Голубой невус обычно появляется в возрастном промежутке с 13 до
40 лет,но чаще в возрасте 13—16 лет,крайне редко
существует с рождения. У женщин заболевание выявляется в два раза
чаще,чем у мужчин.Частота 3-5% среди представителей
монголоидной расы,1-2% среди европеоидной.
Патогенез голубых невусов неясен. Наиболее распространенным
представлением является то,что он возникает из эктопического
скопления (в дерме) производящих меланин меланоцитов,которые
мигрировали из нервного гребня во внутриутробном периоде,но не
смогли достичь эпидермиса.У плода на 10 неделе беременности
меланоциты в дерме сначала появляются в области головы и шеи,а
затем постепенно распространяются в дерме всего тела. К концу
беременности почти все меланоциты в дерме исчезают,за
исключением области головы и шеи,предсакральной области и
дорсальных участков конечностей - в наиболее распространенных
местах появления голубых невусов. Последние исследования выявили
соматические мутации в гене GNAQ (контролирующего раннюю
пролиферацию меланобластов в дерме) в 83% случаев типичных голубых
невусов и в 50% злокачественных,которые вероятно вызывают
замедление миграции меланоцитов из дермы.
Другая теория происхождения голубых невусов
предполагает,что они возникают из мутировавшей стволовой
клетки-предшественника в дерме,способной дифференцироваться в
голубые невусы.
Преобладание женщин побудило некоторых авторов
предположить,что женские гормоны могут играть роль в
патогенезе заболевания.
Голубой цвет возникает вследствие эффекта Tyndall (коричневый
пигмент поглощает свет с большей длиной волны и рассеивает голубой
свет).
Диагноз устанавливают при клиническом осмотре и
эпилюминесцентной микроскопии. Типичная дерматоскопическая картина
- гомогенная аспидная (синевато-серая) пигментация,иногда с
единичными древовидными сосудами.
Гистологическое исследование подтверждает диагноз.
Простой голубой невус
В средних и глубоких отделах дермы группы
удлиненных,тонких,слегка ветвистых клеток,которые
представляют собой ДОФА-положительные меланоциты,содержащие
большое количество гранул меланина. Они могут находиться под
эпидермисом,а также в подкожном жировом слое. Клетки обычно
располагаются между коллагеновыми волокнами параллельно поверхности
кожи. Среди меланоцитов встречаются меланофаги - менее
удлиненные,более массивные,не имеющие отростков и
заполненые крупными гранулами меланина. .При иммуногистохимическом
исследовании наблюдается положительная реакция на белок S-100 и
НМВ-45
Амеланотический голубой невус
Отмечается дермальная пролиферация веретенообразных
клеток,связанная с вариабельно десмопластической
стромой,отсутствие меланина и экспрессия HMB-45,S100 и
MART-1
Клеточный голубой невус
Характеризуется большими размерами,обычно занимает всю
толщу сетчатого слоя дермы и имеет характерную конфигурацию в виде
«песочных часов» - образуя ограниченные опухоли в дерме и
подкожной клетчатке,соединенные узким перешейком . Опухоль
состоит из располагающихся в глубоких отделах дермы довольно
крупных веретенообразных клеток,формирующих пучки и
завихрения. Ядра овальные или веретенообразные. Клетки
сгруппированы в ячейки,разделенные соединительно-тканными
прослойками,в которых встречаются скопления макрофагов с
грубыми гранулами меланина. Содержание меланина в меланоцитах
вариабельно,от незначительного до обильного.По периферии
обнаруживаются пигментированные меланоциты с длинными
отростками,неотличимые от клеток обычного голубого невуса.
Могут встречаться плеоморфные и атипичные клетки,включая
многоядерные гигантские. При иммуногистохимическом исследовании
дендритные меланоциты окрашиваются положительно на
S-100,НМВ-45,MART-1.
Склерозирующий голубой клеточный невус
Наблюдаются признаки,типичные для голубого невуса,но с
фиброзом кожи .Опухоль имеет форму клина с расширением в глубокую
дерму вдоль придаточных структур и сосудисто-нервных пучков с
отсутствием эпидермальной гиперплазии,что отличает ее от
дерматофибромы. При иммуногистохимическом исследовании выявляется
экспрессия HMB-45,S100 и MART-1. Сообщалось о муцинозном
изменении в склеротическом голубом невусе.
Невус глубоко пенетрирующий
Представляет собой четко отграниченное образование в виде
треугольника с основанием,обращенным к эпидермису . Опухоль
состоит из крупных,в различной степени пигментированных
веретенообразных и эпителиоидных меланоцитов,формирующих в
юнкциональной зоне рассеянные гнезда. Гнезда и пучки опухолевых
клеток располагаются и в ретикулярном слое
дермы,распространяются в ее глубокие отделы,а также
нередко и в подкожную жировую клетчатку. В окружающей строме могут
обнаруживаться меланофаги. По периферии образования клеточные
гнезда более дисперсны. Ядра клеток часто полиморфны и
вакуолизированы и могут содержать крупные эозинофильные ядрышки.
Клетки в основании опухоли такие же крупные,как и в
поверхностной части,но митозы отсутствуют или очень редки.
Меланоцитов с длинными отростками и клеток со светлой
цитоплазмой,как в голубых невусах,нет. Обнаруживаются
скопления меланоцитов вокруг придатков кожи. Гистологически глубоко
пенетрирующий невус может быть расценен как злокачественная
меланома,но в отличии от нее наблюдаются отсутствие клеточной
атипии,низкая митотическая активность и рассеянность
опухолевых гнезд в периферических отделах опухоли.
Гистологические признаки клеточного голубого
невуса (КГН),атипичного клеточного голубого невуса
(АКГН),злокачественного голубого невуса (ЗГН) и
пигментированной эпителиоидной меланоцитомы (ПЭМ)
Признак |
КГН |
АКГН |
ЗГН |
ПЭМ |
Цитологическая
атипия |
редкая
случайная |
средняя |
выраженная |
переменная |
Митотическая
активность |
редкая |
<3/мм2 |
>3/мм2 |
<3/мм2 |
Атипичные
митозы |
нет |
нет |
да |
нет |
Некрозы |
нет |
редко |
часто |
редко |
Изъязвления |
редко |
редко |
иногда |
многда |
Лимфо
васкулярная
инвазия |
нет |
нет |
иногда |
редко |
Эпидермальная
гиперплазия |
нет |
нет |
нет |
часто |
Пигментация |
переменная |
переменная |
переменная |
выраженная |
Края |
хорошо
ограничены |
хорошо
ограничены |
часто
инфильтрация |
инфильтрация |
Гистохимия |
HMB-45+ |
HMB-45+ |
HMB-45+ |
HMB-45+ |