Про вены пищевода

sovenok101 — 15.01.2023

Мужчина, 60+, поступил с жалобами на рвоту кровью, эпизод потери сознания. Ранее наблюдался у кардиолога с артериальной гипертензией. По ЭГДС- расширенные вены пищевода третьей степени, состоявшееся кровотечение. По УЗИ — бугристый край печени, расширенные воротная и селезеночная вена. Цирроз печени. При пристальном расспросе оказалось, что алкоголь в жизни пациента присутствует, «как у всех». Но в конкретных цифрах, оказалось довольно много, хотя и без запоев.

Как представляет себе цирроз печени немедик? Если вообще, конечно, об этом задумывается? Желтуха, большой живот (асцит, то есть жидкость в брюшной полости), синяки на пустом месте.

Да это бывает, когда теряется критическая масса клеток печени. Но цирроз — не одномоментный процесс. Суть его, если сильно упростить, в том, что в ткани печени разрастается фиброзная (соединительная) ткань, которая сначала просто мешает работе гепатоцитов, а потом замещает их. Так что картина складывается из нескольких процессов и самый неочевидный из них  — это затруднение кровотока через печень. 

Напоминаю, что печень как фильтр и одновременно универсальная лаборатория пропускает через себя кровь, оттекающую от желудка, кишечника, селезенки и поджелудочной железы. Таким образом, всё, что всасывается в кишечнике, прежде чем отправится к остальным органам, проходит строгий контроль. Многие потенциально токсичные вещества удаляются практически сразу. Например, аммиак превращается в мочевину, которая затем спокойно выводится почками. Так вот, когда благодаря разрастанию фиброзной ткани кровоток в печени замедляется, то, естественно, давление в во всех венах, которые несут в печень кровь, повышается. Одно из следствий такого повышения — сброс крови в вены, не проходящие через печень. Такие есть. Это вены пищевода, верхней части желудка и нижней части прямой кишки (геморроидальные). Туда начинает сбрасываться кровь, которая должна была попасть через воротную вену в печень. Проблема в том, что эти вены довольно тонкие и при возрастании давления их стенки довольно быстро расширяются (варикоз) и лопаются. Масштаб проблемы бывает просто огромным: у одного из последних пациентов с повторяющимися кровотечениями «гроздья» таких вен перекрывали просвет на две трети длины пищевода и начало желудка. 

Этот процесс — затруднение кровотока в воротной вене и сброс крови по альтернативным путям — довольно часто развивается до того как клетки печени перестанут выполнять свои основные функции. Конечно, то, что часть крови не проходит через фильтр, сказывается, в первую очередь на головном мозге (он тут самая страдающая сторона), но в целом это не такая уж большая часть. 

Итак, с точки зрения пациента всё выглядит следующим образом. Посреди ничего вдруг появляются кровотечения — из прямой кишки, желудочно-кишечные, иногда что-то одно, а иногда всё вместе, зависит от анатомических особенностей. Врач, в чьи руки попадает бедолага, говорит, что поражена печень и назад уже ничего не отмотаешь, если процесс цирроза начался, его нельзя отменить, можно только замедлить. Что налагает массу ограничений на дальнейшую жизнь.

Лечится собственно расширение варикозно-расширенных вен пищевода разными методами. Но нужно понимать, что все они — не реальное излечение, а сдерживание и оттягивание, по сути — паллиатив. Но довольно эффективный.

Итак, в момент, когда кровотечение что называется «в ходу», единственный способ его остановить — сжать кровоточащую вену, прекратив по ней кровоток. Для вен пищевода существует так называемый зонд Блэкмора. Это зонд, снабженный двумя баллонами: один круглый, он раздувается в желудке, другой длинный, для пищевода. Зонд заводится через нос, баллоны раздуваются, прижимая вены, а сам зонд натягивается так, чтобы желудочной баллон прижимался к месту перехода пищевода в желудок. Довольно мучительная процедура, пациенты, если их не седатировать, довольно часто вырывают зонд прямо с раздутыми баллонами через нос. Но альтернатива — смерть от кровотечения, так что приходится терпеть.

Когда кровотечение остановлено, есть несколько вариантов профилактики рецидива.   Первое: торчащие узлы можно перевязать (лигирование), второе: в вены можно ввести склерозирующее вещество (склеротерапия), третье — можно создать шунт между воротной и нижней полой веной, чтобы снизить давление в последней. Каждый вариант имеет свои плюсы и минусы. Главное — это не радикальное лечение. Третий вариант — шунт — хорош всем, кроме одного: уже большая порция крови не проходит через печеночный фильтр, соответственно, все проблемы, связанные с печеночной недостаточностью, усиливаются. Грубо: кровотечения прекращаются, но мозг начинает работать хуже. Плюс, поскольку цирроз продолжает развиваться, все эти процедуры приходится повторять.

Что делать? Первое и основное — попытаться остановить развитие цирроза. То, что уже случилась, не исправишь, речь о прогрессировании. Иногда это невозможно. Но очень часто — вполне. Если цирроз алкогольный — полностью исключить из жизни алкоголь. Это хорошо работает, если хватит силы воли. Другие виды цирроза имеют разные причины и разные прогнозы, но если есть возможность убрать повреждающий фактор, то его нужно обязательно убрать.

В остальном нужно соблюдать все рекомендации гастроэнтеролога по поводу диеты и лекарств. Если повезёт, процесс затормозится, а то и совсем остановится.

Я не написала про трансплантацию печени, её делают, хотя надо понимать, что за ней следуют довольно серьёзные проблемы и ограничения. Но вообще это выход, если печень совсем отказывается работать. Если протезировать функцию почек мы умеем (гемодиализ), то печени — увы. Есть, конечно, альбуминовый диализ, но это история не длительная, только дотянуть до восстановления или до трансплантации.

Нашему пациенту выполнили лигирование вен пищевода, шесть лигатур. Какой-то выраженной печеночной недостаточности и него пока нет.  Впереди дообследование, чтобы исключить неалкогольные причины поражения печени. Но если дело именно в алкоголе и если он с ним полностью завяжет, то вполне возможен и оптимистичный прогноз. Если же нет, увы. Кровотечения будут повторяться, присоединятся желтуха, асцит, нарушения свёртывания крови, нарушение работы головного мозга. Цирроз печени в своей развернутой стадии — штука мучительная и для больного, и для его близких.

Оставить комментарий

Популярные посты:

macer

Хозблок на даче: универсальный помощник для организации комфортного быта

norg_norg

Раздельное обучение для русских и таджиков?

mycruises

Усадьба Талашкино

everstti_rymin

Ихние сатира и юмор

jalynski

От Советника

aniskin1968

Под Челябинском открыли новый физкультурно-оздоровительный комплекс

mihailgurevitch

РУКИ ПРОЧЬ ОТ НИКУЛИНА!

uctopuockon_pyc

Иво Андрич "Мост на Дрине"

yurasumy

Война на Украине (13.04.24): Очеретино, Часов Яр — наступление ВС России

• Ранее
• Архив