Кого вы лечите?

novayagazeta — 10.12.2015

«Чем больше ты напишешь, тем больше ты молодец»

Александр Саверский, президент Лиги пациентов, член экспертного совета при правительстве РФ, создатель Всероссийского союза пациентов:

— По данным ФОМСа видно: приписки всегда составляли около 30% от всей медицинской помощи, что вычисляется по выборочным проверкам. Раньше ситуация была еще хуже. В 2012 году мы с коллегами пришли к выводу, что 30% — это минимум, некоторые говорили о 70%. Ко мне приходили пациенты и рассказывали о таких эпизодах: женщина пять лет жила за границей, вернулась и обнаружила, что у нее вся карта писана-переписана.

— То есть это обычно отражается в карте? Я сходила в поликлинику, посмотрела карту и обнаружила, что она пустая, притом что на сайте ФОМСа у меня целый букет процедур.

— Значит, есть карта-дублер, потому что страховым компаниям, когда приходит экспертиза, они должны предъявить карту. Если то, что в ней, не совпадет с тем, что они подали в ведомость, то все откроется. После того как Москва ввела подушевое финансирование вместо оплаты услуг, в апреле на одном из круглых столов господин Зеленский (директор Московского городского фонда обязательного медицинского страхования. — Ред.) сказал, что в 2013 году количество услуг в Москве составляло 700 млн единиц, а после перехода на подушевое финансирование оно составило 400 млн. Это означает, что в 2013 году 300 млн услуг были приписаны.

— Какой смысл приписывать услуги при подушевом финансировании?

— Приписки сохранились, потому что идет доплата за диспансеризацию, за вакцинацию и, что очень важно, за контингент, пришедший к вам с другой территории, не приписанный к данной поликлинике. И мне интересно, додумались ли главные врачи до того, чтобы меняться контингентами? В стационарах похожая ситуация: там должны платить по тарифам, основанным на стандартах, но ФОМС скреативил и, ни с кем не посоветовавшись, решил перейти на оплату по клинико-статистическим группам. Классификация КСГ основана не только на нозологических сложностях, но зависит и от тяжести и сложности заболевания. И превратить простой аппендицит в гнойный перитонит очень выгодно — вы же не стоите за спиной у хирурга и не смотрите, что он там вырезает? И в этой ситуации утверждать, что государству доступна какая-либо вменяемая медицинская статистика, вообще не приходится. Вся наша статистика — абсолютная ложь в макроэкономических масштабах. И сегодня у нас — жесткая конкуренция между желающими приписать, потому что надо успеть ухватить, пока это не сделала другая поликлиника. Бюджет ОМС — 1,5 триллиона рублей, и как минимум половина этой суммы — 750 млрд — покрывает приписки.

— А в принципе, какая мне разница как пациенту, есть там приписки или нет? С меня же никаких денег не берут и меня это никак не касается.

— Большая разница. Представляете, если у вас по карте был менингит или какая-нибудь психиатрическая хроника, от который вы потом в жизни не отмоетесь… Или аллергия, которая сыграет в какой-нибудь критической ситуации, и вам скажут: вы больны вдоль и поперек, мы не можем вам делать то и это. Это не шутки.

— Какой выход из ситуации?

— Надо платить за труд — так, как это делали в Советском Союзе. Должна быть ставка — разумеется, достойная, и к ней доплата за стопроцентную удовлетворенность пациентов — 30% премия, плюс административная ответственность за вред и т. д. Как только вы начнете вводить в систему любой фактор, за который вы платите — услуга или, например, результат, — вы сразу увидите: сегодня у нас все по бумагам больны, а завтра чудесным образом выздоровели.

— Врачи нам жалуются, что у них есть план…

— Этого я вообще не понимаю: им по плану не платят, но что-то от них по нему требуют. В 326‑м законе ничего нет ни про какой план, там четко сформулировано: оплата по тарифам за услуги. Весь остальной креатив — это работа для прокуратуры, Счетной палаты и т. д. Я думаю, что это планирование происходит на уровне субъектов Федерации: каждый субъект считает, сколько он хочет денег, и, чтобы обеспечить нормальную зарплату врачам, подгоняются некие цифры: чтобы такому-то врачу обеспечить 50 тыс., нужно, чтобы он принял 280 человек в месяц. Но мы же понимаем, что приписки — это действительно необходимость. Им действительно не хватает денег при таких тарифах, а тут еще президент поставил задачу зарплату сделать — 200% от средней по региону. А они на эти параметры в жизни не выйдут со своими тарифами, если не будут делать приписок.

— Тарифы устанавливает ФОМС?

— Да. Есть базовая программа госгарантии, но территориальную программу с конкретными тарифами формирует субъект РФ.

— Почему все эти расходы, включая зарплату, не покрываются без приписок?

— Потому что система изначально так построена: государство стало платить не за пациентов и их болезни, а за записи в документах. Чем больше ты напишешь, тем больше ты молодец. Врачи сами создали этот порочный круг, из которого теперь не могут вырываться. Кто больше написал, тот больше получил. Систему надо лечить. Зачем нужна эта цепочка: территориальный фонд — страховая компания — лечебное учреждение? Пациентам страхование вообще не нужно — им нужна медицинская помощь.

«Приписки были всегда»

Сотрудники ФОМСа, в отличие от врачей, долго не шли на контакт ни на каких условиях, и только четвертая попытка увенчалась успехом. Анна (имя изменено) много лет работает в Московском городском фонде обязательного медицинского страхования.

— Приписки — это старая история, они были всегда. И в Фонде, конечно, об этом знают, но вряд ли вам скажут. Врачи это делают для того, чтобы поликлиника получала больше денежных средств. Фонд периодически проводит проверки, знает о приписках, эта тема периодически поднимается, просто до введения в действие ресурса личного кабинета на сайте МГФОМСа сами застрахованные не были в теме. А большинству людей это даже и неинтересно — сколько там за них получила поликлиника. Но все зависит от главврачей: если главный дал указание, то приписывать будут, если нет, то нет.

— Кто устанавливает эти странные тарифы, почему нельзя их приблизить к реальности?

— Тарифы устанавливает не фонд, это происходит на уровне Минздрава. Фонд просто посредник между Минздравом и лечебным учреждением. Сами эксперты в фонде смеются — тарифы действительно низкие.

— Что-то изменилось с введением подушевого финансирования?

— Стало меньше средств уходить в лечебные учреждения, хотя я не могу отследить эту информацию, это на уровне разговоров. Сокращение расходов на медицину и образование связано с общим кризисом в стране, поэтому врачи крутятся как могут. В прошлом году тоже поднималась эта тема, чуть ли не в Москве поймали главврача на приписках, но общественное мнение стало на сторону врачей — мол, у них нет другого выхода.

— Но выходы же есть — начиная от повышения тарифов и заканчивая фиксированной ставкой врача?

— Да, надо, конечно, пытаться все это сделать, но это трудно.

— Врачи рассказали о существовании странных и нереалистичных планов.

— Эти планы тоже устанавливаются на уровне региональных департаментов и министерства здравоохранения, и они действительно очень странные.

— То есть ФОМС к этому тоже не имеет отношения?

— Нет, Фонд просто перечисляет деньги, он не регулирует деятельность медучреждения — он оплачивает оказанные услуги по факту.

Врачи комментируют врачей

Из сообщений, которые медики прислали в адрес «Новой газеты»:

Дмитрий: «Госзадание спускает Минздрав на основе кривой статистики за прошедшие годы. Тогда мы тоже приписывали, т.к. при страховых расценках 16 руб. за прием надо было принимать по 50‒60 чел. в день, чтобы оправдать минимальную зарплату. Разговоры о тарифах правительство и слышать не хотело…»

Андрей: «Тариф ОМС — это деление ограниченного бюджета на плановые показатели. Господа врачи сознательно задрали плановые показатели, получилось, что если разделить бюджет на такой план — остаются филькины тарифы. А потом кто-то виноват».

Дмитрий: «Теперь расплачиваемся: раз в 2010 году было больше миллиона приемов, то почему теперь в два раза меньше? Вот вам, крепостные, план и выполняйте его по полной. Подушевое финансирование в несколько раз меньше плана приема. Если бы оплачивали нам выполнение госзадания — было бы чистое воровство из вашего кармана, основанное на приписках. А сейчас приписки — способ ублажить Минздрав. Мы знаем, что врем, и они знают, что мы врем, но вред от этого — только нам».

Андрей: «Ну тут вранье. Не сильное, но явное желание обелить себя. От способа финансирования объем денег в системе не меняется. Бюджет все тот же. Подушевое — это попытка уйти от приписок».

Врач поликлиники: «Я это делаю не для получения каких-то мифических больших доплат — количество принятых пациентов никак на нашу зарплату не влияет. Я это делаю для получения лишнего времени на пациента. Когда прием расписан по 10 минут, я за счет этих «приписок» могу тяжелому больному уделить не 10 минут, а 15—20. Или даже больше, если это необходимо. Даже если меня потом накажут за это. Кому от этого плохо?»

Игорь: «Это не совсем так. Вам ли, врачу поликлиники, не знать, что каждый прием и посещение больного на дому оформляются талоном. От количества этих талонов зависит скудная прибавка к должностному окладу, который составляет 8684,64. Это оклад участкового врача с 35-летним стажем. Справедливости ради должен заметить, что к этой сумме добавляется категория, районный коэффициент. По новому трудовому договору на 2016 год сумма оклада увеличена, но убрана надбавка за стаж — ветеран и молодой врач будут иметь одинаковый оклад. И как прикажете доктору выживать? Приписки — это осознанная необходимость, на которую докторов толкает сама система».

Николай: «Эк расшумелись! Вы все действительно не знали, или прикидываетесь? Все об этом знают: от министра до медсестер! В здравоохранении правят бал экономисты! Это они придумали такую модель финансирования ЛПУ. Поликлиники должны выполнить план посещений, которые высчитываются по формуле, и это число делится на всех врачей. И ничего с этим не сделаешь: хоть отпуск, хоть учеба, хоть болезнь — план остается. Например, в 2012 году я был в отпуске и дважды на учебе, и в результате я должен был принимать с октября 45 пациентов в день. Я кардиолог и реально могу принять 12—15 пациентов, что соответствует приказу МЗ РФ. Но главного врача и экономиста это не интересует, и они без меня заставляют мою медсестру без моего согласия писать фальшивые посещения. А когда проверяет страховая компания, то заставляют писать липу в амбулаторной карте. Однажды принесли 250 карт, которые я должен был написать за два дня… Я уже давно предупреждал пациентов об этом, и они с пониманием относятся. Медсестру я тоже предупреждал, что она сядет вместе с главврачом. Когда не было единой электронной системы, часто объявлялся субботник по выполнению плана за месяц или за квартал: все врачи в свободный день писали липу. Судебные дела по РФ уже были с осуждением врачей! Из-за этого я ушел в частную медицину. У меня 45 лет стажа, но мог бы еще долго работать в поликлинике».

«Солидарность медикам не свойственна»

Елена Русакова, муниципальный депутат Гагаринского района города Москвы:

— Главврачи обязаны отчитываться перед муниципальными депутатами. Они приходят на заседания и бодро рапортуют, что все в порядке. Спрашиваешь их о проблемах — начинают вертеться. Подсказываешь: на вас ведь вешают невыполнимые задачи — намекают, что это нельзя обсуждать. Медики могли бы защищать себя через профсоюз, но солидарность им слабо свойственна, профсоюз маленький. Вот они и наказаны за жизненную стратегию «каждый сам за себя».

«С нами обращаются, как с рабами, а мы и есть рабы»

При подготовке материала мы обнаружили удивительное сходство двух бюджетных и едва ли не главных для любого государства (не считая армии, конечно) областей — здравоохранения и образования. И там и там введено подушевое финансирование с сомнительным результатом. И там и там рапортуют о высоких средних зарплатах, в то время как жалованье директора/главврача и учителя/врача может различаться в десятки раз. И там и там есть стимулирующие надбавки, распределение которых создает дополнительные точки напряжения. И тех и других исключительно из соображений заботы о них же заставляют тянуться к доходу не ниже установленного, что возможно только за счет колоссальных нагрузок. И тех и других ставят перед необходимостью зарабатывать деньги школе или поликлинике. И те и другие работают не в сфере социального блага, а являются поставщиками услуг. И там и здесь создана атмосфера абсолютного подчинения и страха. И для врачей и для учителей самая страшная угроза — это поглощение, слияние. Наконец, и врачи и учителя общаются с журналистами в основном на условиях анонимности…

Те, кто заботится о нашей душе и нашем теле, самые социально незащищенные категории. Такое чувство, что последовательно и продуманно решается задача по дискредитации этих профессий, лишению людей этих профессий чувства собственного достоинства и окончательного уничтожения того статуса, которого они, несомненно, заслуживают.

Начиная работу над материалом, мы даже не представляли, во-первых, насколько масштабна эта проблема, и, во-вторых, сколько врачей горячо отзовется на наш призыв поделиться наболевшим. Часть из них скажет: миленькие, пишите, вдруг удастся что-то изменить! А часть будет просить и даже умолять, чтобы мы и близко не подходили к этой теме. Еще и объяснят: это не воровство, пациентам от этого ни горячо ни холодно, мы, врачи, от этого не жируем, а обеспечиваем себе прожиточный минимум.

Для меня врач всегда был существом высшего порядка, причастным к главным тайнам человеческого бытия, символом помощи и человечности в самом высоком ее проявлении. У меня есть родственники врачи, есть друзья врачи, и я всегда гордилась этим родством и дружбой. Я видела это служение, полное чувства собственного достоинства, и когда я сейчас вижу, что с врачами сделала система, когда взрослые, немолодые, усталые, запуганные и изломанные мужчины и женщины едва не плачут в трубку, мне страшно.

«Да, я приписываю. А что делать? Я ращу одна ребенка».

«С нами обращаются, как с рабами, а мы и есть рабы».

«Я больше не могу, очень тяжко жить. По утрам тащу себя на работу за шкирку. Не хочется порой даже краситься — больным все равно. Слежу за собой только для детей и окружающих врачей».

«Приписываю прием, а сама трясусь. Я же понимаю, что если придет проверка, то я сяду…»

Ксения Кнорре-Дмитриева,
«Новая»

Официально

Олег Салагай, директор Департамента общественного здоровья и коммуникаций Минздрава РФ:

— Министерством здравоохранения Российской Федерации с 1 сентября 2014 года в семи субъектах Российской Федерации (Московская, Брянская, Нижегородская, Новгородская, Тульская области, Краснодарский край, Республика Татарстан) была начата реализация пилотного проекта по информированию застрахованных лиц об оказанных медицинских услугах и их стоимости.

С 1 января 2015 года информирование застрахованных лиц об оказанных медицинских услугах и их стоимости осуществляется во всех субъектах Российской Федерации.

Основным способом информирования является справка в бумажной форме. В 14 субъектах Российской Федерации застрахованные лица могут получить информацию о перечне оказанных услуг и их стоимости не только в бумажной форме, но и в электронном виде через личный кабинет на интернет-портале.

Информирование застрахованных лиц об оказанных медицинских услугах и их стоимости позволит предупредить коррупционные нарушения в медицине, дисциплинировать медицинские организации в части учета медицинских услуг, что, в свою очередь, повысит качество планирования и эффективность расходов в сфере здравоохранения.

В связи с тем, что в СМИ появилась информация о выявлении многочисленных приписок в информационной системе Московского ТФОМС министром здравоохранения Российской Федерации Вероникой Скворцовой дано поручение Федеральному фонду обязательного медицинского страхования осуществить проверку по данному факту.

Алексей Хрипун, руководитель департамента здравоохранения Москвы, отвечает на вопросы «Новой»:

— Одними из главных приоритетов департамента здравоохранения являются открытость, прозрачность, предсказуемость для москвичей. Мы рассчитываем на то, что москвичи будут не только участвовать в формировании повестки дня: что нам нужно делать в поликлиниках, в больницах. Мы хотим, чтобы граждане активно участвовали в контроле.

Мы специально сделали опцию «личный кабинет» на сайте московского ФОМСа, куда граждане могут зайти, посмотреть, какие услуги им оказаны и оценить их.

Каждое обращение по не оказанным, но отраженным на этом ресурсе услугам разбирается. Страховые компании должны заниматься этой работой, но это не всегда происходит. Москвичи оказались активнее, чем страховые компании. Стратегия максимальной открытости — это стратегия правительства Москвы.

— Зачем приписывают?

— В Москве оказываются в течение года сотни миллионов медицинских услуг. Они фиксируются в электронных медицинских документах. Пока еще они вручную переносятся в систему данных московского ФОМСа. Я не говорю, что сюрпризы, которые находят москвичи в своих «личных кабинетах», — это результат только технических сбоев. Но главное, что москвичи имеют такую возможность — отследить оказанные им услуги. Когда накопится материал по обращениям граждан, мы обязаны будем сказать о том, что произошло.

— Как число принятых пациентов влияет на зарплату врача?

— Зарплата врача в Москве имеет гарантированную часть. И есть надбавка, которая зависит от интенсивности работы, от отзывов пациентов. В прошлом году средняя реальная зарплата врачей в Москве составляла 75 тыс. Сегодня она — 78 тыс. От количества принятых пациентов зарплата зависеть не может. Это же не спорт. Важно качество этих приемов.

— С какой же целью вписаны не оказанные услуги?

— Способ оплаты врача в Москве — подушевое финансирование поликлиник. До поликлиники доводится сумма, которая зависит от числа прикрепленных к поликлинике граждан, а не от количества услуг. Количество услуг учитывается, чтобы медицинская организация и органы управления имели возможность анализировать, управлять, принимать решения. Но финансирование поликлиники не зависит от количества услуг. Почему появились приписки, кто это сделал — врач или оператор, который переводит данные из одной базы в другую, — мы с этим разбираемся вместе с городским ФОМСом. Мы пока не видим структуры или лиц, которым это было бы выгодно.

Дельное предложение

Евгений Рабцун, кандидат медицинских наук, президент Национального союза медицинских объединений частной системы здравоохранения, генеральный директор сети частных центров семейной медицины, Томск:

— На мой взгляд, то, что оказание медицинских услуг в системе ОМС стало доступно для общественного контроля, — это позитивное событие, его следует расценивать как достижение.

Сам факт выявления приписок ярко подтверждает низкую эффективность деятельности страховых медицинских организаций (СМО), так как именно они с помощью медико-экономической экспертизы должны были исключить их. Если приписки обнаружились, Фонду ОМС следует признать работу страховых компаний неудовлетворительной.

СМО при проверках получают приличное вознаграждение в виде процентов от штрафных санкций, но при этом саму рутинную процедуру проверок не проводят, просто озвучивают руководству медицинской организации сумму штрафов, которая является предметом торга — обсуждения. Договариваются, а если не договариваются, проверяют и штрафуют еще больше. Это не абсолютное явление, но частое.

Метод, который позволяет каждому гражданину контролировать объем оказания медицинских услуг способен заменить неэффективную работу СМО. Журналисты «Новой газеты» это ярко продемонстрировали. Метод общественного контроля обладает большим потенциалом и, на мой взгляд, его следует признать успешным.

Мы, застрахованные по ОМС граждане, теперь можем выполнять ту работу, с которой не справляются страховые компании, и не содержать за счет наших страховых средств посредников в лице СМО. А суммы, поглощаемые СМО, измеряются миллиардами рублей. Это может стать ярким примером окупаемости затрат на современные технологии, примером победы технического прогресса.

У меня конкретное предложение: в рамках эксперимента на территории Москвы и Московской области исключить СМО из системы ОМС сроком на год. В течение эксперимента производить сравнительную оценку экспериментальной территории по медико-экономическим критериям и критериям качества медицинской помощи. На мой взгляд, результат будет положительный во многом благодаря созданному механизму общественного контроля, обеспеченному техническими возможностями.

Также необходимо разъяснение Минздрава РФ относительно планов — заданий. Действительно ли они обязательны к исполнению, какие последствия наступают, если задание не будет выполнено? Что произойдет если денег, которые пришли за застрахованным пациентом, не хватит на содержание лечебного учреждения? Что происходит если задание перевыполнено?

Подготовили
Людмила РЫБИНА
и Ксения КНОРРЕ-ДМИТРИЕВА

Оставить комментарий

Популярные посты:

made_of_honor

Без названия

seespirit

Туманный берег новой родины встречает поляка

uborshizzza

Церемония открытия Олимпиады в Париже

kirovtanin

80 лет назад

aniskin1968

В России представили первый отечественный вездеход на водороде

mikhaelis2009

Монетный двор Золотой Орды нашли в Астраханской области

prilepin

ИЗ ТОЙ САМОЙ СЕМЬИ

maysuryan

«Нефилософский пароход», или Плакать не будем!

• Ранее
• Архив