Лечение COVID-19 плазмой выздоровевших - FDA сказало «да», но с множеством
prof_afv — 26.08.2020
«Исцеление» после лечения плазмой выздоровевшего от COVID-19 пациента это выигрышный сюжет для СМИ. Но конкретные научные данные чудодейственного эффекта при лечении плазмой реконвалесцентов (так это называется на медицинском языке) не подтверждают. В то же время в результатах многих, хотя и небольших по масштабу, клинических испытаний улавливается «сигнал» - в среднем, с таким лечением результаты лучше, чем без него. Проблема (она шире, чем этот конкретный случай) состоит в том, что когда эффект лечения не драматичен, для безоговорочного доказательства его существования требуются клинические испытания на очень большом числе пациентов. Причём эти испытания должны «вычленить» влияние различных факторов, от которых потенциально зависит эффект лечения. На бумаге это просто, а в жизни чрезвычайно сложно, порой невыполнимо. А во время эпидемии, да ещё с препаратом, который невозможно строго стандартизировать, и подавно. Поэтом вопрос об эффективности терапии плазмой и конкретных показаниях для неё «завис».
Но два дня назад (23-8-2020) произошло событие, которое, на первый взгляд, эту неопределённость снимает - FDA официально разрешило лечение COVID-19 плазмой реконвалесцентов. Но это только на первый взгляд. Дело в том, что решение FDA, по крайней мере, отчасти было политически мотивированным. Оно было принято под давлением президента Трампа. А в научных кругах США, включая официальных лиц (руководство Национальных Институтов Здоровья США – NIH) это решение не только не вызвало одобрения, но до последнего момента они ему открыто противились. Почему? Оставим в стороне политический контекст этой истории. Сконцентрируемся лишь на научных аргументах.
Обоснованием для решения FDA послужили результаты клинического испытания лечения тяжёлых форм COVID-19 плазмой реконвалесцентов на огромном числе пациентов – 36226 человек. Они получали это лечение в 1809 больницах, правда только в 928 из них было пролечено 10 и более больных. Выборки не были рандомизированы, не было не только слепого, но и вообще контроля (стандартное лечение, но без переливания плазмы). Вливалась та плазма, которая была доступна в соответствующей больнице. По сути дела, результаты данного испытания это обобщённые данные о лечении плазмой в чрезвычайных условиях эпидемии в сотнях больниц США, в каждой из которых действовали по принципу - «навредит вряд ли, а вдруг поможет».
Для тех, кто знаком с принципами доказательной медицины, но не вовлечён непосредственно в лечебную работу – умерьте скепсис. Знание этих принципов одно, а принимать решение о лечении конкретного больного, особенно во время эпидемии, вызванной неизвестным ранее возбудителем, совсем другое. Судить об этой работе нужно только с пониманием чрезвычайных обстоятельств, в которых она проводилась. Но, с другой стороны, трудно спорить с тем, что данные, полученные подобным образом, трудно интерпретировать, если вообще возможно. Это был и есть аргумент учёных.
Однако есть обстоятельство, которое даёт не очень прочную, но всё же «подпорку» для решения FDA. Каждый образец плазмы, который был перелит пациентам, был протестирован постфактум (т.е. уже после переливания) на антитела против SARS-CoV-2. Причём это было сделано с максимальной степенью стандартизации, централизовано, с помощью одной и той же тест-системы для определения антител против белка S вируса SARS-CoV-2. Это дало возможность проверить, есть ли зависимость между титрами антител в плазме и летальностью (на 7й и 30 день) после введения плазмы. Было выявлено две статистически высоко значимые закономерности:
1) летальность была ниже у тех, кто получил вливание плазмы в первые 3 дня после госпитализации, по сравнению с теми, кто получил вливание позже (8.7% против 11.9% на 7й день и 21.6% против 26.7% на 30й день)
2) летальность была ниже у тех, кому влили плазму с наиболее высокими титрами антител (8.9%, 11.6%, 13.7% для тех, кому влили плазму с высокими, средними и низкими тирами антител, соответственно).
Препринт с детальным описанием результатов этой работы здесь: https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.08.12.20169359v1
Эти результаты и есть контраргумент FDA и его обоснование принятого решения. Кстати, выданное разрешение неполное, а так называемое Emergency Use Authorization (разрешение на использование в чрезвычайных обстоятельствах). Оговорено, что оно может быть пересмотрено, когда будут готовы результаты «обычных» клинических испытаний, т.е. рандомизированных, со слепыми контролями.
Резюмирую:
До полной ясности далеко, но использование терапии плазмой при тяжёлом COVID-19 кажется оправданным в первые 3 дня после госпитализации и плазма должна быть с высоким титром антител против белка S. Желательно чтобы были определены титры нейтрализующих антител, напрямую (тест на нейтрализацию вируса in vitro) или методом хорошо с ним коррелирующим.
(с) Проф_АФВ
Командировка в Бурятию закончена. 
Как мужчинам не следует одеваться летом, и какие проблемные зоны стоит 
16 июля ● Первый ядерный взрыв в истории человечества и не только... 
ВЫВОЗИ, НОРИЛЬСК 
Луковое 
Чуть не пропустила 
Сел в воротах храма котик от nekoclub_jpn 
Интересное применение термина "раскулачивание" 
