Миокардит с желудочковой тахикардией после бивалентной mРНК-"в" C0 19

budetlyanin108 — 23.05.2023

В этом отчете описывается случай вероятного миокардита после бивалентной «в» против C0 19. Хотя это была пятая «в»-ция пациента от C0 19, это была первая доза бивалентной «в». Миокардит мог быть вызван прямым повреждением, вызванным увеличением количества свободного спайкового белка. Этот случай демонстрирует, что поствакцинальная гиперцитокинемия может вызывать миокардит, приводящий к потенциально фатальной аритмии. Колхицин, который подавляет гиперцитокинемию, может быть эффективным в таких случаях и предпочтительнее стероидов, особенно у пожилых пациентов. Эту побочную реакцию трудно диагностировать с помощью традиционных методов, поэтому важна мультимодальная диагностика, включающая сцинтиграфию миокарда и магнитно-резонансную томографию сердца.

Презентация дела

Пациентом был 81-летний мужчина, который впервые поступил в нашу клинику по поводу сердечной недостаточности 9 лет назад в связи с диффузной дисфункцией левого желудочка (фракция выброса 30%). Коронарография выявила выраженный стеноз в левой огибающей ветви № 11, который лечили чрескожным коронарным вмешательством. Последующая сцинтиграфия миокарда в покое с аналогом жирной кислоты йод-123 бета-метилиодофенилпентадекановой кислотой и таллием-201 не показала признаков ишемии или инфаркта. Гипертоническая болезнь сердца была заподозрена из-за длительного анамнеза гипертонии. Холтеровское мониторирование показало максимум 12 экстрасистол желудочковой экстрасистолы различного генеза, но не устойчивую желудочковую тахикардию (ЖТ). С учетом пожеланий пациента и финансовых соображений, имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор (ИКД) для первичной профилактики не устанавливали. Полтора года назад, через 1 месяц после его первой вакцинации против COVID-19, он был повторно госпитализирован с сердечной недостаточностью и прошел коронарографию, которая не показала значительного стеноза. За две недели до его пятой прививки от COVID-19 в нашей обычной амбулатории не было обнаружено ухудшения его сердечной недостаточности. Однако на следующий день после бивалентной вакцинации BNT162b2 (дикий и BA.4-5) (Pfizer-BioNTech) он был срочно доставлен в нашу больницу с одышкой.

Когда он поступил в отделение неотложной помощи, у него были холодные конечности, частота сердечных сокращений 207 ударов в минуту, систолическое артериальное давление 74 мм рт.ст. и чрескожное насыщение кислородом 94% на комнатном воздухе. Анализ газов артериальной крови показал pH 6,99, PaO 2 56,6 мм рт.ст., PaCO 2 37,3 мм рт.ст., HCO 3 - 13,8 мэкв/л и лактат 12,2 ммоль/л, что указывает на метаболический ацидоз, свидетельствующий о кардиогенном шоке. Электрокардиограмма выявила блокаду левой ножки пучка Гиса и отклонение оси вправо с устойчивой ЖТ, исходящей из выходного тракта правого желудочка ( рис. 1).а); такая морфология ЖТ не наблюдалась при предыдущем холтеровском мониторировании. Электрическая активность без пульса наблюдалась после одного цикла синхронизированной электрической кардиоверсии, с восстановлением спонтанного кровообращения после одного цикла сердечно-легочной реанимации, включающей введение адреналина и интубацию трахеи с компрессиями грудной клетки врачом скорой помощи. Его госпитализировали в отделение кардиологии и поместили в реанимационное отделение для системного лечения. В это время электрокардиограмма выявила впервые возникшую блокаду правой ножки пучка Гиса и депрессию сегмента ST в отведениях V4–6 ( рис. 1).б). Эхокардиография не выявила изменений дисфункции левого желудочка и истончения базальной перегородки. Рентгенограмма грудной клетки и компьютерная томография (КТ) показали двусторонние плевральные выпоты, но без признаков внутригрудной лимфаденопатии, инфекции или травмы с обеих сторон. Лабораторные анализы показали повышенный уровень высокочувствительного тропонина I (0,029 нг/мл; норма <0,026 нг/мл) и впервые возникшую дисфункцию печени (аспартаттрансаминаза 189 ЕД/л, аланинтрансаминаза 102 ЕД/л). Уровни С-реактивного белка (0,22–1,51 мг/дл) и натрийуретического пептида головного мозга (292,8–1066,7 пг/мл) также были повышены по сравнению со значениями амбулаторных лабораторных тестов. Культуры, тесты полимеразной цепной реакции на COVID-19 и титры различных вирусных антител были отрицательными. Титры антител к коллагену, опухолевые маркеры, соотношение свободных легких цепей κ/λ, активность альфа-галактозидазы А и ангиотензинпревращающего фермента, а также уровень растворимого рецептора интерлейкина (ИЛ)-2 были нормальными. ЖТ лечили амиодароном и его обычной дозой β-блокатора (карведилол 7,5 мг/день).

Рисунок 1 (а) Электрокардиограмма, полученная по прибытии в нашу больницу, показывает форму волны желудочковой тахикардии с частотой сердечных сокращений 207 ударов в минуту. (б) Электрокардиограмма, записанная в 1-й день, показывает впервые возникшую блокаду правой ножки пучка Гиса и депрессию сегмента ST в отведениях V4–V6, которые улучшились на 4-й день до довакцинального уровня. (c) Девятью годами ранее в передней базальной области было отмечено снижение поглощения аналога жирной кислоты, йода-123 бета-метилиодофенилпентадекановой кислоты ( 123 I-BMIPP) (стрелка), что согласуется с результатами магнитно-резонансной диагностики сердца. резонансная томография (стрелка). (d) На 17-й день поглощение 99 мtechnetium уменьшался от базальной к средней нижнелатеральной области (стрелки) при аденозиновом стрессе, что согласуется с результатами магнитно-резонансной томографии сердца (стрелки). Это новое открытие не было отмечено в 123 сканированиях I-BMIPP, выполненных 9 годами ранее. (e) Магнитно-резонансное изображение сердца (четырехкамерное изображение), демонстрирующее позднее усиление гадолинием (LGE) нижнелатерального эпикардиального и среднего слоев и переднеперегородочного среднего слоя (стрелка), что указывает на неишемическое повреждение миокарда. (f) Т2-взвешенное изображение, показывающее области LGE с высоким уровнем сигнала в боковой стенке (стрелки), указывающие на фиброз и отек, свидетельствующие о миокардите. Участки LGE в передней части перегородки (стрелка) не показывают сильного сигнала на Т2-взвешенном изображении, что предполагает предсуществующую кардиомиопатию.

Его отключили от аппарата ИВЛ на 2-й день, но его застойная сердечная недостаточность не улучшилась. На 3-й день у него развилась боль в груди и неустойчивая ЖТ с продолжающимся повышением уровней высокочувствительного тропонина I (0,401 нг/мл) и С-реактивного белка (14,63 мг/дл). У него также была отмечена гиперцитокинемия с повышенным уровнем ИЛ-6 (95,7 пг/мл; норма <7 пг/мл). Учитывая новые электрокардиографические изменения при поступлении, мы заподозрили миокардит и назначили колхицин 0,5 мг/сут. Электрокардиограмма, полученная на 4-й день, показала, что блокада правой ножки пучка Гиса и депрессия сегмента ST, наблюдаемые при поступлении, уменьшились ( рис. 1) .б). После этого его состояние улучшилось, а уровни высокочувствительного тропонина I, С-реактивного белка и ИЛ-6 снизились (до 0,025 нг/мл, 0,07 мг/дл и 3,5 пг/мл соответственно на 26-й день; рис. 2) . ). На 13-й день повторная КТ показала отсутствие источника воспаления и разрешение плеврального выпота. На 17-й день поглощение технеция-99m было снижено от базальной до средней нижнелатеральной областей по сравнению с аналогом жирной кислоты 123 I-BMIPP на сцинтиграфических изображениях миокарда, полученных 9 годами ранее, что предполагало повреждение миокарда ( рис. 1) .в и 1г). Коронарография не показала стеноза на 18-й день, а биопсия эндокарда правого желудочка выявила только легкий фиброз. Магнитно-резонансная томография сердца (МРТ), выполненная на 19-й день после того, как функция почек пациента восстановилась до уровня, приемлемого для использования контраста с гадолинием, показала позднее усиление гадолинием (LGE) в среднем слое передней перегородки, что свидетельствует о существовавшей ранее кардиомиопатии. Однако LGE и высокий сигнал на Т2-взвешенных изображениях в нижнелатеральных сегментах от эпикарда до среднего слоя свидетельствовали о неишемической болезни сердца ( рис. 1e и 1f). Эти результаты были сочтены совместимыми с миокардитом, поскольку они соответствовали критериям консенсуса Лейк-Луиз (2/3 положительных).

1

Учитывая, что результаты лабораторных анализов, КТ грудной клетки и эхокардиография не показали признаков, характерных для болезни Фабри или сердечного саркоидоза, мы диагностировали это как случай вероятного миокардита из-за вакцинации против COVID-19. Пациент был выписан домой на 31-й день после имплантации ИКД, прием колхицина был прекращен. Два месяца спустя его состояние было стабильным, и эхокардиография не выявила истончения перегородки или впервые возникшей дисфункции левого желудочка.

Рисунок 2. Тенденции уровней биомаркеров до, во время и после госпитализации. BNP, мозговой натрийуретический пептид; СРБ, С-реактивный белок; ИКД, имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор; ИЛ-6, интерлейкин-6; TnI, высокочувствительный тропонин

Обсуждение
Этот пациент был пожилым, и время до начала миокардита после вакцинации (1 день) было немного короче, чем в предыдущем отчете, в котором предполагалось, что медиана составляет 2–3 дня, и что инфаркт миокарда возникает в день вакцинации или на следующий день.2Также сообщалось, что миокардит чаще встречается у молодых пациентов, а инфаркт миокарда чаще встречается у пожилых пациентов.2Боль в груди, которая развивается у пожилых людей в течение короткого времени после вакцинации, может свидетельствовать о начале инфаркта миокарда, который является важным дифференциальным заболеванием. У нашего пациента также развилась застойная сердечная недостаточность с ЖТ до появления боли в груди, что согласуется с предыдущим сообщением о желудочковой аритмии, возникающей как первое проявление миокардита.1В этом отчете указывается на необходимость подозревать миокардит на основании клинических проявлений и важность мультимодальной диагностики с использованием электрокардиографии, эхокардиографии, лабораторных исследований, сцинтиграфии миокарда и МРТ.1В нашем случае МРТ показала LGE в нижнелатеральных сегментах от эпикардиального до среднего слоев, что, как сообщается, является характерным признаком у пациента с миокардитом, связанным с мРНК-вакциной.3Эндокардиальная биопсия является золотым стандартом для выявления миокардита, но она является инвазивной и считается менее чувствительной при нарушениях, возникающих в результате эпикардиальных и очаговых заболеваний, таких как миокардит.3С другой стороны, CMR считается краеугольным камнем диагностики вакциноассоциированного миокардита из-за его высокой диагностической эффективности.3с заявленной чувствительностью 88% и специфичностью 96% при внебольничном миокардите.1,3Экспрессия свободного шиповидного белка может увеличиваться после первоначальной бивалентной вакцинации, поскольку антитела против шиповидного белка варианта ВА.4-5 еще не выработаны. Считается, что вакцина против COVID-19 вызывает миокардит за счет прямого повреждения свободным шиповидным белком.4и индукции воспалительных цитокинов (например, IL-1β и IL-6) липидными наночастицами, покрывающими мРНК.5В случаях аутопсии гистология показала неоднородную интерстициальную миокардиальную Т-лимфоцитарную инфильтрацию (с преобладанием Т-клеток; CD4 >> CD8), связанную с повреждением миоцитов.6Молекулярная мимикрия между тканью миоцитов и шиповидным белком SARS-COV2 также может вызывать антимиоцитарный иммунный ответ.6Таким образом, опосредованное Т-лимфоцитами повреждение клеток и сердечный специфический аутоиммунитет были предложены в качестве механизмов поствакцинального миокардита.6Учитывая, что ЖТ, исходящая из выводного тракта правого желудочка, часто развивается через симпатическую нервную систему, β-адреноблокаторы являются терапией первой линии. Эта морфология ЖТ не была обнаружена при предыдущем холтеровском мониторировании, что позволяет предположить, что на нее мог влиять не только субстрат левого желудочка, подтвержденный МРТ, но и вегетативные нарушения, вызванные гиперцитокинемией. Существует нежелание использовать стероиды для лечения пожилых пациентов с плохой сердечной функцией, и колхицин может быть более безопасной альтернативой без сердечно-сосудистых эффектов. Колхицин может быть эффективным средством для лечения миокардита, связанного с вакциной после COVID-19, поскольку он снижает восприимчивость к желудочковым аритмиям, подавляя воспаление посредством ингибирования IL-1β, который индуцирует IL-6.7В заключение мы предполагаем, что миокардит после вакцинации против COVID-19 трудно диагностировать и он может проявляться как потенциально смертельное состояние, вызывающее остановку сердца, как в этом случае плохой сердечной функции, при которой было показано ИКД. Клиницисты должны быть осведомлены о возможности изменения сердечно-сосудистого статуса пациента после вакцинации против COVID-19 и необходимости ранней диагностики и лечения во избежание тяжелых побочных реакций.
Новые учебные пункты
•Гиперцитокинемия после вакцинации против COVID-19 может вызвать миокардит, ведущий к потенциально фатальной аритмии.
•Колхицин может быть эффективным средством для лечения поствакцинального миокардита, вызванного COVID-19.
•Мультимодальная диагностика важна для выявления миокардита после вакцинации против COVID-19.
•Клиницисты должны быть осведомлены о возможности изменения сердечно-сосудистого статуса пациента после вакцинации против COVID-19.

Примечание: Все сокращение, замены и др. выполнены автором блога и не имеют никакого отношения к публикациям.(обычно в начале публикации и в заголовке). Сделано это по причине цензуры в некоторых соцсетях, которые борются с любым упоминаем ранней терапии и соответствующих лекарств.(в них идет скрин из т/к)

Отказ от ответственности: я не защищаю читателей, употребляющих иве или какие-либо другие препараты. Я не врач, а биохимик по образованию и никому не даю медицинских советов. Прежде чем принимать какие-либо лекарства, всегда консультируйтесь с лечащим врачом, которому доверяете.

ПОМНИТЕ. Вы находитесь под защитой Нюрнбергского кодекса и Хельсинской декларации. Хельсинкская декларация делает центральным документом этической исследовательской деятельности информированное согласие. Декларация определяет не только приемлемость известных и исследованных методов лечения, но принципы лечения больного альтернативными методами, к примеру, параграф 37 призван регулировать случаи, «когда не существует проверенного профилактического, диагностического или терапевтического метода. Когда существующие методы оказываются неэффективными, врач, получив обоснованное согласие пациента, должен иметь право применять непроверенные или новые профилактические, диагностические и терапевтические меры, если, по его мнению, они дают надежду на спасение жизни, восстановление здоровья или могут облегчить страдания. По мере возможности такие меры должны быть исследованы на предмет их безопасности и эффективности. Во всех случаях всю новую информацию следует регистрировать и, при необходимости, публиковать».

Полный текст ХД: https://budetlyanin108.livejournal.com/3489319.html

Подписывайтесь на мою страницу, всегда последние РКИ, КИ, обзор мировой прессы, статьи и рекомендации о передовых методах лечения К19 : https://www.facebook.com/veniamin.zaycev/

Здесь собрано все, что будет вам интересно, все объяснено в закрепленном посте, там же есть и схема-таблица с алгоритмом и применении иве:
https://www.facebook.com/ashominfo

Группа в фб «Так победим!» все вопросы по иве и ранней терапии:
https://www.facebook.com/groups/293522279068895

Телеграм-канал «Так победим!» на случай потери связи, там публикуется то, что идет в ЖЖ и не всегда идет в ФБ:
https://t.me/takpobedimsvz

Чат по иве в телеграме:
https://t.me/takpobedi

ЖЖ: https://budetlyanin108.livejournal.com/

"Книга отзывов"

часть 1: https://budetlyanin108.livejournal.com/3118230.html

часть 2: https://budetlyanin108.livejournal.com/3118949.html

часть 3: https://budetlyanin108.livejournal.com/3211902.html

часть 4: https://budetlyanin108.livejournal.com/3417765.html

Ссылки по детоксикации спайк-белка:

https://budetlyanin108.livejournal.com/3144742.html

https://budetlyanin108.livejournal.com/3260643.html

РУБРИКАТОР чата Телеграм-канала «Так победим!»

Оставить комментарий

Популярные посты:

cassius

Как построить кладовку .

matsam

Наш

yulapskov

бхх

antimeridiem

той же дорожкой

tvin270584

Установка и ремонт унитаза метро Бабушкинская

ribera

Нашла!

nathoncharova

15 очаровательных животных, которые наслаждаются ароматом цветов

matsam

По центрам принятия решений

grigvas

Заплатите доброму человеку, а не то он вам не заплатит!

• Ранее
• Архив