Связан ли холестерин ЛПНП с долгосрочной смертностью среди взрослых, прошедших
budetlyanin108 — 30.03.2024
Ретроспективное когортное исследование крупной системы здравоохранения.
опубликовано 28 марта 2024 г.
Спойлер. Самая низкая смертность от холестерина ЛПНП находится «в широком диапазоне холестерина ЛПНП 100–189 мг/дл, что намного выше текущих рекомендаций». Первичная профилактика, пациенты, не принимающие статины, и не страдающие диабетом.
Абстрактный
Цели. Среди взрослых, получающих первичную профилактику и не получающих липидснижающую терапию, существуют противоречивые результаты о взаимосвязи между уровнем холестерина липопротеинов низкой плотности (LDL-C) и долгосрочной смертностью. Мы оценили эту взаимосвязь на реальной популяции взрослых.
Дизайн ретроспективного когортного исследования.
Данные электронных медицинских карт для взрослых за период с 4 января 2000 г. по 31 декабря 2022 г. были получены из системы здравоохранения Медицинского центра Университета Питтсбурга.
Участники Взрослые без диабета в возрасте 50–89 лет, не принимавшие статиновую терапию исходно или в течение 1 года и классифицированные как пациенты, получающие первичную профилактику. Чтобы смягчить потенциальную обратную причинно-следственную связь, из исследования были исключены пациенты, которые умерли в течение 1 года или имели исходный уровень общего холестерина (ОХ) <120 мг/дл или уровень холестерина ЛПНП <30 мг/дл.
Основная мера воздействия. Исходные уровни холестерина ЛПНП: 30–79, 80–99, 100–129, 130–159, 160–189 или ≥190 мг/дл.
Основной критерий оценки Смертность от всех причин с последующим наблюдением через 365 дней после исходного измерения уровня холестерина.
Результаты. 177 860 пациентов со средним (SD) возрастом 61,1 (8,8) лет и средним (SD) уровнем холестерина ЛПНП 119 (31) мг/дл были обследованы в течение в среднем 6,1 года наблюдения. Между шестью категориями холестерина ЛПНП и смертностью наблюдалась U-образная связь с общими 10-летними показателями смертности 19,8%, 14,7%, 11,7%, 10,7%, 10,1% и 14,0% соответственно. Скорректированные ОР смертности по сравнению с референтной группой с ЛПНП 80–99 мг/дл составили: 30–79 мг/дл (ОР 1,23, 95% ДИ 1,17–1,30), 100–129 мг/дл (0,87, 0,83–1,30). 0,91), 130–159 мг/дл (0,88, 0,84–0,93), 160–189 мг/дл (0,91, 0,84–0,98) и ≥190 мг/дл (1,19, 1,06–1,34) соответственно. В отличие от ХС-ЛПНП, соотношение ОХ/ХС-ЛПВП (холестерин липопротеинов высокой плотности) и триглицеридов/ХС-ЛПВП было независимо связано с долгосрочной смертностью.
Выводы. Среди пациентов, получающих первичную профилактику, в возрасте 50–89 лет без диабета и не получающих статиновую терапию, самый низкий риск долгосрочной смертности, по-видимому, существует в широком диапазоне холестерина ЛПНП 100–189 мг/дл, что намного выше. чем текущие рекомендации. При консультировании этих пациентов концентрации холестерина ЛПНП следует уделять минимальное внимание.
Введение
Заболевания сердца (БС), основным компонентом которых являются атеросклеротические сердечно-сосудистые заболевания (АСССЗ), являются основной причиной смертности в США. 1 2 Почти всеобщее, но не абсолютное убеждение 3 состоит в том, что высокий уровень общего холестерина (ОХ), в частности холестерина липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) (так называемый «плохой» холестерин), является основной причиной АССЗ, 4 и что «чем ниже, тем лучше» с рекомендуемым оптимальным уровнем ЛПНП на уровне 100 мг/дл или ниже. 5,6 В этом отношении Американский колледж кардиологов (ACC) недвусмысленно считает повышенный уровень холестерина ЛПНП де-факто причиной АСССЗ (и, следовательно, смертности), заявляя, что снижение уровня холестерина ЛПНП при приеме генерических статинов умеренной интенсивности позволяет повысить эффективность и снизить затраты. - эффективная первичная профилактика для пациентов с предполагаемым 10-летним риском АССЗ ≥7,5%. 7 Риск АССЗ часто оценивается с использованием онлайн-оценщика риска АССЗ-АССЗ, 8 и, как видно из дополнительной онлайн-таблицы 1 , все мужчины в возрасте 59 лет и старше даже при наличии «нормальных» факторов риска АССЗ (включая липиды) могут быть классифицированы при среднем или высоком риске АССЗ и, следовательно, являются кандидатами на терапию, снижающую уровень холестерина ЛПНП.
Общее мнение о том, что «более низкий уровень холестерина ЛПНП лучше» для первичной профилактики АСССЗ, подтверждается оценками 25,5% распространенности использования статинов в этой ситуации среди взрослых в возрасте 40–75 лет. 9 Несмотря на общепринятое мнение, что «более низкий уровень холестерина ЛПНП лучше», метаанализ показывает, что высокий уровень холестерина ЛПНП связан, самое большее, с небольшим увеличением абсолютного риска АСССЗ или преждевременной смертности. Во-первых, вкратце, в недавнем обширном метаанализе 60 рандомизированных контролируемых исследований, опубликованном в 2023 году, в котором сравнивались плацебо, обычный уход или менее интенсивная терапия с активной или более мощной гиполипидемической терапией, число пациентов, которых необходимо лечить, чтобы уменьшить на один смертельный случай при активной или более мощной гиполипидемической терапии была исключительно высокой – 754 человека. Более того, не было никакой связи между процентным снижением уровня холестерина ЛПНП и риском сердечно-сосудистой смертности. 10 Аналогичным образом, хотя более ранний метаанализ, опубликованный в 2010 году, показал, что как применение, так и доза терапии статинами снижали относительный риск крупных сосудистых событий и смертности от всех причин, абсолютное снижение риска было очень небольшим (например, снижение абсолютного риска на 0,2%). смертность от всех причин на 1,0 ммоль/л снижения уровня холестерина ЛПНП). 11 В контексте липидоснижающей терапии эти результаты ставят под сомнение преобладающее мнение о том, что «более низкий уровень ЛПНП лучше», по крайней мере, с точки зрения какой-либо заметной клинической пользы.
Во-вторых, острые коронарные синдромы (ОКС) обычно возникают у пациентов с «нормальным» уровнем холестерина ЛПНП. Например, в большой когорте из 136 905 пациентов, госпитализированных с ишемической болезнью сердца (ИБС) (79% отнесено к ОКС), из которых 21% при поступлении получали липидснижающую терапию, менее четверти были госпитализированы. Уровень холестерина ЛПНП >130 мг/дл. 12 Кроме того, женщины, как правило, считаются подверженными общему более низкому риску смертности от коронарной ГБ, чем мужчины, 13 однако, как правило, имеют более высокий уровень ОХ и ЛПНП, 14 что противоречит здравому смыслу, поскольку более высокий уровень ЛПНП связан с АСССЗ и преждевременной смертностью.
В-третьих, область медицины страхования жизни, которая фокусируется главным образом на прогнозировании рисков смертности 15, возможно , проводит наиболее надежный актуарный анализ ожидаемой продолжительности жизни. Примечательно, что в этой области соотношение ОХ/ХС-ЛПВП (холестерин липопротеинов высокой плотности) оказалось лучшим единственным показателем риска смертности от всех причин среди различных тестов на липиды, включая уровень ЛПНП. 16 Это также подтверждается изучением отдельных руководств по андеррайтингу страхования жизни (полученных публично и обобщенных) от крупной страховой компании США. 17 Как видно из дополнительной онлайн-таблицы 2 , ОХ и Х-ЛПВП используются совместно при разработке политики, тогда как Х-ЛПНП не используется, а липидоснижающей терапии не уделяется особого внимания. Более того, несмотря на другие важные для пациента факторы (кровяное давление, курение), дополнительная онлайн-таблица 2 показывает, что человек в возрасте 70 лет и старше потенциально может претендовать на полис страхования жизни «предпочтительный плюс», имеющий значение TC, достигающее 300 мг/дл при условии, что соотношение ОХ/ХС-ЛПВП составляет 5,0 или ниже (т. е. Х-ЛПВП ≥60 мг/дл). Это согласуется с метаанализами/систематическим обзорами, в которых сообщается, что уровень холестерина ЛПВП обратно пропорционален риску смертности от всех причин и сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). 18 19
Описанные выше примеры противоречивых убеждений и выводов, а также общая склонность медицинских работников назначать терапию, снижающую уровень холестерина ЛПНП, для первичной профилактики, частично основанную на рутинной оценке риска с помощью средства оценки риска ACC-ASCVD, требуют критической оценки и анализа. взаимосвязи между уровнем холестерина ЛПНП и долгосрочным риском смертности у взрослых. Таким образом, в рамках крупной «реальной» системы здравоохранения мы оценили связь между уровнем холестерина ЛПНП и долгосрочной смертностью от всех причин среди взрослых без диабета, прошедших первичную профилактику, в возрасте 50–89 лет. Анализ не был сосредоточен на использовании терапии статинами для первичной профилактики.
...
Обсуждение
В этом анализе среди пациентов первичной профилактики без диабета в возрасте 50–89 лет, не принимавших статины на исходном уровне или в течение 1 года, мы не обнаружили доказательств градиентной взаимосвязи между уровнем холестерина ЛПНП и долгосрочным риском смертности. Вместо этого мы заметили, что во всем диапазоне холестерина ЛПНП 100–189 мг/дл (около двух третей от общей популяции пациентов) риск смертности был одинаковым и немного ниже, чем для референтной категории холестерина ЛПНП 80–99 мг. /дл. Эти данные противоречат преобладающему мнению о том, что «более низкий уровень холестерина ЛПНП лучше» 5,6 , однако согласуются с результатами многочисленных исследований. Большое генеральное популяционное исследование взрослых из Дании показало U-образную связь между уровнем ЛПНП и долгосрочной смертностью, при этом самый низкий риск смертности от всех причин (среди лиц, не получающих гиполипидемическую терапию) составляет значение уровня ЛПНП, равное 140 мг/дл. 26 Аналогичным образом, крупное когортное исследование среди взрослых корейцев, не получающих статиновую терапию, показало U-образную связь между уровнем холестерина ЛПНП и смертностью от сердечно-сосудистых заболеваний с оптимальным диапазоном уровня холестерина ЛПНП 90–149 мг/дл. 27 Более того, в 20-летнем проспективном когортном исследовании взрослых в возрасте 18 лет и старше, проведенном на основе результатов Национального исследования здоровья и питания III (NHANES III), самый низкий относительный риск смертности от всех причин был для холестерина ЛПНП в диапазоне от 130 до <190 мг/дл. 28 В совокупности эти результаты показывают, что «оптимальный» или «нормальный» диапазон холестерина ЛПНП для первичной профилактики смертности среди взрослых, вероятно, широк и значительно выше предполагаемого оптимального уровня холестерина ЛПНП, составляющего менее 100 мг/дл. 5 6
По нескольким причинам мы решили оценить популяцию взрослых, прошедших первичную профилактику, без диабета в возрасте 50–89 лет, не получающих статиновую терапию. Во-первых, в этой популяции относительно высоки как распространенность, так и потенциальные показания к началу гиполипидемической терапии. 9 29 30 Во-вторых, преобладающие рекомендации и философия начала липидоснижающей терапии для вторичной профилактики АССЗ и среди лиц с диабетом хорошо укоренились. 31–33 В -третьих, следует тщательно взвесить вопрос о начале гиполипидемической терапии для первичной профилактики, особенно среди пожилых людей, на основе эмпирических данных 34, 35 и потенциальных побочных эффектов, включая, помимо прочего, мышечную боль или слабость 36 и повышенный риск развития диабета. 37–39
Помимо нашего основного вывода об отсутствии признаков того, что «более низкий уровень холестерина ЛПНП лучше», другие важные результаты заключались в том, что в целом и независимо от возраста соотношения ОХ/ХС-ЛПВП и триглицериды/ХС-ЛПВП были прогностическими для долгосрочного риска смертности, последний из которых представлен градиентным образом. Исследование, полученное на основе данных NHANES, показало U-образную связь между соотношением TC/HDL-C и риском смертности от всех причин, 40 тогда как результаты нашего анализа были однонаправленными с повышенным риском смертности, очевидным среди взрослых с TC/HDL-C соотношение более 5,0. Подобно нашим результатам, крупное исследование среди взрослых корейцев показало градиентную взаимосвязь между соотношением триглицеридов/ЛПВП и риском ишемической ГБ. 41 Важно отметить, что соотношение триглицеридов/ХС-ЛПВП, как недавно сообщалось, является более сильным предиктором 10-летнего развития диабета 2 типа (сильно связанного с риском смертности), чем Х-ЛПНП, Х-ЛПВП или сами по себе триглицериды. 42
Важность высокого уровня холестерина ЛПВП отдельно или в сочетании с другими липидами широко признана. Короче говоря, окислительный стресс и воспаление являются неотъемлемой частью патофизиологии атеросклероза и сердечно-сосудистых заболеваний. 43 Важно отметить, что ЛПВП-Х выполняют несколько физиологических ролей, предотвращая окисление ЛПНП и ингибируя экспрессию провоспалительных цитокинов макрофагами, а также экспрессию молекул адгезии эндотелиальными клетками, 44–46 , и это обратно связано как с общими причинами, так и с сердечно-сосудистыми заболеваниями. риски смертности. 18, 19 Более того, вероятно, не случайно и не тривиально то, что в области медицины страхования жизни признают и отдают приоритет важности холестерина ЛПВП по сравнению с холестерином ЛПНП при определении классификации андеррайтинга. 16,17,47 К сожалению, с точки зрения общественного здравоохранения, метаанализ 31 рандомизированного контролируемого исследования по использованию лечения, модифицирующего уровень холестерина ЛПВП, практически не выявил влияния на сердечно-сосудистую смертность и смертность от всех причин. 48
В целом отсутствует консенсус относительно величины, а также статистической и клинической интерпретации снижения риска смертности, потенциально достигаемого с помощью терапии, снижающей уровень холестерина ЛПНП. Многочисленные обзоры показывают, что абсолютное снижение риска смертности при лечении статинами невелико по сравнению с более частыми сообщениями и упором на снижение относительного риска. 49–52 Более того, снижение смертности при недавнем использовании ингибиторов пропротеинконвертазы субтилизин/кексин типа 9 (PCSK-9) для снижения уровня холестерина ЛПНП было неоднозначным и имело низкий абсолютный риск. 53, 54 Наш постулат, основанный как на этом обзоре 10 , так и на эмпирическом анализе, заключается в том, что какое бы небольшое абсолютное снижение риска смертности ни происходило при использовании терапии, снижающей уровень холестерина ЛПНП, оно, скорее всего, не связано причинно со снижением уровня холестерина ЛПНП, но потенциально связано с более широкими плейотропными эффектами. Например, было показано, что использование статинов снижает маркеры воспаления, 55 снижает концентрацию фактора роста эндотелия сосудов, 56 снижает активность тромбоцитов 57 , увеличивает биодоступность оксида азота и стабилизирует атеросклеротические бляшки. 58 Можно ожидать, что эти потенциальные механизмы действия статинов, а не сопутствующее снижение уровня холестерина ЛПНП как таковое, приведут к некоторому снижению частоты случаев АСССЗ.
Вероятно, для пациентов не имеет значения точный механизм(ы), с помощью которого использование статинов и других гиполипидемических методов лечения может привести к небольшому абсолютному снижению риска смертности. Вместо того, чтобы сосредотачиваться на уровне ЛПНП как таковом, мы полагаем, что медицинские работники должны продвигать установленные (причинные) механизмы, которые снижают будущий риск основных событий АСССЗ, включая контроль веса, артериального давления и сахара в крови, физическую активность, отказ от курения и снижение стресса. Аналогичным образом, наши результаты показывают, что взрослые пациенты без диабета, получившие консультацию по вопросам первичной профилактики АСССЗ, должны быть проинформированы об их предполагаемом будущем риске АСССЗ с минимальным учетом концентрации холестерина ЛПНП и большим вниманием к соотношениям ОХ/ЛПВП и триглицеридов/ХС ЛПВП наряду с при других известных причинах АССЗ (например, курение, отсутствие физической активности). Более того, использование оценки кальция в коронарной артерии в первичной профилактике подтверждается множеством данных, показывающих, что она существенно улучшает прогнозирование риска, в том числе в сочетании с традиционными факторами риска и оценками. 59–61
Ограничения
Наше исследование имеет ограничения. Во-первых, мы не смогли оценить смертность от конкретных причин, что дало бы дополнительное понимание взаимосвязи между уровнем холестерина ЛПНП и смертностью от сердечно-сосудистых заболеваний. Аналогичным образом, наша оценка риска АСССЗ по отношению к исходным уровням холестерина ЛПНП основана на выявлении событий в больницах UPMC, а не во внешних учреждениях — определенно существует некоторый неизвестный уровень установления случаев АСССЗ. Во-вторых, мы выбрали индексную дату для последующей оценки смертности, которая начнется через 1 год после исходного измерения холестерина, чтобы в идеале свести к минимуму потенциальную погрешность, обусловленную обратной причинно-следственной связью (т. е. низкий уровень холестерина ЛПНП является общим маркером недостаточного питания и плохого здоровья). Однако низкий уровень холестерина ЛПНП часто регистрируется у пациентов с раком 25, 62, 63 , и многие виды рака имеют вирусный этиологический компонент 64 и потенциально имеют длительный латентный период. Теоретически, некоторые пациенты с самыми низкими значениями холестерина ЛПНП в нашем анализе могли находиться на ранних стадиях развития рака и, следовательно, иметь повышенный риск долгосрочной смертности.(выделено мной) Вот почему мы выбрали уровень холестерина ЛПНП 80–99 мг/дл в качестве референтной группы (а не 30–79 мг/дл), а также отметили, что риск смертности был одинаковым в широком диапазоне значений уровня холестерина ЛПНП (100–189 мг/дл). мг/дл) выступает против заметной систематической ошибки, обусловленной обратной причинно-следственной связью. В-третьих, отсутствие использования статинов на исходном уровне и в течение первого года исследования (критерий включения) было основано на данных, сообщаемых пациентами в электронной медицинской карточке, а не на данных о назначении — это оставляет возможность некоторой ошибочной классификации. Кроме того, требование исследования об отсутствии использования статинов на исходном уровне или в течение 1 года могло привести к тому, что популяция пациентов, как правило, с меньшей вероятностью начнет липидснижающую терапию в долгосрочной перспективе. Наконец, мы не можем исключить потенциальное остаточное влияние, несмотря на статистическую корректировку большого набора ковариат, связанных со смертностью.
Выводы
Наш анализ показывает, что среди пациентов, получающих первичную профилактику, без диабета в возрасте 50–89 лет и не получающих терапию статинами, самый низкий риск долгосрочной смертности существует в широком диапазоне холестерина ЛПНП 100–189 мг/дл, что намного выше. чем текущие рекомендации. Наш анализ также показывает, что более низкие соотношения TC/HDL-C и триглицеридов/HDL-C независимо связаны с более низким риском смертности, тогда как LDL-C, по-видимому, имеет ограниченную прогностическую ценность или вообще не имеет никакой прогностической ценности. В совокупности эти наблюдения позволяют предположить, что взрослые пациенты без диабета, получившие консультацию по вопросам первичной профилактики АСССЗ, должны быть проинформированы о предполагаемом будущем риске АССЗ с минимальным учетом концентрации холестерина ЛПНП и большим вниманием к соотношениям ОХ/ЛПВП и триглицеридов/ХС ЛПВП, а также с другими установленными причинами АССЗ (например, высокое кровяное давление, курение, отсутствие физической активности) и потенциальной оценкой уровня кальция в коронарной артерии.
https://bmjopen.bmj.com/content/14/3/e077949
Спасибо всем, кто находит этот пост полезным. Подпишитесь на т/к «Так победим! Статьи»
Учитывая возросший интерес к статинам добавил три ссылки в конце. Дополнительную информацию можно получить если воспользоваться функцией «поиска» у меня в ЖЖ.
Примечание: Все сокращение, замены и др. выполнены автором блога и не имеют никакого отношения к публикациям.(обычно в начале публикации и в заголовке). Сделано это по причине цензуры в некоторых соцсетях, которые борются с любым упоминаем ранней терапии и соответствующих лекарств.(в них идет скрин из т/к)
Отказ от ответственности: я не защищаю читателей, употребляющих иве или какие-либо другие препараты. Я не врач, а биохимик по образованию и никому не даю медицинских советов. Прежде чем принимать какие-либо лекарства, всегда консультируйтесь с лечащим врачом, которому доверяете.
ПОМНИТЕ. Вы находитесь под защитой Нюрнбергского кодекса и Хельсинской декларации. Хельсинкская декларация делает центральным документом этической исследовательской деятельности информированное согласие. Декларация определяет не только приемлемость известных и исследованных методов лечения, но принципы лечения больного альтернативными методами, к примеру, параграф 37 призван регулировать случаи, «когда не существует проверенного профилактического, диагностического или терапевтического метода. Когда существующие методы оказываются неэффективными, врач, получив обоснованное согласие пациента, должен иметь право применять непроверенные или новые профилактические, диагностические и терапевтические меры, если, по его мнению, они дают надежду на спасение жизни, восстановление здоровья или могут облегчить страдания. По мере возможности такие меры должны быть исследованы на предмет их безопасности и эффективности. Во всех случаях всю новую информацию следует регистрировать и, при необходимости, публиковать».
Полный текст ХД: https://budetlyanin108.livejournal.com/3489319.html
Подписывайтесь на мою страницу, всегда последние РКИ, КИ, обзор мировой прессы, статьи и рекомендации о передовых методах лечения К19 : https://www.facebook.com/veniamin.zaycev/
Здесь собрано все, что будет вам интересно, все объяснено в
закрепленном посте, там же есть и схема-таблица с алгоритмом и
применении иве:
https://www.facebook.com/ashominfo
Группа в фб «Так победим!» все вопросы по иве и ранней
терапии:
https://www.facebook.com/groups/293522279068895
Телеграм-канал «Так победим!» на случай потери связи, там
публикуется то, что идет в ЖЖ и не всегда идет в ФБ:
https://t.me/takpobedimsvz
Чат по иве в телеграме:
https://t.me/takpobedi
ЖЖ: https://budetlyanin108.livejournal.com/
"Книга отзывов"
часть 1: https://budetlyanin108.livejournal.com/3118230.html
часть 2: https://budetlyanin108.livejournal.com/3118949.html
часть 3: https://budetlyanin108.livejournal.com/3211902.html
часть 4: https://budetlyanin108.livejournal.com/3417765.html
Ссылки по детоксикации спайк-белка:
https://budetlyanin108.livejournal.com/3144742.html
https://budetlyanin108.livejournal.com/3260643.html
https://budetlyanin108.livejournal.com/3596796.html
Детокс аутофагией:
https://budetlyanin108.livejournal.com/3613550.html
Назальные спреи
https://budetlyanin108.livejournal.com/3612201.html
РУБРИКАТОР чата Телеграм-канала «Так победим!»
Обзор противоопухолевых свойств перепрофилированных препаратов
В связи с тем, что участились просьбы дать ссылки на научные статьи и исследования по применению тех или иных перепрофилированных препаратов против рака, сделал этот пост на основе публикаций в моем ЖЖ. Возможно всё не удастся втиснуть в один пост из-за ограничений по количеству знаков (лимит 80К знаков), но можно будет воспользоваться «поиском» у меня в ЖЖ по ключевым словам для получения дополнительной информации.
https://budetlyanin108.livejournal.com/3655521.html
О СТАТИНАХ
Чем заменить статины
https://budetlyanin108.livejournal.com/3666513.html
Прежде чем принимать статины...
https://budetlyanin108.livejournal.com/3691623.html
СТАТИНЫ — величайший обман
человечества
https://budetlyanin108.livejournal.com/3604461.html
перевозки зерна зерновозом . 
Иллюстрации к «Девочке со спичками» Андерсена – 07 Юмор, куда ж без него 
Квинтэссенция Миядзаки 
как я провёл этим летом 
Тут вам не саванна 
Конкурс знатоков кинов 
Давид и трое Голиафов 
Мокрое место 
На ночь глядя.. 
