Пережить C19 с гепарином?

budetlyanin108 — 06.08.2021

Пациенты, поступающие в больницу с C19, имеют высокий риск тромбоза, особенно венозной тромбоэмболии (ВТЭ). В метаанализе 66 исследований общая распространенность ВТЭ среди пациентов с C19 составила 14,1%, с самой высокой частотой (22,7%) среди пациентов, госпитализированных в отделения интенсивной терапии (ОИТ). 1 Системная гиперкоагуляция является особенностью C19, и ранние исследования показали связь между уровнем d- димера в плазме и выживаемостью. 2Эти данные побудили к поиску лучшей профилактики тромбозов, учитывая, что высокие частоты ВТЭ наблюдались у пациентов, которые уже получали стандартную тромбопрофилактику, в основном низкомолекулярным гепарином (НМГ). Возникает вопрос: будут ли более высокие дозы более эффективными и безопасными?

Среди 75 зарегистрированных клинических испытаний различных антитромботических стратегий с различными агентами у пациентов с C19, большинство связано с использованием гепарина или НМГ. 3 Исследование INSPIRATION, в котором сравнивали промежуточные дозы НМГ с профилактикой стандартной дозой у 562 пациентов, которые лечились в отделении интенсивной терапии, не показало межгрупповых различий в первичном исходе (совокупность подтвержденных острых венозных тромбоэмболий, артериального тромбоза, лечения экстракорпоральная мембранная оксигенация или смерть), но больше кровотечений в группе средней дозы. 4 В препринте авторы сообщили о результатах исследования RAPID, в котором оценивали терапевтический гепарин по сравнению с профилактическим гепарином или НМГ у 465 пациентов, которые не были в критическом состоянии. 5 В этом испытании также не было различий между группами по первичному результату (сочетание поступления в ОИТ, неинвазивной или инвазивной механической вентиляции или смерти), но в группе терапевтической антикоагуляции частота летальных исходов через 28 дней была ниже.

Теперь в Журнале опубликованы результаты международного мультиплатформенного рандомизированного клинического исследования, в котором объединились данные пациентов, включенных в одно обычное рандомизированное исследование (ACTIV-4a) и в два исследования, в которых использовалась рандомизация с адаптацией к ответу (REMAP-CAP и ATTACC). 6,7Одна статья посвящена пациентам с тяжелым заболеванием, а другая - пациентам с умеренным заболеванием. В этих двух статьях потенциальные преимущества и риски терапевтических доз гепарина или НМГ (последний используется у> 90% пациентов в обеих группах) оцениваются в сравнении со стандартной тромбопрофилактикой. Основные результаты заключались в том, что терапевтические дозы гепарина или НМГ не улучшали первичный результат дней без поддержки органов у критически больных пациентов и были связаны с более серьезными кровотечениями, чем обычная профилактика (3,8% против 2,3%). Напротив, у пациентов с заболеваниями средней степени тяжести терапевтические дозы гепарина или НМГ, по-видимому, увеличивали вероятность выживания до выписки из больницы с уменьшением потребности в поддержке органов. Однако среди пациентов с умеренным заболеванием

Как мы можем согласовать эти разные результаты в разных группах населения? Одним из факторов может быть то, что у тяжелобольных пациентов лежащие в основе тромботические и воспалительные поражения могли быть слишком развиты, чтобы на них повлияли более высокие дозы гепаринов. При тяжелой форме C19 образование тромба управляется целым рядом цитокинов, активированного комплемента, тромбоцитов, эндотелиальных и воспалительных клеток, а также микровезикул, которые обеспечивают эффективную каталитическую поверхность для реакций свертывания крови. 8Эти поверхностно-связанные комплексы и связанный с фибрином тромбин довольно устойчивы к ингибированию антитромбином, ключевым кофактором гепарина и НМГ. Если мы предположим, что такие механизмы несколько менее активны у пациентов с умеренным заболеванием, это могло бы помочь объяснить наблюдаемую пользу тромбопрофилактики у некритических пациентов.

Другие причины различных результатов могут быть связаны с различиями в популяциях. Хотя подавляющее большинство пациентов в критическом состоянии было набрано в центрах, где проводилось исследование REMAP-CAP в Соединенном Королевстве, пациенты со средней степенью заболевания были набраны в основном из исследований ATTACC и ACTIV-4a в Соединенных Штатах и ​​Бразилии. Эти популяции различаются не только географически, но и этнически. Далее, есть предостережения, связанные с несовпадением контрольной группы в испытании платформы, в котором экспериментальные группы входили в испытание и выходили из него в разное время. 9Хотя авторы включили корректировки для периода включения (с 2-недельными интервалами) в свои модели, такая корректировка, возможно, не полностью скорректировала различия, которые не наблюдаются в обычных рандомизированных контролируемых исследованиях. Кроме того, метод стандартной профилактики был оставлен на усмотрение врачей, что привело к сочетанию обычных профилактических доз и промежуточных доз в группах лечения. Таким образом, в испытании с участием пациентов в критическом состоянии 22,4% из группы терапевтических доз не получали терапевтическую дозу, тогда как 51,7% из контрольной группы получали промежуточную дозу - фактор, который мог ослабить любую пользу от антикоагулянтная терапия в терапевтических дозах. Этот вопрос был несколько менее важным в исследовании с участием пациентов со средней степенью заболевания, в котором участвовало 20 человек.

Какие выводы можно сделать из этих смешанных данных с учетом предыдущих оговорок? Во-первых, имеющиеся данные не поддерживают использование терапевтических доз гепарина или НМГ для профилактики тромбозов у ​​пациентов в критическом состоянии. Могут потребоваться другие антитромботические или даже профибринолитические стратегии. Во-вторых, важным вопросом остается вопрос о том, являются ли промежуточные или терапевтические дозы тромбопрофилактических препаратов эффективными и безопасными для пациентов с C19 средней степени тяжести.

Несмотря на сигналы о пользе антикоагуляции у некритически больных пациентов с C19, врачи должны решать ключевые вопросы, связанные с отсутствием понимания механизмов, с помощью которых гепарин или НМГ обеспечивают (или не обеспечивают) защиту, а также вопрос о перевешивает ли риск кровотечения отдельного пациента выгоду. Как заключил покойный Эд Зальцман в первые дни клинических исследований с НМГ: «многообещающее нововведение в антитромботическом лечении, но все еще нет окончательного решения». 

Примечание: Все сокращение, замены и др. выполнены автором блога и не имеют никакого отношения к публикациям. Сделано это по причине цензуры в некоторых соцсетях, которые борются с любым упоминаем ранней терапии и соответствующих лекарств.

Подписывайтесь на мою страницу, всегда последние РКИ, КИ, обзор мировой прессы, статьи и рекомендации о передовых методах лечения К19 : https://www.facebook.com/veniamin.zaycev/

Здесь собрано все, что будет вам интересно, все объяснено в закрепленном посте, там же есть и схема-таблица с алгоритмом и применении иве:
https://www.facebook.com/ashominfo

Группа в фб «Так победим!» все вопросы по иве и ранней терапии:
https://www.facebook.com/groups/293522279068895

Телеграм-канал «Так победим!» на случай потери связи, там публикуется то, что идет в ЖЖ и не всегда идет в ФБ:
https://t.me/takpobedimsvz

Чат по иве в телеграме:
https://t.me/takpobedi

ЖЖ: https://budetlyanin108.livejournal.com/

Оставить комментарий

Популярные посты:

crusalde

Турбинные наконечники: руководство по выбору, использованию и уходу для стоматологов

colonelcassad

Зильбельтруда объявили в розыск

olchovka

Кофейная пауза

vikond65

20 путинских ударов

uctopuockon_pyc

Анекдоты от Танафи

sir_stephen

Весь вечер на экране!

olesya11am

Первый раз – это всегда... волнительно! А что насчет еды?

omchanin

Рядом с мэрией раскатывают газон под парковку

suomilarissa

Сорренто. Церковь Св. Франциска.

• Ранее
• Архив