Для обоснования запретов на курение мы использовали ущербные научные доказательства

toomth — 08.03.2017

ÐÐ»Ñ Ð¾Ð±Ð¾ÑÐ½Ð¾Ð²Ð°Ð½Ð¸Ñ Ð·Ð°Ð¿ÑÐµÑÐ¾Ð² Ð½Ð° ÐºÑÑÐµÐ½Ð¸Ðµ Ð¼Ñ Ð¸ÑÐ¿Ð¾Ð»ÑÐ·Ð¾Ð²Ð°Ð»Ð¸ ÑÑÐµÑÐ±Ð½ÑÐµ Ð½Ð°ÑÑÐ½ÑÐµ Ð´Ð¾ÐºÐ°Ð·Ð°ÑÐµÐ»ÑÑÑÐ²Ð°

Уделим ли мы оценке новых доказательств достаточно времени, чтобы спросить себя, не зашли ли мы слишком далеко?

Город Хелена в штате Монтана нечасто попадает в заголовки международных новостей, но в 2003 году этот маленький столичный городок обрел краткосрочную известность благодаря величайшему триумфу в истории борьбы за общественное здоровье. В июле прошлого года в Хелене был принят обширный запрет на курение, распространившийся на рабочие места, бары, рестораны и казино. В течение первых шести месяцев после запрета количество сердечных приступов в городе упало почти на 60%. Столь же удивительным образом их число взлетело на прежнюю высоту после отмены запретов судом в ноябре этого года.

Для трех борцов с курением — местных врачей Ричарда Сарджента (Richard Sargent) и Роберта Шепарда (Robert Shepard), а также активиста и исследователя Стэнтона Гланца (Stanton Glantz) из Калифорнийского университета в Сан-Франциско — это внезапное уменьшение числа сердечных приступов стало доказательством невероятных преимуществ и выгод от запретов на курение для общественного здоровья. «Эти поразительные результаты свидетельствуют, что защита людей от токсинов в чужом табачном дыму не только избавляет их от связанных с пассивным курением неприятных ощущений, но и спасает жизни», — сказал Гланц в пресс-релизе, сделанном UCSF (The University of California, San Francisco — прим. перев.).

Ровно так и сообщили об этом газеты, доверчиво предположив, что это совпадение действительно было вызвано запретами на курение. «Выводы из упавшего, а затем вновь взлетевшего числа сердечных приступов в Хелене очевидны, — предупредил читателей публицист New York Times. — Пассивное курение убивает». Би-би-си спрогнозировало, что «[запрет] курения в общественных местах мог бы предотвратить сотни смертей от болезни сердца». Новостные издания оповестили весь мир о результатах, и даже такой консервативный ресурс, как Wall Street Journal, указал результат в качестве значительного открытия.

В ранние двухтысячные, на фоне борьбы судебных органов по всей стране за распространение запрета на курение на бары и рестораны, борцы с курением использовали проведенное в Хелене исследование и связанные с ним материалы, свидетельствующие о влиянии пассивного курения на венозное кровообращение, чтобы распространить в обществе страх перед пассивным курением. Различные группы по всей стране заявляли, что «даже полчаса пассивного курения наносят сердцу ущерб, сравнимый с таковым у регулярных курильщиков». Не желая оставаться позади, Сообщество некурящих Миннесоты опубликовало в пресс-релизе утверждение, что 30 секунд подверженности пассивному курению могут привести венозное кровообращение некурящих в состояние, неотличимое от такового у курильщиков«. Посыл для некурящих был очевиден: даже краткосрочная подверженность пассивному курению может их убить.

Десятилетием позже обширные запреты на курение распространились по всему миру. И теперь, когда накопилось достаточно доказательств, стало очевидно, что баснословные результаты, которые сулили группы борцов с курением — невероятное улучшение здоровья сердца благодаря введению запретов — так и не воплотились в жизнь. Новые, более тщательные исследования не нашли существенной связи между запретами на курение и краткосрочными случаями сердечных приступов — совершенно определенно, ничего и близко напоминающего шестидесятипроцентное снижение их частоты, о котором сообщалось в Хелене. Обновленные научные доказательства опровергают домыслы паникеров, на основании которых общественность убеждали в необходимости запретов, и позволяют провести более трезвый анализ, приводящий нас к выводу о чрезмерности текущих запретов с точки зрения борьбы с рисками курения.

К моменту публикации проведенного в Хелене исследования в Британском медицинском журнале его авторы уменьшили отмеченное снижение числа сердечных приступов с 60 до 40% — результата, хоть и впечатляющего, но существенно меньшего, чем тот, о котором они преждевременно сообщили мировой прессе. Доклад немедленно привлек жесткую критику со стороны других ученых, указавших на малый размер населения Хелены, составлявшего на тот момент порядка 68 тысяч жителей, а также на медицинскую невозможность достижения столь значительного результата за такой короткий временной промежуток. Невозможно было установить с точностью, было ли снижение вызвано запретом или произошло случайно.

Тем не менее доклад привел к череде исследований, стремящихся повторить полученные результаты. Исследования, отметившие схожие снижения, были проведены в таких местах как Пуэбло, Колорадо; Боулинг-Грин, Огайо, и Графство Монро, Индиана. Все эти места объединяло одно — малое население, а следовательно, и малый объем выборки: последнее из этих исследований рассматривало всего 22 сердечных приступа среди некурящих, произошедшие на протяжении почти четырех лет.

Когда наконец появились исследования с большей выборкой, отмеченные снижения в числе сердечных приступов начали сокращаться. Изучение итальянской провинции Пьемонт показало куда меньшее снижение в 11%, отмеченное при этом лишь среди жителей, старше 60. В Англии, где введение запрета на курение по всей стране впервые предоставило исследователям возможность изучить данный вопрос на национальном уровне, сокращение в числе сердечных приступов, которое можно было бы отнести на счет запрета, составляло чуть больше 2%.

Критики также отметили, что число сердечных приступов в Англии сокращалось и в годы, предшествовавшие запрету, так что причины снижения все еще были под вопросом. Так или иначе, собранная там информация сделала очевидным, сколь далеки от реальности были неправдоподобные результаты, полученные в меньших по масштабу исследованиях. Тем не менее, несмотря на признание существенных различий в результатах исследований и ограничений, связанных с их методологией, проведенный Институтом медицины в 2009 году мета-анализ привел к заключению о существенном воздействии запретов на курение на краткосрочное количество сердечных приступов. «Даже кратковременная подверженность пассивному курению… может привести к сердечному приступу», — сообщил New York Times один из членов панели IOM (Institute of Medicine — прим. перев.), призывая «ввести запреты на курение как можно скорее».

Этот доклад, однако же, упустил одно из крупнейших проведенных на сегодняшний день исследований, изучающих связь между пассивным курением и сердечными приступами. Исследование 2008 года целиком охватило Новую Зеландию, чье население уступает британскому, но превосходит таковое у изученных прежде американских городов. Это исследование не нашло существенных изменений в числе сердечных приступов и случаев прогрессирующей ангины на протяжении последовавшего за запретами на курение года. На деле, число госпитализаций в связи с ангиной только выросло.

Противоречивые исследования продолжают появляться. Исследователи корпорации RAND провели любопытную работу, изучив вероятность того, что значительное сокращение числа сердечных приступов, зарегистрированное в малых населенных пунктах, произошло случайно. Они собрали обильную информацию, которая позволила им повторить исследования наподобие тех, что были проведены в Хелене, Пуэбло и Боулинг-Грин, но в куда большем масштабе. В то время как те исследования сравнивали отдельные пары небольших городов, RAND сравнили друг с другом все города, подвергшиеся запретам, со всеми возможными контрольными переменными, получив в итоге больше 15,000 пар. Они распределили результаты по возрастным группам на случай различного влияния запретов на молодежь, трудоспособных взрослых и стариков. Кроме того, в отличие от многих других исследований, RAND учли уже существующие тренды в изменении числа сердечных приступов.

Исследование не обнаружило статистически значимого снижения числа сердечных приступов ни в одной возрастной группе. Собранная информация также продемонстрировала частые скачки в числе сердечных приступов: поэтому сравнение малых групп населения с высокой вероятностью показывает значительные уменьшения по случайным причинам. Существенный рост числа сердечных приступов происходит столь же часто. Этим и объясняются сенсационные результаты в местах вроде Монтаны или Графстве Монро, повторения которых не было в более крупных юрисдикциях. Авторы исследования без обиняков заключили: «Мы не нашли доказательств связи между запретами в США на курение и краткосрочным снижением числа обращений в госпиталь из-за острых форм инфаркта миокарда или иных болезней среди детей, стариков или взрослых трудоспособного возраста».

В 2012 исследование шести американских штатов, введших запреты на курение, привело к схожим выводам. К тем же выводам привело и исследование 2015 года, заметное по той причине, что в его проведении участвовали некоторые из ученых, ранее опубликовавших доклад об уменьшении числа сердечных приступов в городах Пуэбло и Грили, штате Колорадо, после введения запретов на курение. Когда Колорадо ввело запрет по всему штату, авторы исследования получили возможность увидеть, повторятся ли их более ранние результаты в большей группе населения, числом почти в 5 миллионов человек. Результаты не повторились. В качестве добавочной проверки они снова изучили собранную информацию, исключив 11 юрисдикций, в которых уже были введены обширные запреты на курение: результатов запрета по всей территории штата все равно не было обнаружено.

В замечательно честном комментарии к докладу, авторы проанализировали причины, по которым предшествовавшие исследования, в том числе и те, что проводили они сами, переоценили влияние запретов на курение. Во-первых, меньший размер участвовавшего в исследованиях населения привел к смешению случайных и реальных результатов. Во-вторых, большинство предшествовавших исследований не учли уже существовавшие тренды к снижению числа сердечных приступов. В-третьих, присутствовала систематическая ошибка: поскольку никто не верит, что запреты на курение повышают риск сердечного приступа, мало кто публикует исследования, демонстрирующие положительную связь между запретами и сердечными приступами или же отсутствие какой-либо связи вообще. Тем самым среди общего числа публикаций с высокой вероятностью создается непреднамеренная предвзятость в пользу демонстрации более значительного влияния запретов, чем есть на самом деле.

Согласно медицинскому обоснованию связи между пассивным курением и сердечными приступами, кратковременная подверженность пассивному курению приводит к замедлению кровотока, повышает агрегацию тромбоцитов и вызывает эндотелиальную дисфункцию. Все это повышает риск сердечного приступа. Тем не менее, если посмотреть на большинство правильным образом проведенных исследований, можно прийти к выводу, что реальное влияние пассивного курения преувеличено. В случаях, когда число сердечных приступов действительно снизилось, это могло произойти не из-за запретов: авторы опубликованного в августе 2016 года доклада предположили, что снижение могло быть вызвано иными, оставленными без внимания факторами. Основываясь на информации, собранной в 28 штатах в период между 2001 и 2008 годом, главный автор доклада Вивиан Хо (Vivian Ho), экономист университета Райса, сравнила показатели госпитализации по причине сердечных приступов в областях, где были введены запреты, с областями, где запретов не было.

Используя методологию предыдущих исследований, она и ее соавторы обнаружили статистически значимое снижение количества госпитализаций в связи с сердечными приступами и застойной сердечной недостаточностью после введения запретов на курение (что наблюдалось, тем не менее, только среди людей старше 65 лет). Однако, когда они пошли на шаг дальше и учли в своем анализе разнящиеся между различными провинциями переменные, такие как доступ к больницам и увеличение налога на сигареты, результаты запретов на курение исчезли. Хо и ее соавторы предположили, что скромное улучшение кардиологического здоровья населения, ранее связываемое с запретами на курение, на деле было вызвано изменениями в доступе к медицинскому обслуживанию и снижением потребления сигарет населением после роста налогов на курениеакцизов на табачные изделия (отрицательное влияние курения на здоровье сердца не доказано).

Среди недавней научной литературы самое заметное исследование, установившее связь между запретами на курение и числом сердечных приступов — доклад 2012 года в Health Affairs. Это, вероятно, наиболее убедительное исследование, продемонстрировавшее снижение количества инфарктов, однако оно распространяется только на пожилое население, и в нем не были учтены поправки в связи с увеличением налогообложения сигарет, указанные выше. Даже те, кто склонен считать, что запреты на курение приводят к снижению числа инфарктов, вынуждены признать, что охват в исследовании большего числа населения приводит к уменьшению предполагаемого результата. Авторы мета-анализа 2013 года отметили, что «проведенные в США исследования, охватывающие меньшее по числу население, обычно демонстрировали большее снижение… тогда как более масштабные исследования демонстрировали сравнительно малое снижение». Иными словами, если говорить точнее, наиболее масштабные исследования зачастую демонстрировали отсутствие какого-либо снижения вообще.

В своем блоге, который он ведет в Калифорнийском университете в Сан-Франциско, Стэнтон Гланц оспорил результаты недавнего доклада Вивиан Хо, предложив иную статистическую модель для проведения расчетов. Тем не менее снижение, обещанное Гланцом и иными сторонниками запретов, было столь значительно, что должно было быть заметно независимо от использованной модели. Тот факт, что со времен мнимого Чуда Хелены они перешли от заявлений о шестидесятипроцентном снижении в числе сердечных приступов к обсуждению того, существует ли какой-либо эффект или он просто слишком мал, чтобы его можно было достоверно установить, само по себе говорит, насколько снизились всеобщие ожидания. Как говорится в старой рекламе сигарет, «ты проделал долгий путь, малыш!»

Борцы с курением часто доказывают, что влияние сигарет на здоровье, сколь угодно малое, оправдывает сколь угодно обширные запреты. Если значимость и достоверность предполагаемых рисков для здоровья не имеет значения, запреты на курение становится легко оправдать: некурящее большинство считает курение неприятным и мало беспокоится о предпочтениях курящего меньшинства. Установление таких низких требований к запретам предоставляет удобное обоснование для дальнейшего распространения ограничений. Вопрос, однако же, должен ставиться иначе: мы должны не только спрашивать, связаны ли с пассивным курениям какие-либо риски, но и насколько они значительны. Если бы панические заявления борцов с курением были справедливы, у нас был бы повод избегать пассивного курения как чумы. Однако мы знаем, что эти заявления были преувеличены, так что нам стоит спросить, не зашли ли принятые сегодня запреты слишком далеко.

Количество инфарктов — не единственное отрицательное последствие пассивного курения, хотя большинство считает улучшение состояния коронарного здоровья основным положительным результатом запретов. Возможно также положительное влияние запретов на респираторное здоровье и, конечно же, на снижение вероятности рака легких, хотя воздействие пассивного курения на возникновение рака легких скорее всего куда ниже, чем можно подумать. В докладе генерального хирурга США 2006 года — наиболее достоверном документе по данному вопросу — риск некурящих, регулярно подвергающихся пассивному курению, заболеть раком легких оценивается лишь в 1.12-1.43 раза больше, чем таковой у не подверженных пассивному курению людей. (Для сравнения, сами курильщики рискуют в 12 раз больше, чем некурящие)

Не то чтобы это было совсем уж незначительно, однако другое недавнее исследование привело к еще более удивительным выводам. «Очевидной связи между пассивным курением и раком легких не найдено», гласил заголовок доклада 2013 года, опубликованного в журнале Национального института рака, который едва ли можно назвать изданием любителей табака. Доклад этот основывался на наблюдении за 76 000 женщин, в ходе которого связи между болезнью и пассивным курением установлено не было. Этот результат совпадает с уже описанными в научной литературе, приводя нас к выводу, что влияние пассивного курения сколько-то значительно лишь для тех, кто подвержен ему в течение длительного времени.

Несмотря на растущее количество доказательств того, что кратковременная подверженность пассивному курению — скорее источник раздражения, нежели угроза жизни, запреты на курение широко распространились и стали частью политической повседневности. Если верить последнему сообщению организации «Американцы за права некурящих», публикующей ежеквартальные доклады на тему законов против курения, более 80% американского населения живёт под эгидой запретов на курение, распространяющихся на рабочие места, рестораны или бары. В 3400 юрисдикциях курение запрещено еще и на улице, в таких местах, как парки, пляжи и стадионы. Более 400 городов и округов запрещают курение при приеме пищи на улице. Более 1700 колледжей превращены в свободную от курения территорию. Почти 600 юрисдикций распространяют антитабачные законы на электронные сигареты. Некоторые юрисдикции делают ограниченные поблажки для сигарных баров и кальянных, тогда как остальные полностью их запрещают или ограничивают запрет только для заведений, основанных до ввода запретов.

Оплата этих законов почти целиком лежит на плечах курящих, все более уязвимого меньшинства населения. Об их предпочтениях редко заботятся. Исключением является статья, опубликованная в журнале «Социология здоровья и болезни» под заголовком «Все места заняты». Статья эта выделяется среди других сочувствием, с которым её авторы отнеслись к жертвам запретов на курение. Они отмечают, что большинство посвященных табаку исследований игнорирует мнение самих курильщиков, и это отсутствие интереса к их взглядам «свидетельствует о том, что от исследователей курения все чаще ожидается поддержка антитабачных кампаний».

Статья основывается на интервью, взятых у разнообразной выборки курильщиков в Ванкувере, Британская Колумбия. Одной из общих для этих интервью тем был тот факт, что курение все чаще рассматривается наравне с употреблением запрещенных наркотиков. Курильщики также сообщают, что осуждение направлено не только на их поведение, но распространяется и на них лично. «Даже если у вас не получается как следует это сформулировать, вы наверняка чувствуете это подсознательно — так же, как чувствуют направленную против них дискриминацию черные и женщины, — сказал один из опрошенных репортеру. — И даже если у вас не получится это доказать в комиссии по правам человека, вы знаете, что это действительно происходит».

По мнению некоторых борцов с курением, это осуждение полезно, поскольку оно мотивирует курильщиков бросить курить. Авторы доклада относятся к этому мнению скептически, отмечая, что подобное осуждение может привести скорее к чувству беспомощности. Они приходят к следующему заключению:

«Участники нашего исследования отметили растущие ограничения на их возможность курить, и некоторые из них указали, что законодательные меры пошли куда дальше защиты некурящих от воздействия пассивного курения, покушаясь на право курить как таковое. Таким образом, хотя многие из опрошенных ничего не имели против ограничений в целом, они отметили, что маргинализация табака привела к тому, что все общественные места были «заняты» некурящими, что сделало невозможным курение на публике без осуждения со стороны других. Стоит отметить, что участники исследования пожаловались не только на связанное с курением клеймо, но и на открытые порицание и дискриминацию.

Опыт курильщиков в Ванкувере поднимает важный вопрос об этичности стратегии маргинализации. Должно ли либеральное государство участвовать в травле собственных граждан?

Ранние аргументы в пользу запретов на курение по меньшей мере на словах оправдывались необходимостью ограничений для защиты здоровья посторонних лиц. Однако с расширением запретов даже после того, как лежащие в их основе взгляды были опровергнуты, стало ясно, что это оправдание было лишь вежливой ложью, с помощью которой некурящие вытеснили курильщиков на задворки общества. Дело никогда не ограничивалось борьбой за спасение жизней.

Когда исследование Хелены и последовавшие за ним ему подобные работы только были опубликованы, некоторые ученые отметили низкую вероятность их результатов и недостатки в методологии. С этим согласилось несколько журналистов, включая Якова Саллума (Jacob Sallum), пишущего для журнала Reason (в котором публикуюсь и я), и Кристофера Сноудона (Cristopher Snowdon) в Англии. Однако их критике не уделили внимания. Исследования, сообщившие о чудесном снижении числа сердечных приступов попали в международные заголовки. Когда же появились более достойные исследования, опровергавшие эти результаты, они едва промелькнули в прессе. Как сказал Джонатан Свифт в подходящем к случаю афоризме: «Молва летит на крыльях, правда, прихрамывая, плетется вослед». Слишком поздно, чтобы помочь изгнанным из общественной жизни курильщикам.

С самого начала были весомые основания сомневаться в том, что запреты на курение сумеют принести обещанные плоды, но группы борцов с курением с готовностью приняли распространение паники в качестве орудия влияния на общественное мнение. Современные движения за борьбу с табаком руководствуются идеологией в той же мере, что и наукой, а потому склонны раздувать подтверждающие их точку зрения исследования независимо от их реальных достоинств и подвергать всех несогласных остракизму.

Это привело к значительным последствиям для журналистики. Когда пишущие о здоровье журналисты берутся за такие темы, как запреты на курение на улице, дискриминация курильщиков при приеме на работу или усыновлении, а также углубляющиеся ограничения на курение электронных сигарет, им стоит учитывать, что сколь бы благими ни были намерения движений за борьбу с табаком, готовность участников этих движений пожертвовать полноценными научными доказательствами ради введения запретов требует самой тщательной критики.

Что касается запретов на курение, мало кто готов возобновить баталии прошлого десятилетия. Вряд ли мы вернемся во времена курения в самолетах, комнатах ожидания больниц или в коридорах супермаркетов. Мы признаем, что отход общественных норм от мнения, что курить можно практически везде, — в общем и целом положительное явление, даже если это потребовало более грубых мер, чем предпочли бы некоторые из нас. Однако запреты на курение не обязательно должны доходить до крайностей. Сейчас же они зашли куда дальше защиты людей от последствий регулярного пассивного курения.

Можно привести несколько недавних примеров: городской совет в Вашингтоне принял закон, ограничивающий употребление электронных сигарет, которые выделяют пар, и жевательного табака, который вообще ничего не выделяет. В Англии борцы за здоровый образ жизни требуют запрета на курение на улице, чтобы защитить детей от зрелища курящих людей. «Сами курильщики загрязнены… тела курильщиков выделяют токсины», — рассуждал гарвардский исследователь в статье Scientific American 2009 года, предупреждая о вреде «опосредованного курения» при нахождении рядом с одеждой и волосами курильщиков. Авторы Vox дошли до требования запрета курения в частных домах. Этот список можно продолжать бесконечно. Стоит ли удивляться, что курильщики чувствуют себя заклейменными?

Хотя наука и в самом деле может обосновать, пусть и неточно, границы, в которых людям может быть позволено курить, разоблачение чудесных улучшений в прошлом десятилетии сердечного здоровья должно приучить нас к сдержанности. Повернуть стрелку часов обратно и разрешить курение без ограничений невозможно и, пожалуй, нежелательно, однако законы свободного общества могут учитывать права и предпочтения курильщиков и бизнесменов куда лучше, чем они делают это сейчас.

Так ослабьте же запреты на курение на улице. Дайте людям курить электронные сигареты. Позвольте дееспособным взрослым дымить в специально отведенных для этого местах. Этого требует уважение к праву на распоряжение собственным телом. После многих лет сокращений прав курящих, пора вернуть некоторые из них обратно.

Разглашение: Почти десятилетие назад я работал в Институте Катона в то время, когда он получал пожертвования от табачных кампаний. Кроме того, во время своей карьеры бармена, я смешивал коктейли на мероприятии 2016 года, организованном Diamond Crown. Работа была неоплачиваемой, но в благодарность я получил хьюмидор и сигары.