Синдром циклических рвот у детей: типичные варианты

dok_zlo — 05.08.2025

Весной 2025 года вышел новый документ по синдрому циклических рвот у детей от

Североамериканского общества детской гастроэнтерологии, гепатологии и питания (NASPGHAN).

Синдром циклических рвот в нашей стране часто пропускается или выставляется с большим опозданием (по объективным и субъективным причинам).

Давно хотел о этом неприятном состоянии поговорить, а сейчас и убедительный повод появился.

Напомню, что синдром циклических рвот проявляется в эпизодах сильной тошноты и рвоты, имеющих стереотипный характер и симптомы у каждого индивидуального пациента.

До этого среди детских гастроэнтерологов базовым был предыдущий документ от 2008 года.

Подходы экспертов к теме ведения синдрома циклической рвоты (СЦР) у детей заметно изменились за это время.

Если ранний документ основывался на мнении экспертов и небольших клинических исследованиях, то руководство 2025 года построено на более строгом доказательном подходе, включая систематические обзоры и систему GRADE (система оценки, разработки и экспертизы рекомендаций).

Ключевое отличие заключается в формальности и силе рекомендаций.

Рекомендации 2008 года были больше похожи на классический обзор литературы по теме.

В руководстве 2025 года введены понятия «строгих» (strong) и «условных» (conditional) рекомендаций, чего не было в заявлении 2008 года.

В условиях неопределенности и недостатка статистических данных такой подход дает больше индивидуального подхода.

Например, при «условных» (conditional) рекомендациях указано, что для отдельных пациентов подходят разные варианты.

При этом врачи должны помочь каждому пациенту принять решение о лечении в соответствии с его ценностями и предпочтениями.

А при «строгих» (strong) рекомендациях большинство семей в этой ситуации захотят принять рекомендуемые меры, и лишь небольшая часть — нет.

Кстати, в создании новых рекомендаций приняло участие не только врачебное, но и пациентское сообщество в лице представителей Cyclic Vomiting Syndrome Association (CVSA).

Подчеркну, что новое руководство 2025 года больше фокусируется на ведении СЦР, диагностические критерии там обсуждаются меньше.

Тем более, что после 2008 года вышли Римские критерии четвертого пересмотра, где синдром циклических рвот прицельно обсуждался с точки зрения диагностики.

Есть отличия в подходах Римского комитета и NASPGHAN, о них я позже отдельно расскажу.

Новый документ очень большой и его изучение займет у меня много времени.

Решил есть слона по маленьким кусочкам.

Предлагаю сначала поговорить о подтипах или подгруппах СЦР.

Авторы гайдлайна подчеркивают, что СЦР неоднороден.

Он включает несколько подгрупп детей со своими особенностями.

Возможно, такая классификации через какое-то время приведет к “отпочкованию” из большой группы СЦР каких-то новых отдельных заболеваний.

Понимание наличия подгрупп и умение их выделять важно, так как каждая имеет особенности лечения.

Понятно, что есть стандартные подходы в лечении: есть сильная рвота — дай противорвотные, есть риск обезвоживания — начинай инфузию.

Но дополнительно для каждой подгруппы будут свои особенности лечения.

Итак, давайте разбираться.

Мигрень-ассоциированный СЦР
Это наиболее распространенный подтип, встречающийся у большинства детей с СЦР (до 90% в некоторых когортах).

Он тесно связан с мигренью: у пациентов часто есть личная (до 38%) или семейная история мигрени (до 94%).

Кстати, эксперты Международного Общества изучения головной боли даже включили СЦР в свою классификацию головных болей The International Classification of Headache Disorders в раздел мигрени в подраздел эпизодических синдромов, которые могут быть связаны с мигренью (Episodic syndromes that may be associated with migraine).

СЦР часто рассматривается как «детский предшественник мигрени» или «мигреневый эквивалент».

Симптомы могут включать бледность, вялость, светобоязнь и/или звукобоязнь.

Особенности лечения.
Этот подтип хорошо реагирует на противомигренозную терапию.

Профилактическое лечение часто основано на препаратах, используемых для мигрени (триптаны).

Катамениальный СЦР
Этот интересный вариант СЦР связан с менструальным циклом.

Приступы рвоты провоцируются менструацией, предположительно из-за резкого падения уровня эстрогена непосредственно перед ее началом.

Составляет около 9% от педиатрической когорты, а среди девочек после менархе до 22%.

Особенности лечения.
Работаем в паре с гинекологом, так как для предотвращения эпизодов могут быть эффективны низкодозированные оральные контрацептивы на несколько месяцев.

СЦР вариант Сато
Этот подтип описан в 1988 году группой японских врачей, характеризуется клиническим и биохимическим профилем гиперактивности гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой (ГГН) оси.

Во время эпизодов наблюдаются повышенные уровни адренокортикотропного гормона (АКТГ), кортизола, катехоламинов и простагландина E2, что приводит к гипертензии и выраженной вялости.

Эпизоды этого подтипа, как правило, более тяжелые и продолжительные (3–7 дней).

Составляет около 6% пациентов с СЦР.

Особенности лечения.
Для профилактики исторически применялись противосудорожные средства, но в последнее время используются амитриптилин, отдельно или в комбинации с противосудорожными.

Острая гипертензия в моменте контролируется короткодействующими ингибиторами АПФ или бета-блокаторами.

СЦР с нарушением функции митохондрий.
Предполагается сильная связь с материнской наследственностью мигрени и ассоциация с определенными однонуклеотидными полиморфизмами (SNP) митохондриальной ДНК.

Может проявляться нарушением биоэнергетики митохондрий.

Составляет около 5% когорты.

Особенности лечения.
В лечение включают препараты, действующие на митохондрии — коэнзим Q10, L-карнитин и рибофлавин.

Амитриптилин также может быть эффективен.

Календарно-привязанный СЦР
Этот подтип характеризуется необычно длинными, но предсказуемыми (как будто «привязанными к календарю» с точностью до 1–2 дней) циклами продолжительностью 60 дней и более.

Составляет около 25% когорты.

Особенности лечения.
Этот подтип может быть более устойчив к обычному лечению.

Однако есть и бонусы — предсказуемость позволяет начать вмешательства до появления симптомов.

СЦР + дисфункция вегетативной нервной системы
У многих детей с СЦР наблюдаются сопутствующие симптомы, указывающие на измененный вегетативный тонус:

постуральный ортостатический тахикардический синдром (POTS) — я рассказывал о нем в заметке про функциональную тошноту
хроническая ежедневная тошнота (так называемый «сливающийся» СЦР — я про это еще позже расскажу)
хроническая усталость
ограниченная выносливость
Во время самого приступа очень часто у детей бываю такие “вегетативные“ реакции как потливость, вялость, учащенное сердцебиение и спазм сосудов на конечностях.

До 40% детей потом могут развивать хроническую дизавтономию (нарушение автономной нервной системы) в подростковом возрасте.

Особенности лечения.
Для POTS могут применяться дополнительное употребление жидкости и соли, флудрокортизон и низкие дозы пропранолола.

Для хронической усталости могут быть полезны коэнзим Q10 и другие митохондриальные препараты.

Некоторые специалисты предлагают отдельно выделять еще и группу детей с тревожностью (чуть ли не половина всех детей с СЦР!).

Тревожность и эпизоды панических атак могут быть триггерами рвот и значительно ухудшает качество жизни пациентов.

Здесь частью лечения будет когнитивно-поведенческая терапия (КПТ), а в более тяжелых случаях – анксиолитики (циталопрам, сертралин).

Выводы.
Есть несколько подтипов синдрома циклических рвот, которых часто (но не всегда) можно выделить самыми простыми способами:

разговор с родителями и ребенком о характере жалоб
ведение дневника приступов
подробный семейный анамнез
На основании предположения о подтипе синдрома циклической рвоты можно сделать лечение более индивидуальным и эффективным.

Очень практичный, на мой взгляд, подход.

North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition 2025 guidelines for management of cyclic vomiting syndrome in children

Оставить комментарий

Популярные посты:

tescin

Хирургические центры в Москве

7freiheit

В Эстонии грядут выборы, но всем главнюкам обычно не хватит плюшек

apple_w

ГОЛЛАНДСКИЙ БЛИНЧИК « ДАТЧ БЭБИ»

t_moshkin

Начался судебный процесс над лидером профсоюза

pryanik

Лес песен

vsegda_tvoj

Человек на необитаемом острове оставил одно фото и исчез

mbr

Лето пролетело 25

cand_orel

К истокам журнала... Израиль улыбнул. Цветы Эйлата

sittaeuropaea

Осеннее сафари от Екатерининского парка до Воздвиженки

• Ранее
• Архив