Наше психиатрическое всё: Эмиль Крепелин, часть первая
dpmmax — 06.07.2022
Эмиль Вильгельм Магнус Георг Крепелин (а кто говорил, что будет просто?) родился 15 февраля 1856 года в померанском городке Нойштрелиц, что затерялся среди озер Мекленбург-Зеенплате. Родители были, скажем так, не сильно близки медицине: мать больше тяготела к музыке и трём «К», отец — оперный певец, актёр и декламатор, невовремя засветивший свое сочувствие революционным идеям и вынужденный пробавляться ремеслом учителя музыки.
Эмиль же, закончив гимназию Каролинум в родном Нойштрелице, был настолько очарован и заворожен рассказами о медицине, которыми охотно делился друг его отца, местный врач, что мук выбора не испытывал: если уж кем и становиться, так только медиком!
В Вюрцбургский университет Эмиль поступил в 1873 году, и 4 года учился в этом, а затем и в Лейпцигском университетах. Именно в Вюрцбурге, посещая университетскую психиатрическую клинику, Крепелин понял: интересует. Настолько интересует, что первая научная работа, «О влиянии острых заболеваний на происхождение душевных болезней», или «Über den Einfluss akuter Krankheiten auf die Entstehung von Geisteskrankheiten», была им написана уже на третьем году учебы и удостоилась награды Вюрцбургского университета. В Лейпциге же читал лекции Вильгельм Вундт, автор фундаментального и самого продвинутого на тот момент труда по психологии - «Принципы физиологической психологии», и Вундт настаивал, что чужая душа — человека ли, животного — потёмки, конечно, но надо искать способы заглянуть в неё с фонариком и рулеткой.
Завершив образование и проработав некоторое время в лабораториях Лейпцигского университета, в 1879 году Эмиль получает приглашение стать ассистентом отца мюнхенской психиатрической школы, профессора Бернхарда Алоиза фон Гуддена. Между прочим, того самого, который будет через 7 лет освидетельствовать короля Баварии Людвига II и который вскоре погибнет вместе с коронованным пациентом на берегу Штарнбергского озера. Работа у профессора продлилась без малого 4 года. Правда, в основном это были часы, проведённые за микроскопом над срезами нервной ткани. А Эмиля-то больше собственно психиатрия привлекала. Да и зрение, откровенно говоря, было не очень. Было в этой работе, однако, и несколько положительных моментов. Во-первых, молодой доктор получил очень приличные знания в области нейроанатомии. А во-вторых, вздохи фон Гуддена о том, что теоретическая психиатрия, точность диагноза и прогноза ну просто никакие — что в Германии, что где-либо ещё — дали Крепелину и стимул, и вектор в его будущих исканиях.
В 1882 году Крепелин оставляет Мюнхен и возвращается ненадолго в Лейпциг — ассистировать именитому невропатологу и психиатру Паулю Флексигу (ууу, снова за микроскоп!) - но заодно снова повидать Вундта и набраться у него идей в экспериментальных методах исследования психики. Ревность Флексига к Вундту сыграла роль, и через 4 месяца Эмиля уволили.
Думаете, доктор впал в уныние? Да ничего подобного! Период с 1883 по 1885 годы оказался очень насыщенным и разнообразным — как в плане мест работы, так и в области научных изысканий. В Лейпциге он устраивается в клинику Вильгельма Эрба и параллельно преподаёт — вначале анатомию и физиологию головного мозга с акцентам на психологию в норме и на нарушения психической деятельности; затем в его лекциях появляются темы экспериментальной психологии, судебной психиатрии, много часов отводится изучению галлюцинаций, бреда и психологии преступления. Какой-никакой, а заработок, да и подготовке к защите диссертации не мешает. Получив звание приват-доцента, весной 1884 года Крепелин перебирается в Дрезден: там предложили место главврача в психиатрической больнице. С соответствующим жалованием — жить стало лучше, жить стало веселее. Через полгода его ждёт работа в сумасшедшем доме Любежа, а в 1885 — кафедра психиатрии и невропатологии в Российской Империи, в Дерптском университете. Пять лет работы, которые отточат навыки преподавания и структурируют знания самого Эмиля, а уж студентам будет настоящий подарок судьбы — несмотря на то, что русским языком Крепелин так и не овладел, и всё общение с аудиторией шло через ассистентов (для тех, кто не владел, соответственно, немецким).
А в 1891 году Крепелина позвали в Гейдельберг: там как раз место главы университетской психиатрической клиники великого герцога Баденского освободилось. И тот с готовностью соглашается: уж очень неуютным показался ему Дерпт. Да и с императором Александром III у него возникли разногласия. Нет, не по аграрному вопросу и да, односторонние: в конце концов, паровозы клопов не давят, и неважно, как там относился психиатр к императору, а император к психиатру и вовсе никак не относился. Хотя и был наслышан. Наверное.
В Гейдельберге, в окружении ассистентов и учеников (а это фамилии, которые вскоре прозвучат в немецкой и мировой психиатрии: только Альцхаймер и Ашаффенбург чего стоят!) Крепелин с головой уходит в работу. Лекции? Да, они тоже, но главное — эксперименты и работа с накопленными за многие годы историями болезни и отчётами из других сумасшедших домов. Так уж исторически сложилось, что в Бадене вся медицинская документация (и статистика тоже) стекалась из двух больших психиатрических клиник, Пфорцхайма и Эммендингена, в клинику великого герцога Баденского. Причём с немецкой педантичностью, чёткостью и регулярностью. Больницы вмещали, на минуточку, полторы тысячи пациентов. Плюс отслеживалась судьба тех, кто поправился и был выписан. И вот эту массу документации Крепелин взялся осмысливать и обрабатывать, пытаясь найти закономерности в течении разных видов душевных болезней: с чего начинается, чем себя проявляет в разгаре, есть ли закономерность смены одних симптомов на другие и каков наиболее частый исход в том или ином случае. Сами понимаете, труд колоссальный и отнюдь не чисто механический.
А ведь, помимо этого, постоянно проводились эксперименты. Многократные, с чёткой до занудства фиксацией условий и результатов. Да и сами эксперименты становятся сложнее: если в Лейпциге просто регистрировалась работа органов чувств и её сбои, то в Гейдельберге Эмиль изучает, как те или иные упражнения могут повлиять на умственный труд, на концентрацию внимания, как при этом проявляет себя утомляемость. А если дать пациенту выпить — как на эти параметры повлияет алкоголь? А если усложнить задачу и дать ему, к примеру, морфий? А бром? Веронал? Хлоралгидрат? Паральдегид? Каннабис? Кокаин? Да, да, стих про белого мыша так и просится. Параллельно работает и патолого-анатомическая лаборатория клиники (нет, не выдумывайте лишнего, представив себе умерших в ходе экспериментов и докторов-маньяков с пилами и другим секционным инструментом), и в ней ассистенты стараются разглядеть уже на уровне тканей и клеток, какие изменения вызывают те же самые процессы и вещества — истощение нервной системы, алкоголь, морфий, прочие факторы. Там, кстати, в это время работает становящийся знаменитостью среди невропатологов Франц Ниссль, который изобрёл способ окрашивать нервные волокна так, чтобы их можно было без труда рассматривать под микроскопом. Так что с фиксацией патологических изменений в тканях мозга проблем не возникает. Итогом экспериментов Крепелина становится научный труд «О влиянии некоторых лекарственных веществ на элементарные психические процессы».
Что же до обработки статистических данных, катамнезов и прочей документации... Глядя на то, как у одного и того же человека симптомы болезни сменяют друг друга месяц от месяца и год от года, Крепелин вспоминает Кальбаума, который пытался донести до коллег простую мысль: симптом — ещё не болезнь, а лишь её деталь, кирпичик. Ему приходит на ум другое сравнение: фотоснимок. Вернее, их серия, сделанная в разные годы жизни (если помните, первый семейный фотоальбом сделал в декабре 1839 года Уильям Генри Фокс Талбот). Болезнь впервые заметил пациент (а чаще его родные и знакомые) — один снимок. Пациента впервые расспрашивает психиатр — ещё один снимок. Пациент провёл в сумасшедшем доме неделю, месяц, год — ещё несколько фото. Пациент выписывается домой (умирает в лечебнице либо становится её постоянным обитателем) — ещё... На каждом снимке есть схожие черты, позволяющие понять, что это один и тот же человек, но есть и отличия — порой разительные, меняющие облик до неузнаваемости. Но человек-то один и тот же. И болезнь у него, если вдуматься, тоже всё та же, а не сколько-то там подряд (если считать по количеству сменяющих друг друга симптомов).
Вывод? Крепелин его делает:
«пример прогрессивного паралича должен нас учить, что не существует патогномонических симптомов в области психозов, и только вся картина в её совокупности, на протяжении всего её развития, от начала до конца, может дать нам право на объединение данного наблюдения с другими однородными случаями... течение и исход болезни строго соответствуют её биологической сущности. Примером является прогрессивный паралич. Предстоит отыскать другие болезни »
И особо подчёркивает, что любая психическая болезнь — это не застывшая во времени картинка, а
«... закономерный биологический процесс, разделяющийся на несколько видов, имеющих каждый определенную этиологию, характерные физические и психические признаки, типическое течение, патолого-анатомическую основу и тесно связанный с самой сущностью процесса заранее предопределенный исход »
Нет, можно, конечно, просто упереться в симптом и пытаться что-то с ним сделать. Но если хочешь знать, с чего (в идеале) всё началось, что воспоследует и каков будет прогноз — ищи и другие признаки, позволяющие увязать этот симптом с другими и понять, что же тут за болезнь.
И Крепелин начинает искать такие сходные признаки — и в самой картине болезней, и в том, как эти болезни меняют свой облик с течением времени. И находит, причем там, где большинство его коллег вместо одной болезни видели целый букет других. Труд, повторюсь, титанический — без преувеличения. Ну ладно тот же прогрессивный паралич — его к тому времени успели худо-бедно изучить со всех сторон и подтвердить: да, действительно клиническая картина меняется пусть и с некоторыми вариациями, но по схожим законам. И разные этапы развития этого самого нейросифилиса можно принять за совершенно разные болезни, если не копать глубоко. А вот разглядеть в отдельных эпизодах мании, депрессии и их чередования, не всегда регулярного и порой с преобладанием лишь одного (только депрессивного или только маниакального) полюсов один и тот же тип болезни, периодический психоз (с делением его на три формы: маниакальную, циркулярную и депрессивную), да ещё и выявить обнадёживающий прогноз — это надо было суметь. Эмиль сумел. И показал, что в этом случае раннего слабоумия не наступает. В отличие от другого. Какого именно?
Того самого, который Корсаков называл идеофренией, который позже назовут болезнью Блейлера, или шизофренией. Крепелин (и тут он заимствовал термин у Бенедикта Огюстена Мореля) назвал эту болезнь ранним слабоумием, или Dementia praecox. Кто-то, вероятно, спросит — а причём тут раннее слабоумие? Мол, мы же все знаем, что шизофрения выглядит со стороны совсем иначе!
Да, сейчас мы видим совершенно другую картину этой болезни — вернее, ту её часть, где наряду с бредом, галлюцинациями, кататоническими и прочими симптомами, заметны и эмоциональная холодность с некоей вычурностью, и другие проявления эмоционально-волевого снижения. Зато практически не видим того, во что прогрессирует шизофрения без лечения. Да, того самого, раннего (наступающего уже к 40-50 годам в среднем) слабоумия. Вернее, того, что со стороны выглядит как слабоумие, а на самом деле является глубоким эмоционально-волевым дефектом. Почему не видим? Все дело в нейролептиках (да, тех самых, проклинаемых антипсихиатрическими активистами), что появятся в 50-е годы XX века и кардинально изменят клиническую картину шизофрении. Шизофреники станут чаще бывать дома, перестав быть бессменными постояльцами психиатрических клиник, а эмоционально-волевой дефект никуда не денется, но станет развиваться медленнее, давая свои последние стадии (не всегда, но намного чаще) уже к старости. Крепелин же видел клинику шизофрении и её исходы в чистом виде — те лекарства, что существовали тогда, мало влияли на её течение.
Правда, поначалу к этой самой Dementiae praecox Крепелин отнесёт лишь описанную Кальбаумом гебефрению, включив её описание в третье издание своего учебника по психиатрии в 1893 году. А уже через три года, в четвёртой редакции того самого учебника, вместо раннего слабоумия он предложит термин Verblödungsprozessen , или «прогрессирующее слабоумие», и включит в него и кататоническую форму шизофрении, и раннее слабоумие, которое описывал Морель (сейчас бы этот диагноз звучал, как простая форма шизофрении), и хронические бредовые психозы. Крепелин будет снова и снова возвращаться к этой группе болезней, редактировать и дополнять, но важно уже то, что он её обнаружил. 27 ноября 1898 года, когда концепция раннего слабоумия была отточена, Крепелин выступил с докладом «О диагнозе и прогнозе Dementia praecox» на 29 съезде психиатров Юго-Западной Германии в Гейдельберге. Нет, овацию докладчику не устроили. Реакция больше напоминала ту, что случается при попадании пачки дрожжей в самое посещаемое заведение на сельском дворе. Но те, кто поумнее, поостыв, признали: а ведь действительно в этом что-то есть! Мы так долго топтались на месте, что едва не упустили из виду сделавшего очередной шаг вперёд в науке!
Впрочем, одним лишь ранним слабоумием и периодическими психозами Крепелин в своих исследованиях не ограничился. Вспомните ту же паранойю: ведь свалка диагнозов же была. Крепелин и сам поначалу включил паранойю в группу раннего слабоумия (шизофрении, то бишь). Но потом посмотрел на клинику и прогноз — и разглядел важные отличия. Какие? При паранойе не бывает галлюцинаций; бред при ней, несмотря на многие годы, всегда посвящён одной теме (преследования, ревности, изобретений, происхождения, религиозный и эротический) и чётко структурирован; эмоции не выхолащиваются, как при Dementia praecox; а главное — не наступает раннего слабоумия. Вот он и сделал вывод, что паранойя — это отдельная болезнь, и среди других помешательств она занимает не более 1%.
Довольно подробно изучает Крепелин умственную отсталость (термин «олигофрения» предложен именно им), эпилепсию, различные органические поражения мозга, ведущие к деменции. Кстати, именно в период сотрудничества с ним Алоис Альцгеймер обнаружит особую форму деменции, которая начинается в пресенильный период и быстро ведёт к тотальному слабоумию, причём на срезах мозговой ткани под микроскопом видно характерное сочетание амилоидных бляшек и нейрофибриллярных клубков в нервных клетках. И в восьмом издании «Руководства по психиатрии» Крепелин назовет этот вид деменции болезнью Альцгеймера.
Довольно много трудов Эмиль Крепелин посвящает наркологии: алкоголизму, морфинизму, кокаинизму — и это в то время, когда к алкоголю относятся более чем снисходительно, а кокаин и морфий очень даже в моде.
Не проходят мимо его внимания и неврозы. Schreckneurose, или невроз испуга, военные неврозы, травматическая ипохондрия, или тревожный невроз Крепелина — всё это им описывается с фирменной тщательностью.
Ну и, конечно же, психопатии. Семь типов психопатических личностей выделяет Крепелин особо — но их вы увидите в его классификации, приведенной ниже — и в следующем посте, а то этот уже получился изрядно объемным.
***
P.S. Мой проект «Найди своего психиатра» работает в штатном режиме.
P.P.S. На площадке Sponsr (Тыц) — мною пишется книга о неврозах. И здесь же есть возможность получить автограф на мои книги.
Тщательно отобранные 
Перцы, фаршированные кальмарами 
другое мнение 
500 млн рублей В Шарканском районе Удмуртии запустили новую ферму на 600 голов 
Стекло в Киеве 
Стиль на красной ковровой дорожки CMA Awards 
Интересное из Сирии. 
Сдача на Мальте 
