Три года от обращения до диагноза...

bogdan_63 — 17.12.2022

Пациентка А., 52 лет, врач, впервые обратилась к нам в возрасте 49 лет (октябрь 2018 г.) с жалобами на постоянное дрожание в левых конечностях, периодическое дрожание в правых конечностях, легкое дрожание голоса, замедленность и скованность движений. Данные симптомы пациентка отмечала в течение последних 6 мес. Была консультирована неврологом, выставлен предварительный диагноз «Дрожательный синдром», назначен пирибедил с положительным эффектом в виде снижения тремора.

Однако прием препарата сопровождался выраженной артериальной гипотонией, из-за чего пациентка самостоятельно прервала лечение.

Наследственный анамнез отягощен: у отца в возрасте 80 лет начался тремор рук, не обследован, верифицированного диагноза нет.

Хронические заболевания: микст-вирусный гепатит В + Д (с 20 лет).

В неврологическом статусе обращали внимание: наличие умеренной гипокинезии, больше слева, повышение мышечного тонуса в конечностях по типу «зубчатого колеса», больше слева; постурально-кинетический тремор обеих рук, больше слева; периодический тремор правой ноги; дрожание голоса; пирамидная недостаточность в виде гиперрефлексии, экстензорных (симптом Шеффера) и флексорных (симптом Россолимо) патологических рефлексов, с акцентом справа; шаркание при ходьбе на левую ногу; ахейрокинез слева. Общий балл по 3 части шкалы UPDRS составил 14.

Когнитивные тесты (MMSE, MoCA) были в пределах нормы.

Учитывая атипичную картину паркинсонизма, которая не укладывалась в клинику болезни Паркинсона, пациентке назначены дополнительные исследования. Уровень гормонов щитовидной железы был в пределах нормы. В связи с ранним дебютом назначены анализы для поиска болезни Вильсона–Коновалова. Уровень церулоплазмина – 25,5 мг/дл (в норме), концентрация меди в сыворотке крови – 0,99 мкг/мл (в норме). На магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга был выявлен симметричный Т1-гиперинтенсивный сигнал от бледных шаров; умеренная атрофия лобных долей с двух сторон. На компьютерной томографии (КТ) головного мозга патологии не выявлено.

К сожалению, тогда мы не смогли сопоставить клиническую картину и МРТ головного мозга, в связи с чем пациентке был выставлен диагноз неуточненного нейродегенеративного заболевания с синдромом паркинсонизма и пирамидной недостаточностью. Назначен агонист дофаминовых рецепторов ропинирол с титрованием до 4 мг 1 раз в день и холинолитик бипериден с титрованием до 2 мг 2 раза в день с положительным эффектом в виде снижения гипокинезии и тремора.

Спустя 3 мес. (в январе 2019 г.) стала отмечать усиление дрожания. К тому же в феврале 2019 г. в течение одной недели была резкая отмена ропинирола в связи с отсутствием препарата, на фоне чего возобновились мышечная ригидность и гипокинезия.

После возобновления терапии (ропинирол 6 мг) симптоматика значительно уменьшилась. В том же году пациентка проконсультирована в другом городе, рекомендовано дозу ропинирола увеличить до 8 мг и добавить к терапии амантадина сульфат с титрованием дозы до 200 мг/сут. Назначенную терапию пациентка придерживалась с хорошим ответом.

В следующем году (июнь 2020 г.) стала отмечать усиление тремора и замедленности движений, неустойчивость при ходьбе, частые спотыкания, а также тазовые расстройства (со слов, плохо удерживает мочу, еле доходит до туалета), выраженные отеки ног, повышенную дневную сонливость. В связи с этим было решено постепенно отменить ропинирол и начать параллельно титрацию леводопы/карбидопы до 125,5 мг/12,5 мг 3 раза в день. На фоне смены препарата гипокинезия значительно снизилась, стала более активной, улучшилось общее самочувствие, уменьшилась выраженность тазовых расстройств.

После повторного изучения МРТ-снимков и дополнительной литературы, принимая во внимание длительный стаж микст-вирусным гепатитом, выявленные Т1-гиперинтенсивные изменения связали с накоплением марганца и пациентке выставлен диагноз приобретенной (невильсоновской) гепатоцеребральной дегенерации. По КТ брюшной полости подтвержден цирроз печени. По анализам крови выявлено умеренное повышение уровня трансаминаз печени (АЛТ – 82 ЕД/л, АСТ – 98 ЕД/л), легкое повышение общего билирубина до 30,1 мкмоль/л и прямого билирубина до 14,2 мкмоль/л, тромбоцитопения до 104 тыс.

Пациентка несколько раз сдавала анализ на определение концентрации марганца в плазме крови. В первом случае уровень марганца был на верхней границе нормы (14 мкг/л), при повторном анализе через полгода – несколько превышал референсные значения (19 мкг/л). Дополнительно

с целью элиминации марганца назначены полиметилсилоксана полигидрат по 22,5 мг 2 раза в день в течение 10 дней ежемесячно и азоксимера бромид по 12 мг 2 раза в день в течение 10 дней ежесезонно.

Выводы:

Марганцевая интоксикация классически описана у работников по добыче руды, ферросплавных заводов, аккумуляторной промышленности, производстве инсектицидов и сварочных стержней. Однако до сих пор неясно, какова минимальная продолжительность воздействия марганца для разви-

тия паркинсонизма, есть ли корреляция между уровнем марганца в крови и неврологическими симптомами, играет ли роль наследственная предрасположенность. Наряду с патологически повышенным поступлением марганца в организм, данный микроэлемент может поражать головной мозг и при печеночной недостаточности (в частности, при циррозе печени), являясь одним из ключевых звеньев патогенеза приобретенной (невильсоновской) гепатоцеребральной дегенерации (пГЦД). Средняя суточная доза марганца составляет 2,5–3 мг, и только 1-3% попадает в системный кровоток, остальная часть выводится вместе с желчью. При циррозе печени и образовании порто-системных шунтов повышается биодоступность марганца, что приводит к его накоплению, прежде всего, в головном мозге.

В диагностике заболевания ключевую роль играет наличие атипичного паркинсонизма, хронического заболевания печени с исходом в цирроз печени и обнаружение патологического Т1-гиперинтенсивного сигнала от базальных ганглиев.

ПГЦД является потенциально курабельным заболеванием. Наиболее эффективным методом лечения признана трансплантация печени. Из консервативных методов лечения рассматриваются препараты леводопы, которые у части пациентов приводят к снижению выраженности паркинсонизма; триентин для хелатирования марганца; есть сообщение об успешном применении аминокислот с разветвленными боковыми цепями (branched-chain amino acids – BCAA).

К сожалению, отсутствие должной осведомленности с нашей стороны затянуло своевременную диагностику заболевания и диагноз был установлен только на 3-м году заболевания. Ключом к «разгадке загадки» стало тщательное изучение феномена Т1-гиперинтенсивности на МРТ головного мозга, а также сопоставление с клинической картиной и имеющимся заболеванием печени. В данном случае клиническая картина паркинсонизма отличалась от таковой при болезни Паркинсона: отсутствует явное унилатеральное начало, тремор имеет преимущественно постурально-кинетический характер, сопутствует пирамидная недостаточность. Примечательно отмечалась положительная динамика на фоне дофаминергической терапии, что свидетельствует о пресинаптическом уровне поражения и сохранении функционирования дофаминергических рецепторов. К сожалению, мы не рассмотрели возможность трансплантации печени как наиболее перспективного метода лечения пГЦД. Пациентка в настоящее время параллельно продолжают наблюдаться у врача-инфекциониста и получают гепатопротективную терапию, согласно их рекомендациям.


Три года от обращения до диагноза...

Оставить комментарий

Популярные посты:

• Ранее
• Архив