем решение о переводе на ИВЛ. Таким образом мы с одной стороны остановим работу дыхательных мышц, потребляющих последнюю энергию и тем самым поддерживающих порочный круг: дефицит глюкозы в клетке -активация липолиза -кетогенез -кетоацидоз. С другой -с помощью управляемой вентиляции повысим рСО2, дефицит которого опасен прежде всего спазмом сосудов головного мозга. Естественно, при прекращении дыхательной компенсации мы получим нарастание ацидоза.
Интубируем, заводим зонд, начинаем капать в желудок дистиллированную воду.
После интубации:

Как и ожидалось, проявился истинный масштаб бедствия. Но наконец-то заработал инсулин. рСО2 естественно, вернулся к норме, но взгляните на бикарбонаты! Калий просел, увеличиваем его введение. Начинаем думать о гемодиализе.

Через 2 часа:

Продолжается "все плохо", но гликемия уже позволяет начать инфузию глюкозы. Еще 200 мл соды.

Еще через час:

Наконец-то заработала сода. Все лучше, лактат снижается, бикарбонаты растут, натрий возвращается к норме. Гемодиализ с повестки дня уходит.

Через 7 часов:

Достигнута полная компенсация. Глюкоза колеблется в районе 10-12, постоянная инфузия глюкозы же с инсулином и калием. За 17 часов было введено 13,5 литров растворов, из них 2 - соды, потери жидкости составили 9 литров (8л моча плюс литр перспирация). Целевые +3,5 литра за сутки достигнуты, цвд от отрицательного в начале поднялось до +8.

Пациентке выполнена пан-КТ с целью поиска воспалительного очага. Нашли небольшую пневмонию, не видную на обычном рентгене. Что подтвердило уже имеющиеся подозрения: как только ушли водно-электролитные нарушения, тут же появилась аускультативная картина пневмонии, гнойная мокрота, подьем температуры. Скорее всего, такая декомпенсация диабета произошла именно на начале воспаления.
После исследования девочку разбудили и перевели на самостоятельное дыхание. Сейчас она ещё у нас, стабильна, получает антибиотики от пневмонии. Сознание ясное, но признаки энцефалопатии есть: на вопросы, как заболела и что делала перед вызовом скорой отвечает с трудом, много путается, дает противоречивые ответы. После произошедшего имеет право, хотя неврологи бдят.

Приходила мама, рассказывала то, что обычно рассказывают мамы подросших детей-диабетиков. Что дочка, начав жить самостоятельно, не контролирует диабет так хорошо, уак это делала мама. Бунт и всё такое. Может мама и права, ей виднее, но девочка в принципе, без признаков осложнений диабета. Плюс, судя по выпискам, недавно обследовалась, все очень прилично. Что же касается этой декомпенсации, ну так бывает. Девочка сориентировалась не так быстро, как мог бы более опытный человек, но сориентировалась.

Кстати, коллеги с опытом 20-30 лет рассказывают, что раньше вот именно такие молодые кетоацидозы довольно часто умирали. И чем моложе, тем более катастрофически всё это протекало. Я такой кошмар за те 2 года, что работаю в больнице с эндокринологией, видела 4 раза. 3 из них прошли через ИВЛ, одной потребовался гемодиализ. Раньше я с таким не сталкивалась и искренне считала, что лечить кетоацидоз очень легко: инфузия, инсулин, калий и вовремя присоединить глюкозу. Сейчас же я считаю, что молодежь с кетоацидозом - одна из самых опасных и непредсказуемых групп больных. Хлеще только гриппознын пневмонии и анаэробки. Но это уже из другой области.

Оставить комментарий

Популярные посты:

• Ранее
• Архив