АЛТ, АСТ

dok_zlo — 14.08.2025

Повышенные биохимические анализы печени
Статья для врачей!!!
Решил еще раз осветить эту тему, потому что продолжаются вопросы о том как понизить уровень повышенных ферментов печени. Спрашивают о гепатопротекторах, типа Гептрал, Фосфоглив, Урсосан, Карсил (та же расторопша), Эссенциале, Хофитол и другие. Никакие из этих препаратов не обладают доказанной эффективностью и такой подход «как понизить уровни печеночных ферментов?» не даст ничего.
Итак, подход к повышенным анализам печени заключается в 3-х вопросах:
1. Присутствует ли заболевание печени? Если ответ - да, то
2. Какое это заболевание?
3. Насколько серьезно повреждение печени в результате этого заболевания
Начнем с первого вопроса.
Термин «тест печеночной функции» не должен использоваться по отношению к АЛТ, АСТ и щелочной фосфатазе. Эти тесты не отражают функцию печени, поэтому правильно их называть печеночные ферменты или биохимический профиль печени. Они отражают степень воспаления в печени, а также могут дать повышены из за повреждения мышц, почек и сердца, костей. Печеночная функция отражается уровнем билирубина, холестерина, альбумина и факторами свертывания крови. Не нужно забывать, что есть много причин повышенного билирубина, пониженного холестерина, пролонгированной свертываемости (повышение МНО) и сниженного альбумина (гемолиз, недоедание, прием антикоагулянтов). Поэтому не нужно сразу ахать и охать «ой, моя печень отказывает, потому что у меня коагулопатия или повышенный билирубин».
Итак, отвечая на первый вопрос «есть ли у пациента заболевание печени?» нужно не забывать, что эти анализы могут быть повышены при непеченочных заболеваниях. Также некоторые без рецептурные препараты (например, парацетамол) могут быть причиной повышения печеночных ферментов. В таких случаях, печень является невинной жертвой, а не первопричиной.
Также нужно понимать, что лабораторные референсные значения обычно не отражают реального повышения печеночных ферментов. Нормальный верхний предел нормы АЛТ не 40 (как пишут во многих лабораториях), а 19 у женщин и 30 у мужчин. Если мы решили, что печеночные ферменты повышены из за печеночного заболевания, переходим ко второму вопросу: какое это заболевание?
Для этого заболевание определяется тремя параметрами:
1. Острое (< 6 месяцев) или хроническое (> 6 месяцев)?
2. Характер - повреждение гепатоцитов или холестаз? Для отличия этих двух видов поражения печени, вычисляется индекс R, который является отношением АЛТ/Верхний предел нормы (не забываем о реальном значении верхнего предела нормы, а не указанного в лабораторных референсных значениях) к Щелочной фосфатазе/верхний предел нормы. То есть R = во сколько раз повышена АЛТ/во сколько раз повышена ЩФ. Если это отношение выше 5, то характер указывает на гепатоцитную форму поражения. Если меньше 2, это холестатическая форма. Между 2 и 5 - смешанная форма.
3. Симптомы есть или нет? Риски? Наследственность? Что еще происходило во время или предшествовало повышению ферментов?
При остром гепатоцитарном поражении диагнозы перечислены ниже:
• Алкогольный гепатит
• Вирусный гепатит
- Гепатит A, B, C, E
- ВЭБ, ЦМВ, герпес
• Аутоиммунный гепатит (АИГ)
• Лекарственное поражение печени (ЛПП)
• Ишемический гепатит
• Болезнь Вильсона
При остром холестатическом или смешанном поражении мы думаем о:
• ЛПП (медикаментозный гепатит)
• Холестаз разных этиологий от камней в протоках до обструкции холедоха опухолью в головке поджелудочной до внутрипеченочного холестаза беременности и т д
• УЗИ или МРХПГ для оценки состояния желчных протоков
- Злокачественные новообразования
- Холедохолитиаз (камни в протоках)
- ПСХ(первичный склерозирующий холангит)
Определения
• Острое повреждение печени (ОПП): острое нарушение функции печени, связанное с печеночной коагулопатией, при отсутствии фонового хронического заболевания печени.
• Острая печеночная недостаточность (ОПН): ОПП + печеночная энцефалопатия (ПЭ).
• Острая печеночная недостаточность на фоне хронического заболевания: острое начало с быстрым ухудшением клинического состояния пациентов с хроническим заболеванием печени с циррозом или без него.
Переходим к хроническим заболеваниям печени с гепатоцитарным характером:
• Алкогольное заболевание печени
(АБП)
• Метаболическая дисфункция, связанная с
стеатозом печени (МАСБП)
• Вирусный гепатит (Гепатит B или C)
• АИГ (аутоиммунный гепатит)
• Редкие заболевания печени (дефицит А1-антитрипсина, наследственный гемохроматоз)
Хронические холестатические или смешанные заболевания печени:
• Первичный билиарный холангит (ПБХ)
• Первичный склерозирующий холангит (ПСХ)
• Саркоидоз
• Рак/инфильтративное заболевание печени
• Застойная гепатопатия
Заболевания беременности:
Токсикоз беременности
Внутрипеченочный холестаз беременности
Острая жировая болезнь печени у беременных
Синдром HELLP (гемолиз, повышенные печеночные ферменты и пониженные тромбоциты)
Подход к пациенту с повышенными печеночными ферментами:
1. определить острое или хроническое заболевание
2. Назначить ОАК, коагулограмма, неинвазивные оценки фиброза (эластография, FIB-4, ELF)
3. Определить гепатоцитную или холестатическую/смешанную форму
4. При острой гепатоцитарной форме нужно проверить уровень фосфотидил этанола в крови, если пациент отрицает злоупотребление алкоголем (этот тест выявляет скрытое употребление алкоголя в последние дни или недели. Также проверить антитела типа IgM к гепатиту А, анти-НВс (общий и IgM), HBs Ag, ДНК гепатита В, антитела и РНК гепатита С, анти-ВЭБ IgM, также вирусную нагрузку ВЭБ, ЦМВ и герпес, Антинуклеарный фактор, антитела к гладким мышцам, IgG, анти-SLA, антитела к почкам, легким и микросомам 1 типа anti-LKM-1, уровень церулоплазмина, суточной меди в моче и генетический анализ на болезнь Вильсона, уровень парацетамола, исключить другие медикаментозные гепатиты и ишемическую гепатопатию.
5. При острой холестатической или смешанной форме исключить медикаментозное поражение, УЗИ+/-МРТ для исключения новообразований и непроходимости желчных протоков.
6. При хронической гепатоцитарной форме УЗИ+/-фиброскан, фосфатидил этанол, гликированный гемоглобин А1С, липидограмма, ТТГ, анти-НВс, HBs Ag, ДНК гепатита В, антинуклеарный фактор, антитела к гладким мышцам, IgG, анти-LKM1, анти-SLA, уровень альфа-1 антитрипсина и фенотип, ферритин, трансферрин, сатурация трансферрина железом +/- генетический анализ на мутацию в гене HFE, церулоплазмин, суточная моча на содержание меди +/- генетический анализ на болезнь Вильсона.
7. При хронической холестатической картине фракционировать щелочную фосфатазу, чтобы отличить источник костей от печени, ГГТ, анти-митохондриальные антитела (тип М2 специфичен для ПБХ), УЗИ/КТ/МРХПГ, если понадобится то ЭРХПГ (хотя это бывает редко), эхокардиограмма, BNP(натриуретический пептид типа В), уровень ангиотензин-конвертируемого фермента
8. При изолированной непрямой гипербилирубинемии, рассмотреть синдром Жильбера, проверить уровень лактат дегидрогеназы и гаптоглобина (исключить гемолиз)
9. Если печеночные источники исключены, креатинкиназа и анализы на целиакию
Сбор анамнеза должен включать перечень медикаментов, трав и БАДов, наследственность, путешествия в страны третьего мира, где эндемичны амебы и паразиты, отбывание срока в местах заключения, наличие татуировок, факторы риска метаболического синдрома (диабет, ИМТ, гипертония), вредные привычки (алкоголь), беспорядочные половые связи, ну и симптомы конечно: температура, озноб, диарея, желтуха, боли в правом подреберье, усталость, зуд, обесцвеченный кал, асцит, энцефалопатия, изменения в психике.
Последний из 3-х перечисленных в самом начале вопроса: степень поражения печени
Для этого есть не инвазивные анализы (фиброскан, МР эластография, FIB-4, ELF, УЗИ, КТ и серологические анализы (МНО, АСТ > АЛТ указывает на возможность цирроза, снижение тромбоцитов тоже, хотя и то и другое может присутствовать при других заболеваниях). Конечно золотым стандартом является биопсия печени, но в последнее время мы используем её все меньше и меньше. Из физических признаков конечно наличие асцита, кровотечения (в том числе варикозного из пищевода), желтуха, дрожание рук, саркопения (снижение мышечной массы). Все эти признаки, конечно указывают на наличие декомпенсированного цирроза, уже о ранних стадиях говорить не приходится. Оценка поражения печени обычно основывается на шкале Метавир, которая указывает на степень фиброза или рубцевания печени (F0-F4). F4 - печень вся в рубцах и это называется цирроз.
Подведем итоги:
Время и характер повышения показателей печеночных ферментов должны определять диагностические исследования и определять вопросы, задаваемые при сборе анамнеза.
Не назначайте все анализы из вашей электронной медицинской карты и сохраняйте биопсию печени до тех пор, пока исчерпывающая серологическая и лучевая диагностика не даст результатов.
Если у вас нет причины повышения показателей печеночных ферментов, пожалуйста, проведите исследование.
Учитывайте внепеченочные источники повышения показателей.
Составьте план прогнозирования степени фиброза печени и определения времени направления к гепатологу.

Оставить комментарий

Популярные посты:

nerva

Важное значение образования для развития инклюзивного спорта

nbalanchak

Восточный фланг НАТО рухнул

yuripasholok

Водоплавающий долгожитель из Волгограда

expert_sg

Амнистия голубятен

euro_royals

Выставка «Стиль Марии-Антуанетты» в Музее Виктории и Альберта

ogbors

Так закончилась советская власть...

ilyavaliev">

ilyavaliev

Вместо курортов — борьба за выживание

v_pychick

дурачок на аэробике

uralpanda

Futurione, март 2025 года