Про дыхание. Философско-физиологическое. Часть 3. Кровообращение

sovenok101 — 13.08.2019 Сердечная недостаточность

Про то, что может ломаться в сердце, написано больше литературы, чем про что бы то ни было другое. Но суть сердечной недостаточности проста: кровь недостаточно быстро течет по кровеносному руслу. Иногда она заполняет его настолько, что повышается давление в капиллярах и жидкость пропотевает наружу. Если речь идет о большом круге кровообращения (правожелудочковая сердечная недостаточность), то мы увидим отеки ног и выше, настолько выше, насколько тяжела сердечная недостаточность. Отек всего туловища называется анасарка. А если речь идет о малом, легочном круге кровообращения, то речь идет о пропотевании жидкости в интерстиций нашей любимой альвеоло-капиллярной мембраны. Причин одышки при сердечной недостаточности несколько.
Во-первых, кровь медленно течет по капиллярам, что означает недостаточное снабжение клеток кислородом. То есть, уже надоевшее нам анаэробное дыхание, повышение лактата и метаболический ацидоз. Что дыхательный центр пропустить, естественно, не может.
Кстати, интересный эффект: так как эритроциты ползут по капилляру медленно, то в ткани отправляются большая часть кислорода, связанного с ними, чем обычно. Бедные задыхающиеся ткани тянут все, что могут из того небольшого количества крови, которое до них все-таки добирается. Соответственно, сатурация центральной венозной крови (а этот параметр имеет смысл оценивать именно рядом с правыми отделами сердца) будет существенно ниже, чем привычные нам 75%. Снижение сатурации центральной венозной крови отражает степень сердечной недостаточности, так что частенько при непонятной одышке этот показатель является поводом задуматься, а что там у нас с сердцем, хорошо бьется?

Во-вторых, в соединительной ткани легких есть юкстаальвеолярные рецепторы, которые реагируют на повышение содержание там жидкости (а еще они отслеживают никотин, гистамин, серотонин и простагландины, проникающие в легкие как через альвеолы, так и через кровоток). Благодаря им, блуждающему нерву и, естественно, дыхательному центру, одышка развивается раньше, чем появляются явные признаки отека легких.
Заметим так же, что давление в легочных капиллярах подчиняется законам гидродинамики, то чем выше легкие, тем меньше давление, чем ниже, тем более выражен отек. Так что вот вам знаменитое положение ортопноэ -лежа одышка усиливается, сидя -уменьшается.

В-третьих, при развившемся отеке легких снижается рО2, что, естественно, возмущает дыхательный центр. Сатурация в артерии и капилляре снижается также при уже выраженном отеке.

Диагностика банальная: ЭХО-КГ и специфический маркер -про-bnp. И самое простое -улучшение состояния при введении диуретиков. С лечением сложнее -от тех же мочегонных, через левосимендан и баллонную контрапульсацию к пересадке сердца.


Шок
А вот теперь в чем-то противоположный процесс. Что такое шок? Когда-то давно один из моих преподавателей говорил, что шок это несоответствие объема крови объему сосудистого русла. Что-то здравое в этом определении есть!
Чтобы не растекаться мыслею по древу, ведь о различных видах шока можно говорить бесконечно, рассмотрим один вариант -шок септический.
Что происходит? Инфекция-медиаторы воспаления, в том числе всякие цитокины (никогда не могла их запомнить!) -выброс несанкционированных количеств оксида азота -итог -парез, то есть патологическое расширение капилляров. Везде. Сколько бы крови не было, она не может заполнить это гигантский новообразрванный бассейн и организовать там хоть какой-то кровоток. А надо понимать, что если организму надо выбирать между кровоснабжением тканей и адекватной работой сердца, он выберет работу сердца. А сердцу, чтобы сокращаться нормально, необходимы наполненные камеры, прежде всего, правый желудочек. С пустым правым желудочком сердце сокращаться не может, так уж оно устроено. Поэтому организм сделает все, чтобы из того болота, в которое превратились капилляры, вернулось достаточное количество крови, чтобы наполнить правый желудочек (это называется венозный возврат). Он открывает артериоло-венозные шунты, по которым кровь начинает бежать мимо капилляров. Dixi! Кровь бежит, сердце работает, только клеткам никакого кислорода не достается. Пациент приобретает интересный синевато-мраморный оттенок, а если мы возьмем на анализ кровь из центральной вены, то с изумлением обнаружим, что она по цвету почти как артериальная. Сатурация в ней будет процентов 90, так как большая часть кислорода так и не попала ни в капилляры, ни в ткани. Зато зашкалит лактат -маркер того, что клетки задыхаются без кислорода, ну и, естественно, рН. Кстати, сатурация на пальце (капиллярная) определяться, скорее всего, не будет.

Итак, мы видим первый вариант одышки, не имеющей никакого отношения к поражению легких. Сердечную астму, к таковым, положа руку на сердце, не отнесешь. рСО2, кстати, будет низким -а с чего ему повышаться? По крайней мере, пока все не осложнится отеком легких.
Диагностировать будем по факту наличия сепсиса (а это отдельная песня!), снижению давления и повышению лактата. Лечить, помимо лечения самого сепсиса, норадреналином, иногда-адреналином и другими вазопрессорами. Зачастую не помогает ничего и тогда, теоретически, можно применить очень странную вещь -метиленовый синий. Он блокирует синтез оксида азота (NO), который является ключевым фактором, вызывающим расширение капилляров. В РФ метиленовый синий для внутривенного применения не зарегистрирован. Но в некоторых институтах есть опыт его применения, вполне, кстати, успешный. Единственное, пациент окрашивается в синий цвет, который сохраняется в течение 2-3 недель. И ему, и его родственникам бывает довольно сложно объяснить такую трансформацию. Тот факт, что синяя краска, скорее всего, спасла пациенту жизнь, почему-то никого не утешает.

В следующей части отойдем от легких ещё дальше -на очереди кровь, гемоглобин и сами клетки

Оставить комментарий

Популярные посты:

• Ранее
• Архив