Испытание для страховой системы

novayagazeta — 07.05.2020

28 апреля Вячеслав Володин, спикер Госдумы, заявил, что США в условиях эпидемии бросили значительную часть населения, которая не обладает полисом медицинского страхования, и что ситуация в России значительно лучше. В Америке основная проблема система здравоохранения действительно состоит в неравном доступе к медицинским услугам. А в России — проблема связана с самим качеством медицинских услуг. Иными словами, для американца проблема состоит в оплате больничных счетов, а для русского — это плохие условия в больницах. При этом Володин лукавит относительно предоставления скорой помощи: в США еще в 1986 году был принят закон, по которому больница обязана предоставить неотложную помощь пациенту вне зависимости от наличия медицинской страховки. Кроме того, была создана программа, по которой больницы сейчас могут получить оплату счетов за лечение пациентов больных COVID-19 от государства.

Еще одно важное различие здравоохранения в двух странах в том, что в России ОМС не включает в себя оплату лекарств для физических лиц, которые не лечатся в больнице. Тогда как в США медицинская страховка предполагает оплату рецептурных лекарств страховой компанией, кроме полисов, не соответствующих требованиям реформы Обамы (ACA-exempt plans). Это особенно важно в связи с тем, что в ходе рандомизированного контролируемого исследования было протестировано лекарство «Ремдезивир» (Remdesivir). Оно в среднем сократило срок госпитализации с 15 до 11 дней, пациентов, инфицированных COVID-19, как заявил Энтони Фаучи, директор Национального института аллергических и инфекционных заболеваний США

Структура медицинского страхования в США выглядит следующим образом: 49% американцев имеют страховку от работодателя, 20% — от Медикейд, госпрограммы страхования для малоимущих, 14% — от Медикэр, госпрограммы для пенсионеров, 6% — полисы, учрежденные реформой Обамы в 2010 г., 1% — полисы Пентагона, 9% американцев не имеют медицинского страхования. Также определенное количество американцев пользуется полисами, не соответствующими требованиям реформы Обамы, по данным Фонда семьи Кайзер, одного из основных центров изучения американского здравоохранения, по состоянию на 2018 год.

Рассмотрим по порядку финансовые угрозы американцев с разными видами страховок. Для тех, кто сохранил работу на полную ставку и, соответственно, корпоративный полис имеется две проблемы. Прежде всего, это обслуживание во «внесетевой» больнице (out-of-network hospital), охваченной полисом. Дело в том, что в целях снижения расходов на медицинское обслуживание, страховые компании в последние десятилетия стали ограничивать список больниц, в которых могут лечиться клиенты. Соответственно, счет из больницы, входящей в сеть обслуживания, кардинально отличается от счетов прочих.

если пациента отвозят в больницу, не входящую в сеть его полиса, то он будет вынужден оплатить большую часть счета. Вторая проблема владельцев корпоративных полисов — список медицинских услуг, оплачиваемых страховой компанией. Около 40 млн. американцев относятся к категории «недострахованных» (underinsured), это означает что в их полисах имеется очень узкий список медицинских процедур, которые покрываются страховой компанией.

Программа Медикейд предоставляет широкое покрытие услуг, проблема в том, что ввиду низкой ставки оплаты услуг, установленной государством, не все больницы и врачи готовы обслуживать этих пациентов.

Программа Медикэр фрагментирована. Она состоит из «традиционной» Медикэр, в которой государство напрямую оплачивает больницам лечение пенсионеров и Медикэр Плюс (Medicare Advantage), которой пользуется треть пенсионеров, в которой государство выплачивает средства частной страховой компании, которая обслуживает пенсионеров. Для людей пользующихся традиционной Медикэр основная проблема в заметных «расходах из кармана» (out-of-pocket expenses), которые необходимо делать при получении медицинских услуг. Для клиентов Медикэр Плюс традиционная проблема — лечение во «внесетевой» больнице.

Полисы, продаваемые в рамках регулируемых государством рынков медицинского страхования (ACA exchanges), представляют для своих клиентов две проблемы — высокие «расходы из кармана» и лечение во «вне сетевой» больнице.

Полисы, не соответствующие требованиям реформы Обамы (ACA-exempt plans), такие как краткосрочные полисы, ассоциированные полисы и т.д. представляют наибольшую угрозу, поскольку зачастую они не включают лекарственное страхование, госпитализацию, а порой страховые компании, которые их продают, просто отказываются оплачивать медицинские счета клиентов.

В законе 2020 года «Об экономической безопасности и помощи с коронавирусом» во-первых, выделено финансирование на бесплатное тестирование на COVID-19, во-вторых, вводится запрет для больниц, получивших средства по этому закону, осуществлять «балансовое выставление счета» (balance billing), ситуация при которой больница выставляет счет пациенту на разницу между стоимостью оказанных услуг и суммой, которую выплатила страховая компания. В-третьих, выделяются $100 млрд самим больницам на компенсацию расходов по лечению COVID-19. На сайте министерства здравоохранения и социальной защиты США сейчас принимаются заявки от больниц на оплату счетов пациентов, больных COVID-19. Насколько эффективно будет работать эта система пока не ясно, но уже сейчас пациенты после выписки из больниц получают неожиданно крупные счета.

В дополнение к действиям администрации Трампа, штаты предпринимают ряд шагов для облегчения финансовых последствий пандемии: 6 штатов приняли нормативно правовые акты отменяющие оплату «расходов из кармана» при лечении COVID-19, 16 штатов дали отсрочку гражданам по выплатам «ежемесячных платежей (premiums) по полисам медицинского страхования, 12 штатов дали возможность резидентам покупать полисы на регулируемых государством рынках медицинского страхования (ACA exchanges) (обычно такие полисы можно купить в ноябре-декабре на следующий год).

Бросила ли Америка своих больных, судите сами. Ясно только, что поводов для критики российского здравоохранения тоже достаточно. Вот только американским политикам отчего-то не приходит в голову тратить свое время на осуждения Минздрава РФ.

Сергей Костяев
преподаватель Университета Ратгерса, США

Оставить комментарий

Популярные посты:

nero

Мистические практики: как использовать Таро для предсказания будущего

diak_kuraev

ДДТ в Праге

shusharmor

Ростовский "дриллинг"

irina_co

Пасха с черникой и тыквой

wildcompany

Мхи на старом кладбище

afisha_lj

9 активностей праздничного фестиваля «ЖЖ 25». Успейте принять участие! 25

sozero

В Северной Европе разразился настоящий яичный кризис

pantv

22 апреля ● "Международный день Матери - Земли" и не только ...

olga74ru

Погодные качели

• Ранее
• Архив