Очаговые образования печени (часть 2)

dok_zlo — 02.11.2024

Фокальная нодулярная гиперплазия (ФНГ)
ФНГ является вторым по распространенности сóлидным образованием печени, при этом у 0,3–3% людей при вскрытии обнаруживается ФНГ. ФНГ, как правило, возникает как местная реакция на сосудистые нарушения, в частности, аберрантную гемодинамику в печени, обычно как следствие аберрантной дистрофической артерии или повреждению сосудов, что приводит к нарушению местного кровотока, что может привести к гиперперфузии, окислительному стрессу от гипоксии и реакции звездчатых клеток печени, все из которых приводят к гиперпластической микросреде и развитию ФНГ. Это дополнительно подтверждается случаями поражений, подобных ФНГ, таких как узловая регенеративная гиперплазия, которые наблюдаются у пациентов с аномальным кровоснабжением печени в случаях цирроза сердечной этиологии.
Большинство ФНГ обнаруживаются случайно, и до 20% пациентов с ФНГ также имеют печеночную гемангиому. Известно, что преобладают женщины, и по сравнению с мужчинами у женщин, как правило, развиваются более крупные очаги ФНГ, которые проявляются раньше. Из-за этих эпидемиологических характеристик считалось, что половые гормоны могут играть причинную роль в развитии ФНГ; однако со временем это было опровергнуто из-за отсутствия корреляции между использованием KОК и ростом или распространенностью ФНГ и отсутствия доказательств изменения ФНГ во время беременности. Важно отметить, что в отличие от аденом, ФНГ не нужно лечить по-разному у мужчин и женщин и не требуется наблюдение за ними во время беременности.
Визуализация чаще всего позволяет поставить окончательный диагноз ФНГ против аденомы, что важно, поскольку лечение этих двух очагов отличается. МРТ с гепатобилиарным контрастным веществом, таким как гадоксетовая кислота, является предпочтительным методом визуализации, поскольку он может правильно классифицировать ФНГ от аденомы с точностью более 90%. МРТ имеет специфичность почти 100% для диагностики ФНГ. Если у пациента есть противопоказания к МРТ, можно провести многофазную КТ. УЗИ с контрастным усилением можно использовать для диагностики ФНГ с повышенной диагностической точностью при поражениях размером менее 3 см.
На постконтрастной КТ или МРТ ФНГ обычно выглядит как хорошо очерченное гомогенное артериальное гиперконтрастное образование, которое становится изоконтрастным на портальной венозной и отсроченной фазе визуализации. Классически, есть центральный рубец, который обычно является гиподенсным/гипоинтенсивным на неконтрастной визуализации КТ/МРТ, соответственно, демонстрирует отсроченное усиление на портальной венозной и отсроченной фазе визуализации и является изоинтенсивным до гиперинтенсивного на T2-взвешенной визуализации.
Ключевые концепции
19. Современные методы лучевой диагностики (например, контрастная многофазная МРТ с контрастированием гепатобилиарной зоны) позволяют точно диагностировать ФНГ в большинстве случаев, и биопсия обычно не требуется.
20. Пациенту с ФНГ, подтвержденным при визуализации, не требуется дальнейшего наблюдения.
21. Если диагноз ФНГ подтвержден, то даже в случае роста резекция не требуется. Если резекция рассматривается из-за симптомов, то пациентов следует проконсультировать, что их симптомы могут не улучшиться после операции, поскольку ФНГ редко вызывает симптомы.
22. Если поражения ФНГ симптоматичны и операция невозможна из-за сопутствующих заболеваний или анатомических особенностей, то можно рассмотреть возможность проведения ТАЭ с блеомицином или без него для уменьшения размера.
23. Мужчинам с ФНГ не требуется какая-либо другая оценка, мониторинг или лечение по сравнению с женщинами.
Рекомендации 9-10
9. Следует обследовать пациентов с ООП, у которых есть подозрение на ФНГ, с помощью многофазной МРТ с гепатобилиарно-специфическими контрастными веществами, чтобы отличить ФНГ от аденомы печени.
10. У пациентов с диагнозом ФНГ не рекомендуется рутинно прекращать прием КОК.
Гемангиомы
Гемангиомы являются наиболее распространенными доброкачественными некистозными образованиями печени, встречающимися у 20% населения, с зарегистрированным преобладанием у женщин в соотношении 4:1. Это доброкачественные мезенхимальные сосудистые поражения, состоящие из скоплений заполненных кровью полостей, выстланных эндотелиальными клетками, размером от нескольких миллиметров до более 20 см. Считается, что гемангиомы возникают из-за врожденной аномалии васкулогенеза (для не медиков этот термин относится к образованию сосудов), медленно растущей с рождения. Увеличение размера гемангиом может происходить и, как полагают, связано с прогрессирующей эктазией сосудистой сети, а не с гипертрофией образования. Гемангиомы обычно являются бессимптомными образованиями, которые случайно обнаруживаются при исследованиях лучевой диагностики, хотя более крупные образования могут приводить к боли, плохому аппетиту или переполнению живота. В редких случаях гемангиомы могут приводить к потребительской коагулопатии, при которой разрушаются клетки крови, известной как синдром Казабаха-Мерритта, которая может проявляться тромбоцитопенией (низким уровнем тромбоцитов), системным кровотечением и диссеминированным внутрисосудистым свертыванием, обычно наблюдаемым при гигантских кавернозных гемангиомах.
Не было выявлено четкой причинно-следственной связи между гемангиомами и женскими половыми гормонами, и поэтому не рекомендуется избегать приема оральных контрацептивов или беременности у пациентов с гемангиомами. Существует 3 классических типа гемангиом: кавернозные, капиллярные и склерозированные.
Ультразвуковое Исследование (УЗИ) часто является первым методом визуализации для обнаружения случайной гемангиомы и иногда может быть достаточно диагностическим, чтобы не требовать дальнейшей оценки. Однако в большинстве случаев для подтверждения диагноза необходима дополнительная оценка с помощью томографии, особенно когда подозреваемая гемангиома наблюдается у пациента с гепатитом B, циррозом или со злокачественным новообразованием в анамнезе. МРТ имеет лучшую чувствительность и специфичность (92%–100% и 85,7%–99,4% соответственно), за ней следуют КТ (чувствительность 98,3% и специфичность 55,0%) и УЗИ с контрастным усилением или CEUS (точность 97,3%).
В целом гемангиомы считаются «неприкасаемыми поражениями», поскольку лучевая диагностика достаточна для постановки диагноза с почти полной уверенностью. Однако, если ООП не может быть подтверждено как гемангиома, может быть проведено многопрофильное обследование. Биопсии, как правило, желательно избегать, учитывая сосудистую природу гемангиом, хотя отчеты указывают, что риск кровотечения при биопсии гемангиом низкий (0,15%), если используются тонкие иглы. После подтверждения диагноза гемангиомы дальнейшая последующее наблюдение не требуется, за исключением пациентов с фоновым циррозом или риском ГЦК, поскольку эти поражения могут имитировать гемангиому на ранней стадии развития злокачественности. Эти пациенты должны пройти последующее наблюдение, как рекомендовано для ООП в рекомендациях Американской Ассоциации по Изучению Печени (AASLD) по гепатоцеллюлярной карциноме.
Ключевые Концепции
24a. Небольшие эхогенные аваскулярные поражения размером менее 2 см с четко очерченными границами у пациента с нормальной печенью и без сопутствующего анамнеза или факторов риска заболевания печени или злокачественной опухоли могут быть диагностированы как гемангиомы на ультразвуковом исследовании.
24b. У пациентов с характеристиками образования, которые не соответствуют вышеуказанным критериям, следует провести многофазную контрастную визуализацию для подтверждения диагноза.
25. Если предполагаемая гемангиома не может быть подтверждена на томографии (КТ или МРТ), то следующим шагом является наблюдение и рассмотрение случая на многопрофильном онкологическом совете.
26. Биопсии предполагаемой гемангиомы следует избегать, если это возможно, из-за риска кровотечения.
27a. После подтверждения диагноза гемангиомы дальнейшее наблюдение не требуется, если только у пациента нет цирроза или другого риска злокачественной опухоли, например гепатита B.
27b. Беременным пациентам не требуется наблюдение за гемангиомой даже в случае крупных кавернозных гемангиом.
28. Даже пациентам с бессимптомными крупными кавернозными гемангиомами (обычно > 10 см) хирургическая резекция не показана. Дальнейшее наблюдение не требуется.
29. Показаниями к резекции гемангиомы являются осложнения, связанные с образованием, такие как разрыв, кровоизлияние внутри новообразования, коагулопатия потребления (коагуляционные факторы «съедаются» клетками образования) или давление на орган или сосуд. Эти осложнения встречаются редко. Резекция может быть выполнена открытым или лапароскопическим способом.
30. Если хирургическое вмешательство не является вариантом для пациента с осложнениями, связанными с новообразованием, можно рассмотреть другие методы лечения, такие как абляция (микроволновая или радиочастотная), лучевая терапия, транс артериальная эмболизация (TAE) или, в очень редких случаях, трансплантация печени. Варианты лечения в этих случаях следует обсуждать на многопрофильном онкологическом совете.
Рекомендация 11.
Пациентам с циррозом или хроническим гепатитом В, которые соответствуют критериям наблюдения за ГЦК и имеют подозрение на гемангиому, рекомендуется продолжать наблюдение с помощью лучевой диагностики каждые 3–6 месяцев в течение как минимум 1 года.
Сóлидные новообразования с потенциалом малигнизации
Сóлидные новообразования печени на снимках часто вызывают опасения что это злокачественная опухоль, и это всегда следует учитывать при определении следующего шага в диагностике и лечении образований печени. У пациента с фоновым заболеванием печени гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК) всегда должна быть на первом месте в дифференциальном диагнозе, и даже если сóлидное образование печени кажется типичным для другого диагноза, пациент должен находиться под постоянным наблюдением на предмет увеличения в размерах. Американская Ассоциация по Изучению Заболеваний Печени (AASLD) недавно обновила рекомендации по ГЦК. Вместо того, чтобы обсуждать ГЦК более подробно в этой статье, рекомендую подписчикам прочесть последние рекомендации.
Холангиокарцинома (ХАК) — еще одно сóлидное опасное новообразование, особенно когда оно появляется в области ворот печени, хотя также необходимо учитывать внутрипеченочную ХАК. Пациенты с первичным склерозирующим холангитом и вирусным гепатитом подвержены более высокому риску развития ХАК, а у пациентов с фоновым циррозом любой причины может развиться смешанная ГЦК (на фоне цирроза)-ХАК (на фоне ПСХ). Опять же, недавно были опубликованы последние рекомендации, которые относятся конкретно к ХАК, и я рекомендую подписчикам прочесть их. Если кому то нужны ссылки на эти рекомендации, напишите мне.
У пациентов с множественными новообразованиями печени на фоне симптомов, указывающих на карциноидный синдром, или с сопутствующей опухолью в поджелудочной железе или тонком кишечнике следует рассмотреть нейроэндокринные опухоли (НЭО). Консенсусный документ по НЭО поджелудочной железы был опубликован в 2020 году, и хотя этот документ фокусируется на НЭО панкреатического происхождения, многие из тех же вопросов, касающихся диагностики и лечения, могут быть применены к НЭО другого происхождения. Единственная область лечения, которая не была рассмотрена в этой консенсусной публикации, — это роль трансплантации печени в лечении НЭО. Пациенты с метастатической НЭО с первичной опухолью, возникшей в областях с портальным венозным оттоком, который ограничен печенью с удаленной первичной опухолью, и периодом стабильности заболевания, по-видимому, имеют долгосрочную выживаемость после трансплантации печени с 5-летним уровнем выживаемости приблизительно 50%, а в некоторых случаях может достигать 70%, в зависимости от критериев отбора. Объединенная сеть по обмену органами имеет четкие указания относительно того, кого можно рассматривать для трансплантации печени, но нет единого мнения о том, каких пациентов следует направлять и оценивать для трансплантации или на каком этапе процесса заболевания это должно происходить. Однако, учитывая длительное время ожидания донорских органов во многих областях, разумно направлять пациентов на раннюю оценку и обсуждение трансплантации печени как варианта лечения. Опять же, это касается пациентов с удаленной первичной опухолью, которая находилась в области портальной циркуляции печени (что делает печень первым этапом для метастазов) и отсутствием метастазов в других органах.
Метастазы других злокачественных опухолей в печень
Случайно обнаруженные ООП у пациентов с известным онкологическим диагнозом должны побудить к дообследованию для быстрой и точной диагностики, учитывая важные прогностические и лечебные последствия. Существует множество доступных методов визуализации, и выбор подходящего исследования может быть сложным.
Если случайно обнаруженное ООП находится у пациента без истории злокачественной опухоли, но на сканировании имеет подозрительный вид внепеченочной первичной опухоли, это должно побудить к обследованию для определения первичного источника. Если есть известная первичная внепеченочная злокачественная опухоль, и ООП обнаружен при первоначальном стадировании, то может быть оправдана дополнительное обследование для подтверждения того, что случайный ООП является метастазом печени. Для большинства злокачественных поражений печени наиболее чувствительным и специфичным визуальным тестом будет МРТ с гепатоцит-специфическим контрастным веществом МРТ в сочетании с диффузионно-взвешенной визуализацией.
Если нет причин для альтернативного метода визуализации (например, наличие металла или кардиостимулятора), МРТ является предпочтительным для оценки новообразований печени в условиях сопутствующей или предшествующей злокачественности. КТ с контрастным усилением обеспечивает быструю, доступную и высококачественную визуализацию с чувствительностью 74% для обнаружения метастазов печени, аналогично динамической постконтрастной МРТ.
Дополнительные методы визуализации для обнаружения метастатического заболевания печени включают позитронно-эмиссионную томографию ПЭТ-КТ и ПЭТ-МРТ. Одно из соображений заключается в том, что у пациента с известной первичной внепеченочной онкологией новое случайное ООП, скорее всего, представляет собой метастатическое поражение, поскольку развитие «новых» доброкачественных образований у пациента, которого постоянно обследуют, встречается редко. В этом случае дальнейшая специализированная визуализация печени не показана, и пациент может пройти повторное стадирование и/или биопсию.
Ключевые концепции
31. Пациенты с ГЦК, ХАК, НЭО и метастатическим раком толстой кишки, которые находятся в пределах рекомендаций и консенсуса по трансплантации печени, должны быть направлены на ранней стадии в центр трансплантации печени, имеющий опыт в пересадках печени по этим показаниям.
32. Для образований, которые предположительно являются метастазами в печени, рекомендуемым методом является МРТ с гепатобилиарным контрастным усилением и диффузионно-взвешенной визуализацией.

Оставить комментарий

Популярные посты:

thurinus

Управление талантами в организации, как выстроить правильную стратегию

777hawk

Интересный взгляд на ситуацию в Сирии

maysuryan

Цензура — обоюдоострое оружие, ранящее обе стороны

grigoriyz

День Святого Андрея Первозванного.

grigvas

Моральный кодекс ландскнехта и кондотьера.

andrei_bt

Из истории БТР М113

yurasumy

Война на Украине (11.12.24): Общий обзор ситуации на фронте...

colonelcassad

Ситуация в Сирии. 09.12.2024

vitkvv2017

Александр Серый: "-Она что, раздевалась тут? И часы снимала?"

• Ранее
• Архив