Колесо T-EBM может быть создано для любого патентованного или непатентованного
budetlyanin108 — 08.03.2024
Построение фигур
Пирамида QoE ( рис. 1a ) и блок-схема ( рис. 2 ) были созданы с использованием Microsoft Office Visio Professional 2003 (Visio). Качественное колесо T-EBM ( рис. 1b ) и колесо IVM T-EBM ( рис. 3 ) были созданы как Visio-модификации Microsoft 365 Excel (Excel) Sunbursts. Приложение с использованием Excel Visual Basic for Applications было разработано для автоматизации создания солнечных лучей и первоначального форматирования T-EBM Wheels.
Рисунок 3
Колесо IVM T-EBM для оценки эффективности лечения COVID-19 на основе IVM. Внутреннее кольцо каталогов колеса представляет отчеты по четырем типам: 1) механизмы действия и 2) клинические исследования, оба из которых являются источниками первичных данных, и 3) структурированный анализ первичных данных и 4) обзоры, оба из которых являются вторичные отчеты, основанные на первичных доказательствах. Каждая секция внутреннего кольца разбита на несколько секций среднего кольца одинаковой окраски. В свою очередь, каждая секция среднего кольца разбивается на три секции внешнего кольца по результатам своих отчетов, а именно: «положительный», «неубедительный», «отрицательный». Легенда в правом нижнем углу рисунка показывает цвет, соответствующий каждому из результатов. Для каждого раздела среднего кольца размер трех разделов результатов во внешнем кольце пропорционален количеству отчетов в литературе, и порядок этих трех разделов результатов определяется по часовой стрелке от большего к меньшему, а не по результату. Данные из рецензируемых опубликованных отчетов, перечисленных в PubMed®, с поиском по словам «ивермектин», а также «covid» или «sars». Число, отображаемое в каждой секции внешнего кольца, является количеством ее отчетов. Числа опускаются, если раздел слишком узок для отображения ( все значения см. в Таблице 3 ).
Полученные результаты
Поиск в базе данных PubMed® дал 377 статей. Из исследования были исключены 19 ретракций, исправлений и протоколов, 17 статей, не связанных с IVM или COVID-19, и 76 статей, не анализирующих эффективность лечения COVID-19 на основе IVM. Таким образом, в исследование попали 265 из 377 найденных статей, т.е. 70%.
Подтверждение концепции колеса T-EBM для эффективности IVM при лечении COVID-19
Колесо T-EBM для оценки эффективности лечения COVID-19 на основе IVM было создано в качестве доказательства концепции. Целью графического изображения является предоставление медицинским преподавателям и лицам, принимающим решения, легко понятного наглядного пособия. На внешнем кольце колеса IVM T-EBM ( рис. 3 ) отображается сводка результатов ( табл. 1 ). Ширина раздела во внешнем кольце также представляет собой визуальное представление относительного количества результатов для отчетов в этом разделе. Цветовое кодирование типов исходов во внешнем кольце облегчает визуализацию показателей областей клинической неопределенности.
Около пятой части исследовательских отчетов имели положительные результаты, а еще одна пятая — отрицательные. В большинстве отчетов результаты были неубедительными, иногда потому, что не наблюдалось серьезных или систематических преимуществ лечения, а иногда потому, что размеры выборки были слишком малы, чтобы обеспечить статистическую значимость, в основном для положительных результатов. Около двух третей отчетов представляют собой обзоры и механизмы действий. Примерно каждая восьмая статья представляет собой структурированный анализ (систематические обзоры, метаанализы и клинические рекомендации). Оставшаяся пятая часть отчетов — это 61 клиническое исследование (РКИ, когортные исследования/исследования «случай-контроль», отчеты о случаях/серии случаев и популяционные исследования). Из 27 отчетов РКИ в протоколах с более успешными результатами использовались более высокие дозировки, более сложные комбинации других препаратов и вспомогательных средств, а также более длительные схемы лечения, чем в протоколах с менее успешными результатами. Кроме того, вышеупомянутые успешные протоколы часто включали прием IVM с жирной пищей. Независимо от результатов, каждый из отчетов подтвердил отсутствие серьезных нежелательных явлений, что соответствовало предыдущим исследованиям с использованием IVM для лечения других заболеваний человека.9,10,11,12,13].
Обсуждение
Мы создали понятную графику, которая визуализирует результаты отчета и соответствует доказательной медицине, включая все типы рецензируемых доказательств, не отдавая предпочтение или не подразумевая качество какого-либо конкретного типа доказательств. Хотя наше колесо IVM T-EBM включает цифры результатов, эти цифры не следует использовать для сравнения. При наиболее благоприятных обстоятельствах их можно использовать только в качестве индикаторов результатов, особенно потому, что качество отдельных отчетов не оценивается, а выводы в некоторых отчетах не подтверждаются их результатами. Кроме того, колесо T-EBM по самой своей природе приведет к тому, что некоторые отчеты будут появляться в нескольких разделах, а именно в первичных и вторичных отчетах, а также в несистематических обзорах. Каждое колесо T-EBM представляет собой совокупность доказательств, способствующих интеграции результатов из нескольких разделов. Например, механистические исследования должны помочь объяснить и предсказать результаты клинических испытаний. Целью T-EBM Wheels является не взвешивание относительных достоинств отдельных разделов или отчетов, а объективное отображение всех разделов. Однако очень важно понимать, что объективность процесса отбора не уменьшает субъективность самих отдельных отчетов.
Как показано на рисунке 1 , каждое колесо T-EBM содержит надлежащий расширенный набор данных и информации, найденных в пирамиде QoE, при этом опуская вводящую в заблуждение иерархию качества. Мышление, основанное на пирамидах, игнорирует доказательства на нижних уровнях пирамиды, а также исследования населения и механизмов действия, найденные в T-EBM Wheels. Чрезмерный акцент на РКИ и их мета-исследованиях при оценке всех терапевтических средств, в том числе перепрофилированных с установленными профилями безопасности, способствовал тому, что лица, принимающие медицинские решения, упускают из виду или игнорируют множество ценных доказательств и важных сигналов о клинической пользе. Полученные ими рекомендации часто задерживали и/или предотвращали эффективное лечение с использованием перепрофилированных лекарств. Таким образом, колесо T-EBM, заменяющее пирамиду QoE в качестве прикладного инструмента для медицинских работников и лиц, принимающих решения, сравнительно увеличит масштабы и уменьшит предвзятость. Во время чрезвычайной ситуации игнорирование RWE может привести к невозможности перепрофилирования известных лекарств. К сожалению, медицинская подготовка и дискурс в средствах массовой информации укоренились как среди медицинских работников, так и среди общественности, что априори RWE имеет низкое качество, а РКИ — высокое. В медицинском учебнике это было воплощено так: «Если бы исследование не было рандомизированным, мы бы предложили вам прекратить его чтение и перейти к следующей статье» [14]. Игнорирование RWE также противоречит Закону о лекарствах 21 века , в котором правительство США заявляет, что для целей Закона RWE «означает данные об использовании или потенциальных преимуществах или рисках препарата, полученного из источников, отличных от рандомизированных клинических исследований». » и предписывал использовать RWE «для поддержки одобрения нового показания к [ранее] одобренному препарату», то есть для перепрофилирования лекарств [15].
В 2021 году Дитон, лауреат Нобелевской премии по экономике 2015 года, и Картрайт проанализировали РКИ [16] и определили, что у них есть серьезные ограничения, включая неспособность сбалансировать искажающие факторы и малое практическое значение беспристрастности по сравнению с точностью. Они подчеркивают свой вывод о том, что «результаты РКИ могут служить науке, но являются слабым основанием для вывода о том, «что работает» [клинически]».
К середине 1990-х годов социальные науки уже пришли к аналогичному выводу о переоценке РКИ. Валах и др. [17]. способствовал использованию
«Множество методов, [с] различными конструкциями, уравновешивающих их индивидуальные сильные и слабые стороны для получения прагматичных, но одинаково строгих доказательств, которые окажут значительную помощь в инновациях в клинической практике и системах здравоохранения. Такие данные будут лучше информировать национальные агентства по оценке технологий здравоохранения и способствовать реформе здравоохранения, основанной на фактических данных». В основной части своей статьи Walach et al. заявляют: «Вместо того, чтобы постулировать один «лучший метод», эта точка зрения признает, что существуют оптимальные методы для ответа на конкретные вопросы и что совокупность всех методов представляет собой лучшее научное доказательство. […] Важным моментом является не то, является ли исследование рандомизированным, а то, используется ли в нем метод, хорошо подходящий для ответа на вопрос, и реализуется ли этот метод с оптимальной научной строгостью. […] Методы с высокой внутренней валидностью, такие как плацебо-контролируемые РКИ […], как правило, имеют более низкую внешнюю валидность. […] Таким образом, их результаты должны быть сбалансированы крупными и долгосрочными обсервационными исследованиями, которые документируют использование, безопасность и эффективность вмешательства в клинической практике» [17].
Валах и др. также разработала циклическую модель для типов исследований, чтобы заменить иерархию доказательств, которая переоценивала рандомизированные контролируемые исследования [17]. По форме и духу оно похоже на наше колесо T-EBM. Наше колесо, однако, отображает дополнительные типы доказательств и добавляет пропорциональное представление результатов этих доказательств. И Валах и др. Круговая модель и наше колесо T-EBM приведут врачей и лиц, принимающих решения, к более широкому объему полезной информации, чем мышление, основанное на пирамиде. Однако только наше колесо включает в себя результаты всей совокупности доказательств, которыми можно руководствоваться передовыми медицинскими работниками, которые принимают решения у постели больного, которые должны интегрировать RWE и РКИ, когда они доступны, с их личными наблюдениями, когда они формулируют индивидуальное лечение и коллективно продвигают «общественные стандарты медицинской помощи». ».
Использование пирамиды QoE также поднимает этический вопрос: справедливо ли по отношению к пациенту рассматривать данные только с помощью ограниченного набора методов? В медицинской этике клиническое равновесие возникает, «если внутри экспертного медицинского сообщества существует реальная неуверенность […] относительно предпочтительного лечения» [18]. Колесо T-EBM может отображать возможное клиническое равновесие; когда это произойдет, в зависимости от типа ответчика должны быть разные ответы. Практикующие врачи должны руководствоваться положительными сигналами о необходимости лечения и отрицательными сигналами о том, чего следует избегать. Клинические исследователи должны провести дальнейшие исследования для повышения эффективности и/или помощи в выборе схемы лечения. Правительственные и медицинские органы должны сначала представить совокупность различных результатов, сохраняя при этом нейтральность в отношении любых заявлений о лечении, а затем соответствующим образом изменить свою нейтральность, поскольку новые отчеты уменьшают степень клинического равновесия. Основанием для таких заявлений должна быть совокупность доказательств — клинические исследования (как обсервационные, так и РКИ), структурированный анализ, механистические исследования и несистематические обзоры.
Коллективные результаты неофициальных данных наряду с другими RWE имеют большое правдоподобие. Их не следует отвергать как не заслуживающие доверия, как это обычно делается сегодня [19]. В случае перепрофилированных лекарств с известными профилями безопасности T-EBM Wheels в режиме реального времени с сильными положительными результатами укажет, какие РКИ необходимы или даже этичны для количественной оценки эффективности. Многие из отчетов в нашем «Колесе IVM T-EBM» были ретроспективными, в которых IVM был включен в терапевтические схемы в соответствии с этическим обязательством медицинских работников, работающих на переднем крае, лечить пациентов, не причиняя вреда. В чрезвычайной ситуации с положительным уровнем смертности и колесом T-EBM, которое указывает на возможное клиническое равновесие, можно утверждать, что медицинские исследователи, проводящие РКИ с группой контроля плацебо, были бы неэтичными. В случае пандемии COVID-19 единственными действительно необходимыми первоначальными исследованиями были бы дозы для достижения эффекта с помощью перепрофилированных лекарств и их дополнений, как предполагают отчеты с положительными результатами/сигналами в нашем колесе IVM T-EBM.
Сценарий использования колес T-EBM известных лекарств в чрезвычайных ситуациях
На ранних стадиях чрезвычайной ситуации «время и затраты на разработку новых показаний для существующего лекарства могут быть значительно меньшими по сравнению с разработкой нового лекарства с нуля, потому что: Большая часть доклинических разработок лекарств уже завершена, включая химию, производство и контроль, токсикология животных и клиническая фармакология. [И] существуют клинические данные о безопасности среди населения, которые могут иметь отношение к новому использованию», как отмечено в отчете FDA [20]. Таким образом, медицинские работники, органы власти и лица, принимающие решения, должны уделять приоритетное внимание перепрофилированию известных лекарств. Ретроспективные обзоры существующих данных по схожим заболеваниям могли бы стать подходящим первым шагом в оценке терапевтического потенциала. Ранние сигналы об эффективности также могут быть получены из предыдущих исследований in vitro, in vivo и in silico . Такие обзоры и исследования механизмов могут, в худшем случае, привести к изучению протоколов приема лекарств, которые впоследствии окажутся неэффективными (т. е. ложноположительные результаты/ошибки 1-го типа). Однако такие ошибки не создают дополнительных рисков для безопасности. Дозирование для достижения эффекта особенно полезно для медицинских работников, работающих на переднем крае, поскольку у них уже есть разрешения регулирующих органов, которых нет у новых лекарств, и это чрезвычайно повышает вероятность успешного лечения. На таких специалистов следует положиться благодаря их клиническому опыту, поскольку они напрямую взаимодействуют с пациентами и несут ответственность за принятие решений о лечении. Пациенты, убедившись, что лечение безопасно и потенциально эффективно, могут дать информированное согласие на такое лечение. Основная цель – не причинить вреда, ожидая при этом положительных результатов и документируя любые неблагоприятные. Путем тщательного наблюдения за пациентами можно соответствующим образом изменить методы лечения и широко распространить их посредством публикации тематических исследований и серий случаев, что, в свою очередь, может привести к более высокой достоверности и, что более важно, к более эффективному лечению.
По мере того, как тематические исследования и другие обсервационные исследования становятся доступными, они дают ранние сигналы об эффективности, и их не следует игнорировать. Действительно, их следует использовать для разработки клинических протоколов новых обсервационных исследований и РКИ. Результаты различных исследований по различным дозировкам лекарств и вспомогательным препаратам могут быть использованы для разработки протоколов, которые комбинируют их новыми способами и оценивают в клинических исследованиях. Важно отметить, что разнообразие протоколов с использованием известных терапевтических средств в обсервационных исследованиях намного больше, чем в РКИ. Такое разнообразие дает медицинским работникам, работающим на переднем крае, возможность оценивать и корректировать схемы лечения по мере достижения все более положительных результатов.
Правительственные и медицинские органы, контролирующие результаты работы медиков, работающих на переднем крае, должны рекомендовать экспериментальное использование в более широком масштабе, по мере необходимости, осознавая при этом, что схемы приема лекарств могут быть неэффективными, но, по крайней мере, должны быть безопасными. На институциональном уровне на раннем этапе пандемии следует создать отдельные колеса T-EBM для оценки эффективности или одно колесо с отдельным кольцом для каждого препарата, используя все доступные данные. Такие колеса будут визуально организовывать данные и показывать наличие отчетов об эффективности с положительными, неубедительными и отрицательными результатами. В отношении всех исходов важно помнить, что эффективность лекарств часто сильно зависит от особенностей режима лечения и демографических данных пациентов. Анализ этих отчетов может дать дополнительную информацию, полезную для принятия терапевтических решений, включая режимы дозирования, соображения безопасности, механизмы действия и демографические данные.
Регулярное обновление колеса T-EBM обеспечит своевременное визуальное обобщение всей совокупности фактических данных, полученных в отношении эффективности протоколов лечения. Глядя на колесо T-EBM, исследователи и лица, принимающие решения, должны быть внимательны к положительным результатам и сигналам, видимым на протяжении всего процесса, и соответствующим образом направлять свои исследования и заявления. Одновременно спонсор может инициировать соответствующие регламентированные исследования, чтобы добавить новое показание к этикетке перепрофилированного препарата. Этот процесс позволил бы избежать избирательной предвзятости, возникающей в результате пирамидального мышления и, как следствие, задержки в поиске решений. «Целью должны [всегда] быть данные, позволяющие действовать [своевременно] — данные, достаточные для клинических действий и действий в области общественного здравоохранения, которые были получены открыто и объективно и которые позволяют нам сказать: «Вот что мы рекомендуем и почему» [21].
Таких целей зачастую трудно достичь только с помощью РКИ, поскольку «на планирование, реализацию и анализ РКИ часто уходят годы, что снижает способность РКИ идти в ногу с клиническими инновациями; новые продукты и стандарты лечения часто разрабатываются до того, как предыдущие модели [РКИ] завершат оценку. Эти ограничения также влияют на использование РКИ для решения неотложных проблем здравоохранения, таких как вспышки инфекционных заболеваний, в отношении которых решения общественного здравоохранения должны приниматься быстро на основе ограниченных и часто несовершенных имеющихся данных» [21]. Медицинские работники, работающие на переднем крае, регулярно прописывают лекарства, выходящие за рамки их первоначально одобренного применения, не требуя новых разрешений; практика, называемая «использованием не по назначению». Прежде чем принимать терапевтические решения, медицинские работники должны обратиться к существующей литературе, чтобы определить профиль безопасности и потенциальную эффективность препарата при конкретном заболевании.
Важно отметить, что мы предоставили основу, а не предписывающее руководство, согласно которому лица, принимающие медицинские решения, могли бы эффективно использовать колеса T-EBM в качестве вспомогательного средства для более быстрого перепрофилирования лекарств во время пандемий.
Использование колес T-EBM во время пандемии COVID-19
Колеса T-EBM для нескольких перепрофилированных лекарств были бы полезны для принятия медицинских решений во время любой пандемии. Мы рассмотрели роль колеса IVM T-EBM в лечении COVID-19. До этой пандемии IVM уже имел отличные показатели безопасности для человека, как во время его разработки (включая РКИ и наблюдательные исследования), так и во время широкого использования (более 4 миллиардов доз с 1980-х годов) [9,10,11]. Эти данные о безопасности были доступны в базе данных VigiAccess Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ).12]. Как первоначальные, так и впоследствии опробованные схемы лечения COVID-19 на основе IVM находились в пределах диапазона безопасности, описанного в исследовании фазы 1 2002 года.13]. Фактически, в пресс-релизе [22] на Нобелевской премии по физиологии и медицине 2015 года отметил «важность ивермектина для улучшения здоровья и благополучия миллионов людей» с «ограниченными побочными эффектами».
К 2020 году уже были проведены исследования in vitro , показавшие, что IVM обладает мощной противовирусной активностью против COVID-19 и других РНК-вирусов.23]. Дополнительные сообщения продемонстрировали, что IVM имеет несколько механизмов действия при различных показаниях, включая его противовоспалительные свойства.24], которые уменьшают или устраняют цитокиновые бури, из-за которых так много пациентов с COVID-19 умирают преждевременно [25,26,27]. К декабрю 2020 года ретроспективное исследование пациентов, госпитализированных во Флориде с тяжелой формой COVID-19, выявило 40%-ное снижение уровня смертности среди тех, кто получал IVM плюс стандарт медицинской помощи (SOC), по сравнению с теми, кто лечился только SOC.28]. Что еще более важно, было показано, что IVM значительно улучшает SpO 2 (показатель насыщения крови кислородом) у пациентов с тяжелой формой COVID-19 в течение 24 часов после лечения, так что им не требуется последующая госпитализация.29,30,31] в отличие от хорошо зарекомендовавшего себя SOC при госпитализации без улучшения SpO 2 за тот же период времени.
Однако все эти исследования имели лишь локальное воздействие на лечение и профилактику. Мышление, основанное на пирамидах, создало предвзятое отношение к RWE и механистическим исследованиям, преуменьшая и/или игнорируя положительные результаты исследований. В рекомендациях НИЗ от апреля 2022 г. [32], универсальная рекомендация против использования ИВМ при COVID-19 была в первую очередь основана на четырех РКИ, одно из которых [33] была значительно занижена дозировка, а остальные три [34,35,36] имели серьезные нарушения протокола [37]. Ни в одном из этих исследований, каждое из которых имело свой собственный протокол и демографические данные, не использовались дополнительные препараты и не участвовали серьезно больные пациенты. Таким образом, рекомендация НИЗ, экстраполировавшая данные этих ошибочных исследований, кажется необоснованной.
Из нашего колеса IVM видно, что по крайней мере к 2022 году появятся положительные признаки эффективности во всех типах отчетов. Статистически положительные результаты могли бы служить основанием для предложений по использованию схем на основе IVM, а как положительные, так и неубедительные результаты с положительными сигналами — для разработки новых протоколов на основе IVM. Отрицательные результаты также позволили бы предположить, какие аспекты схемы лечения следует изменить или избежать. Даже вышеупомянутые ошибочные исследования могли бы предложить аспекты протоколов, которых следует избегать, в то время как их положительные результаты, противоречащие их отрицательным выводам, могли бы предложить аспекты протоколов, дающие положительные эффекты. Использование лицами, принимающими решения, колеса IVM T-EMB на ранних этапах (например, рисунок 3 ) могло бы стать полезным руководством для предложения методов лечения во время пандемии COVID-19.
Колесо T-EBM как комплексная модель
Чтобы интерпретировать колесо T-EBM, читатели должны рассматривать его как комплексную модель, объединяющую различные типы медицинских данных. Колесо разделено на сегменты, каждый из которых представляет различные виды доказательств, такие как рандомизированные контролируемые исследования, наблюдательные исследования, отчеты о случаях заболевания и мнения экспертов. Эти сегменты взаимосвязаны, иллюстрируя, как все формы фактических данных способствуют целостному пониманию медицинских исследований.
Каждый сегмент колеса маркирован для облегчения идентификации. Центральная часть колеса подчеркивает основной принцип инклюзивной оценки доказательств, напоминая читателям, что все типы доказательств имеют ценность в контексте доказательной медицины.
Эта модель позволяет использовать более детальный и инклюзивный подход к оценке медицинских данных, признавая сильные и слабые стороны каждого типа исследований. Рассмотрев весь спектр фактических данных, специалисты здравоохранения и исследователи могут принимать более обоснованные решения, отражающие сложность медицинской науки.
Ограничения
Основным ограничением этого исследования является то, что, несмотря на наличие некоторых рекомендаций по использованию колеса, предписывающее руководство не предоставляется. Пользователи должны сами решить, какую информацию они хотят использовать в своей передовой медицинской деятельности и какую информацию они хотят использовать при принятии решений в своей политике или исследованиях. Ограничения при создании нашего колеса IVM T-EBM включают в себя то, что отчеты не проверялись по качеству или на предмет конфликта интересов, содержания протоколов, отличных от IVM, или штаммов рассматриваемого вируса. Отчеты были ограничены теми, которые были найдены в PubMed®, и мы произвольно решили выбрать результаты в выводах, даже если они противоречат результатам. Колеса не включают информацию о размерах выборки, величине статистической значимости или других атрибутах, поскольку сама модель не предназначена для сравнения или оценки отдельных отчетов. Колеса не указывают, как результаты отчета могут быть объединены или обобщены.
Применительно к новому препарату, о котором имеется лишь ограниченное количество литературы, колесо T-EBM не даст много информации. Это особенно выгодно для повторного использования, когда уже имеется объем литературы, включающий известный профиль безопасности, потенциал развертывания и возможные признаки эффективности. Однако разработки новых лекарств часто не публикуются, что затрудняет оценку эффективности, безопасности и механизмов действия с помощью колеса.
Выводы
Когда во время пандемии COVID-19 наше стремление к более эффективному процессу принятия медицинских решений в отношении перепрофилированных лекарств привело нас к разработке альтернативы пирамиде QoE для доказательной медицины. Полученное в результате колесо T-EBM с использованием IVM в качестве примера представляет собой легко понимаемую графику с цветовой кодировкой, которая предоставляет неиерархическую объективную информацию о типах, результатах и количествах на каждый результат рецензируемых исследовательских отчетов. В частности, он отображает разрозненные результаты исследований как единый массив работ. Он привлекает внимание пользователя к RWE, механизмам действия и несистематическим обзорам, а также к РКИ и структурированному анализу, которые используются почти исключительно сейчас. Колесо T-EBM легко адаптируется; добавляя дополнительные внешние кольца, он также может отображать показатели безопасности, дезагрегированные демографические данные, несколько препаратов и дезагрегированную степень тяжести. Во время чрезвычайных ситуаций и до разработки согласованных успешных методов лечения медицинским работникам, работающим на переднем крае, необходима широкая свобода экспериментов с перепрофилированными лекарствами и методами лечения, заведомо безопасными. Этот медицинский аналог мозгового штурма генерирует множество гипотез для выбора аспектов успешных протоколов дальнейшего лечения и исследований. T-EBM Wheels облегчает такую деятельность, предоставляя широкий спектр полезной информации. В идеале медицинские работники, работающие на передовой линии, могут интегрировать такую информацию со своими личными наблюдениями при разработке индивидуального лечения. Затем они вместе с исследователями смогут коллективно продвигать «стандарты медицинской помощи на уровне сообщества», не основанные исключительно на ограниченном обзоре фактических данных, правительственных учреждениях или медицинских учреждениях.
Напротив, иерархическая пирамида QoE опускает демографические исследования, механизмы действия, редакционные статьи и повествования, найденные в T-EBM Wheels, что приводит к пирамидальному мышлению, которое значительно ограничивает объем информации, рассматриваемой для дальнейшего анализа, и тем самым препятствует прогрессу медицины. Это особенно вредно во время чрезвычайных ситуаций и подрывает ДМ. Очевидно, что существует потребность в более надежном, инклюзивном, адаптируемом и беспристрастном подходе в медицинских школах, клинической практике и доказательной медицине в целом; подход, примером которого является наше колесо T-EBM.
https://annalsofglobalhealth.org/articles/10.5334/aogh.4341
Техника для учебного процесса – эффективные и надежные решения 
Казанщины Ивана Грозного - 12 
Мелодии дня 
Чай с малиновым вареньем 
"Необходимо постановить незамедлительное задержание посредством Интерпола 
Русское оружие 
Наслаждайтесь 
Очередной бунт в колониях 
"Воскресный котел" у лесного озера. 
