Очаговые образования печени

dok_zlo — 01.11.2024

Уже 10 дней как не публиковал статьи. Не потому что мне не было, о чем писать. Просто статья, над которой я сейчас работаю - очень объемная. Мне придется опубликовывать её по частям. Пока я работаю над последними разделами, предлагаю вниманию подписчиков первую часть об Очаговых Образованиях Печени. Я старался писать ее понятным для обывателя языком, но по большому счету она предназначена для врачей.
Итак - Очаговые образования печени (ООП): что делать? Как диагностировать?
С продолжающимся резким ростом роли рентгенологии в диагностике и лечении пациентов наблюдается рост выявления бессимптомных случайных диффузных и очаговых поражений печени. Обычные методы визуализации, при которых выявляются случайные поражения печени, включают ультразвуковое исследование (УЗИ) с контрастным веществом или без него (CEUS), компьютерную томографию (КТ) и магнитно-резонансную томографию (МРТ) при абдоминальных или неабдоминальных показаниях (грудь и позвоночник). Исследования показывают продолжающуюся тенденцию к росту использования КТ/МРТ/УЗИ у взрослых, что неизбежно приводит к увеличению выявления случайных очаговых образований в печени (ООП). Фактически, некоторые исследования показывают, что до 52% пациентов без онкологии имеют доброкачественное поражение печени, обнаруживаемое при вскрытии. Американский колледж радиологии сообщает, что до 15% пациентов имеют случайные поражения печени, обнаруженные при обычной визуализации, проводимой не для контроля в динамике известных образований. Поэтому крайне важно понимать, как правильно лечить случайно обнаруженные доброкачественные ООП, поскольку их клинические проявления отличаются от злокачественных новообразований, таких как гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК), внутрипеченочная холангиокарцинома (ВПХК) и метастазы от онкологии в других органах.
Случайные поражения печени можно определить как непредвиденные образования в печени, которые часто выявляются при амбулаторной или неотложной визуализации, проводимой для исследования несвязанного клинического симптома, такого как боль, потеря веса или травма. Исследования лучевой диагностики, проводимые при таких обстоятельствах, обычно представляют собой либо УЗИ брюшной полости, либо контрастную однофазную КТ в фазе воротной вены. Хотя эти методы обнаружат ООП, они не могут адекватно охарактеризовать само поражение. Поскольку большинство пациентов со случайно обнаруженным ООП бессимптомны, возникает вопрос, необходимо ли дальнейшее обследование, и если да, то каковы рекомендации по лечению случайно обнаруженного ООП?
Учитывая обширные категории доброкачественных и злокачественных патологий ООП, а также различия в лечении, целенаправленная визуализация печени часто необходима для адекватного прояснения этиологии. Есть несколько случаев, когда дальнейшее обследование случайных ООП не требуется, особенно если изображение на УЗИ брюшной полости или однофазной КТ характерно для гемангиомы или доброкачественной неосложненной кисты.
В большинстве случаев характеристика поражений печени требует тщательного изучения истории болезни, клинической симптоматики, физикального осмотра, лабораторных исследований и визуализации. Анамнез должен включать любую историю болезни и текущие клинические симптомы и должен определять, есть ли у человека какие-либо предрасполагающие состояния, которые могут быть связаны с развитием поражений печени. Возможные истории, которые могут указывать на повышенный риск ООП, включают историю предыдущего рака, наличие конституциональных симптомов (анорексия, потеря веса, ночная потливость или лихорадка), историю поездок за рубеж, прием лекарств (оральные контрацептивы [КОК], гормональные добавки или стероиды), и, возможно, самое важное — это выявление факторов риска хронического заболевания печени. Последнее имеет решающее значение для адекватной характеристики ООП на снимках, поскольку некоторые доброкачественные и злокачественные поражения могут иметь схожие признаки при визуализации, а анамнез является ключом к классификации поражений. Соответствующие вопросы относительно факторов риска хронического заболевания печени включают в себя историю вирусного гепатита или цирроза, историю переливания продуктов крови, татуировки, внутривенное употребление наркотиков, употребление алкоголя и признаки метаболического синдрома (ожирение, сахарный диабет 2 типа, гипертония, гиперлипидемия и/или сердечно-сосудистые заболевания). Часто результаты визуализации узловатой морфологии печени, гепатостеатоза или признаки портальной гипертензии можно получить из случайного исследования визуализации, в ходе которого был обнаружен ООП.
Хотя анамнез и лабораторные данные являются важной частью обследования ООП, проведение надлежащих обследований, используя лучевую диагностику, имеет решающее значение. Исследования показывают, что до 95% ООП, обнаруженных при ультразвуковом исследовании без допплера, можно диагностировать с помощью надлежащей УЗИ диагностики с контрастным усилением без необходимости биопсии. Кроме того, 97% поражений, обнаруженных у пациентов с известными факторами риска хронического заболевания печени с характерными признаками визуализации, указывающие на ГЦК на основе диагностической категоризации Liver Imaging Reporting and Data System и рекомендаций Американской ассоциации по изучению заболеваний печени (AASLD), не требуют патологического подтверждения для диагностики и лечения. Типичные признаки ГЦК не требуют биопсии. Однако обсуждение ООП у пациентов с хроническим заболеванием печени не является целью этой статьи. Диагностическая визуализация может быть выполнена с помощью УЗИ с контрастным усилением (CEUS), многофазной КТ с контрастным усилением или многофазной динамической постконтрастной МРТ.
Стандартизация технических характеристик постконтрастной визуализации важна для обеспечения надлежащей характеристики ООП. Рекомендации консенсуса по трансплантации печени содержат спецификации для постконтрастной КТ и МРТ, и хотя отчет фокусируется на диагностике ГЦК, те же технические аспекты могут быть применены при оценке доброкачественных ООП. Ключевые элементы диагностической визуализации включают необходимость внутривенных контрастных веществ и множественные постконтрастные фазы визуализации, в частности позднюю артериальную, портальную венозную и задержанную фазу визуализации. Следует отметить, что на КТ это назначается как трехфазный протокол печени (в отличие от обычной абдоминальной КТ, которая включает только одну портальную венозную фазу визуализации), а на МРТ это динамическая постконтрастная МРТ печени. Было показано, что УЗИ с контрастным усилением (CEUS) имеет высокую чувствительность, специфичность и положительные прогностические значения 97,8%, 83,9% и 82,2% для характеристики доброкачественных ООП.
Одной из проблем для врачей является понимание того, какой метод визуализации следует использовать для обследования ООП. Обзор литературы не выявил статистически значимой разницы между КТ и МРТ в диагностике ООП. Однако передовые методы МРТ улучшили обнаружение и дифференциацию различных ООП, и, таким образом, в целом МРТ является предпочтительным для характеристики предполагаемых доброкачественных ООП. Кроме того, отсутствие облучения делает МРТ более привлекательным исследованием для молодых людей без факторов риска, когда требуется постоянная контрольная визуализация.
Частая клиническая дилемма заключается в понимании того, следует ли назначать МРТ с внеклеточным (Гадовист) или гепатобилиарным контрастным веществом (Примавист). Поскольку гепатобилиарные вещества частично выводятся желчной системой, поражения с билиарной патологией (фокальная нодулярная гиперплазия [ФНГ]) будут гиперинтенсивными на гепатобилиарной фазе (ГБФ) визуализации, что позволяет проводить диагностику на основе визуализации, не требующую дальнейшего обследования. С другой стороны, большинство других поражений будут гипоинтенсивными на ГБФ визуализации. Таким образом, у молодого пациента без известных факторов риска злокачественности МРТ с гепатобилиарным контрастом позволяет отличить ФНГ от аденомы, требующих разных подходов к лечению. Последующее наблюдение может проводиться с внеклеточным или гепатобилиарным контрастным веществом, поскольку диагноз уже подтвержден. В других клинических сценариях, где ФНГ может не рассматриваться, нет единого мнения об использовании внеклеточного или гепатобилиарного контрастного вещества в качестве первой линии для диагностики визуализации. По мнению экспертов, внеклеточный контрастное вещество предпочтительнее, поскольку респираторное движение, вызванное гепатобилиарным препаратом (острая транзиторная одышка) и отсутствие адекватного усиления динамической фазы являются ограничениями гепатобилиарных препаратов.
Если диагноз не может быть окончательно поставлен с помощью лучевой диагностики, следует рассмотреть возможность многопрофильного обсуждения (консилиума) и биопсии поражения. В случаях ООП, которые не могут быть охарактеризованы с помощью контрастной томографии (КТ или МРТ) и не поддаются биопсии (из-за технических проблем), рекомендуется контрольная визуализация для обнаружения изменений в размере поражения, внешнем виде поражения и развитии новых поражений. Интервалы наблюдения индивидуальны и зависят от предполагаемого диагноза, факторов риска пациента и часто многопрофильного обсуждения и колеблются от 3 до 6 месяцев.
Ключевые концепции (диагностика)
1. У бессимптомного пациента без известного заболевания печени и случайно обнаруженного поражения печени обследование включает в себя тщательный сбор анамнеза пациента (история предыдущего рака), конституциональные симптомы (потеря веса, потеря аппетита и повышенная температура), медикаментозный анамнез (особенно КОК и стероиды), факторы риска хронического заболевания печени (вирусный гепатит, история переливания крови, татуировки, внутривенное употребление наркотиков и злоупотребление алкоголем), признаки метаболического синдрома (ожирение, дислипидемия, резистентность к инсулину, гипертония и сердечно-сосудистые заболевания), анализы крови (печеночные ферменты, опухолевые маркеры и панель вирусного гепатита) и контрастную визуализацию (CEUS, МРТ и КТ).
2. Неадекватно охарактеризованные и/или атипичные ООП следует рассматривать на многопрофильном совете (консилиуме) по опухолям печени.
3. Многофазная постконтрастная МРТ и КТ не показали статистически значимой разницы в диагностической точности ООП, хотя МРТ дает много преимуществ.
4. Большинство сóлидных ООП у пациентов без сопутствующих факторов риска будут доброкачественными, включая гемангиому, аденому или ФНГ.
5. Использование анаболических стероидов, ожирение, СПКЯ, болезни накопления гликогена и, возможно, гормональная терапия у мужчин, женщин и трансгендерных лиц являются факторами риска развития аденом печени.
6. Аденомы печени, как правило, доброкачественные, но могут быть связаны с повышенным риском кровотечения и/или злокачественной трансформации.
7. Если у пациента без известных факторов риска случайно обнаруживается сóлидное печеночное образование, первым шагом в лечении должна быть соответствующая многофазная контрастная визуализация (КТ или МРТ), которая часто является достаточным тестом для диагностики и подтипирования аденом печени.
8. Биопсию следует проводить, если аденома печени имеет нехарактерный вид на снимках или изменения в характеристиках, которые указывают на злокачественную трансформацию.
9. Характеристики МРТ полезны для различия воспалительных аденом печени и мутантных аденом нуклеарный фактор гепатоцитов-1α, но не являются специфическими для достоверной диагностики мутантных β-катениновых и неклассифицированных аденом.
10. Факторы риска развития воспалительных аденом печени включают ожирение и/или факторы риска метаболического синдрома, чрезмерное употребление алкоголя и/или болезнь накопления гликогена.
11. Мутантные β-катениновые аденомы подвержены более высокому риску злокачественной трансформации по сравнению с другими клиническими подтипами и должны быть удалены независимо от размера.
12. Аденомы печени, которые развиваются у мужчин, обычно мутируют ген β-катенина и связаны с более высоким риском злокачественной трансформации.
Рекомендация 1.
Пациентам с ООП неясной этиологии рекомендуется многофазная контрастная визуализация, предпочтительно МРТ или КТ, выполненную с поздней артериальной, портальной венозной и отсроченной фазами.
Рекомендация 2.
Рекомендуется прекратить прием оральных контрацептивов или внутриматочных спиралей, пропитанных гормонами, у пациентов с аденомами печени
Рекомендация 3.
Врачи должны поощрять потерю веса у пациентов с избыточным весом или ожирением и аденомами печени
Гепатоцеллюлярная аденома (ГКА) — доброкачественная, часто бессимптомная опухоль печени с ограниченными данными о распространенности, которая составляет около 0,007–0,012%. Факторы риска включают прием женщинами оральных контрацептивов, использование анаболических стероидов, ожирение, болезнь накопления гликогена и синдром поликистозных яичников (СПКЯ).
Эта опухоль обычно хорошо определена четкими границами, но редко инкапсулирована, с обильным кровоснабжением , с разными размерами, бывает одиночная или многоочаговая. Наличие многоочаговых (>10) узелков определяется как аденоматоз.
Большинство аденом печени являются доброкачественными и бессимптомными. Однако, в отличие от других доброкачественных поражений печени, аденомы печени связаны с риском кровотечения (до 15%) и/или злокачественной трансформации (до 5%), последнее чаще у мужчин.
Рекомендация 4.
Предлагается использовать многофазную визуализацию печени (предпочтительно МРТ) вместо стандартных методов томографии, чтобы точно отличить аденомы печени от других доброкачественных или злокачественных поражений печени.
Аденомы печени бывают разных типов: воспалительные (44%), аденомы с деактивированным нуклеарным фактором гепатоцитов-1α (до 40% аденом) и аденомы с мутациями в гене β-катенина (около 10%). Последний тип чаще встречается у мужчин и сопряжен с наиболее высоким риском малигнизации и требуют профилактической резекции.
Во время наблюдения, если наблюдается рост поражения ≥20%, следует рассмотреть резекцию. Это также разумно рассмотреть для пациентов, которые предпочитают лечение, а не только наблюдение. Наблюдение с контрастным МРТ проводят в первые 2 года, потом каждый год можно наблюдать под УЗИ.
Ключевые концепции (лечение)
13. Женщинам с аденомами печени ≥5 см следует изменить факторы риска, пройти наблюдение в течение 6–12 месяцев и пройти резекцию, если образование не регрессирует до <5 см из за повышенного риска малигнизации, разрыва опухоли и кровотечения.
14. Мужчинам с аденомами печени следует рассмотреть хирургическую резекцию независимо от размера поражения из-за повышенного риска перерождения в рак.
15. Аденомы печени следует регулярно контролировать во время беременности и лечить, если наблюдается рост до >6,5 см или признаки высокого риска геморрагического разрыва.
16. Аденомы печени любого размера, имеющие признаки визуализации, указывающие на злокачественную трансформацию, следует лечить как ГЦК, с рассмотрением хирургической резекции, локорегиональной терапии и/или трансплантации печени.
17. Аденоматоз печени — это вариант ГЦК, характеризующийся 10 или более аденомами печени, чаще всего связанный с фоновым стеатозом или болезнью накопления гликогена.
18. Следует рассмотреть возможность трансплантации печени у пациентов, у которых присутствуют показания к трансплантации, особенно у пациентов с болезнью накопления гликогена, неоперабельной β-катенин-положительной аденомой или неоперабельной аденомой с осложнениями в виде геморрагической или злокачественной трансформации.
Рекомендации 5-8.
5. Женщинам с аденомами печени <5 см стоит прекратить прием глюкокортикоидных гормонов и также активно стараться сбросить вес тем, у кого имеется избыточный вес или ожирение.
6. Женщинам с аденомами печени <5 см нужно наблюдаться при помощи контрастных методов лучевой диагностики каждые 6 месяцев в течение 2 лет, затем ежегодно.
7. Пациентам с аденомами печени, требующими лечения, которые не подлежат резекции, можно рассмотреть эмболизацию или абляцию в качестве альтернативных методов лечения.
8. Пациентам с разрывами аденомы печени требуют гемодинамической стабилизации (вливание растворов, переливания крови) с последующей эмболизацией и/или хирургической резекцией

Оставить комментарий

Популярные посты:

nero

Отопление частного дома электрическими конвекторами: практическое руководство

pro100_mica

Память дня, Иосиф Бродский

kukmor

Стрелок гвардии рядовой Дмитрий Стеценко

sveta_ki

(не)плоская земля

kukmor

Красивое пополнение на холодильнике

anna_bpguide

Секретные дворы

art_and_fun

Женщина пародирует фото знаменитостей в социальных сетях и это правда очень

costume_history

Наряды и аксессуары с выставки "Зимние сезоны в Москве и Санкт-Петербурге"

hippy_end

Вот и сугубо материальная ответка РФ на конфискацию Европой виртуальных

• Ранее
• Архив