Случай года

bogdan_63 — 09.01.2022 Провожая и анализируя уходящий год, а выдался он во многих отношениях сложным и тяжелым, я прежде всего вспоминаю этот клинический случай. Для меня это «случай 2020 года».

Мальчик 2-х лет попадает ко мне по cito на второй неделе заболевания. Ранний анамнез абсолютно не отягощен. С осени этого года стал посещать ДДУ. Через неделю адаптации к саду заболевает. Что впрочем абсолютно ожидаемо, казалось бы банальное ОРВИ. Заболел остро с повышения температуры до 38,5, легких катаральных явлений (небольшой насморк, покашливание). Получал обильное питье, нурофен, виферон. Продолжал лихорадить. На 6-ой день заболевания сделаны анализ крови и анализ мочи.

Клинический анализ крови - гемоглобин 109 г/л, эр-4,1*10 ^12, гематокрит - 32,3, тромбоциты - 424 тыс. Лейкоциты - 14,2 тыс., нейтрофилы - 67%, лимфоциты - 20%, моноциты - 10%, эозинофилы - 3%, СОЭ - 45 мм в час.

Общий анализ мочи - без патологии. Назначен антибиотик аугментин.

Продолжал лихорадить – 38,0-38,5, катаральные явления не выражены, слабость.

Мысли педиатра «уходят в пневмонию». Сделан рентген грудной клетки. На снимке без очаговых и инфильтративных изменений. Легочной рисунок усилен в прикорневых и нижних отделах, больше справа. Заключение: рентгенологические признаки о.бронхита.

Осмотрен ЛОР врачом, которым острой патологии ЛОР-органов не выявлено.

На фоне приема антибиотика ребенок продолжал лихорадить, прогрессировали вялость, слабость, сонливость (много спал днем). Аугментин сменен на сумамед, без эффекта.

При очередном осмотре педиатра настораживает тахикардия, не соответствующая лихорадке, и появившийся шум в сердце. Также сдан повторный анализ крови.

Гемоглобин – 104 г/л, эрит.- 3,9*10^12, лейкоциты – 18 тыс, нейтрофилы – 68%, лимфоциты – 19%. Моноциты -8%, эозинофилы – 5%, СОЭ- 47 мм в час.

И вот ребенок на приеме у меня, на руках у папы. Состояние средней тяжести, вялый, адинамимичный. Температура – 38,0. Катаральных явлений не отмечаю. Кожа чистая, бледная, пастозность век. Слизистые влажные, бледно-розовые. Периферические лимфоузлы не увеличены. Тоны сердца ритмичные, усиленные, выражена тахикардия до 160 уд. в мин., грубый систоло-диастолический шум с максимумом в проекции митрального клапана, с проведением вдоль левого края грудины, с одной характерной особенностью: изменяющийся при смене положения тела. Сатурация - 94%. АД - 90/60 мм рт ст. Дыхание в легких проводится с 2-х сторон без хрипов. ЧД- 26 в мин. Печень +5 см из-под края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул, мочеиспускание, со слов, в норме.

Теперь начинается работа моей мысли. Пока понимаю только одно: что-то не так с митральным клапаном. Но что? Быстро суммирую мысленно все симптомы: выражены признаки недостаточности кровообращения (тахикардия, пастозность=отечность, увеличение

печени), явления интоксикации более 10 дней, явно воспалительная кровь, отсутствие эффекта от антибиотиков. Грубый шум, как бы перстом указывающий на место беды. Врожденную аномалию митрального клапана сразу отвергаю, так как успеваю просмотреть тонкую амбулаторную карту, ни где, ни каких указаний. Острый миокардит? Нет, совсем не похоже... Эндокардит митрального клапана? Возможно-возможно, но анамнез ведь вовсе не тот и сроки развития как бы неподходящие. При моих размышлениях медсестра снимает ЭКГ.

Ригидная синусовая тахикардия - 160 уд. в мин. ЭОС отклонена вправо. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса. Нарушений реполяризации нет. ЭКГ информации особо не прибавляет.

Смотрим мальчика на ЭХО-КГ и находим ответ.

Сердце сформировано и расположено правильно. В полости левого предсердия лоцируется округлое образование = 20 на 18 мм, исходящее из МПП, на ножке, двигается синхронно с передней створкой митрального клапана и располагается у ее основания, создавая обструкцию митрального клапана. V = 2,9 м/с, давл. - 36 мм рт ст. Левое предсердие расширено 20*40 мм. Недостаточность митрального клапана 2 степени. Сократительная функция миокарда не нарушена. Выпота в полости перикарда нет. Заключение: возможно имеет место миксома левого предсердия? Стеноз МК за счет обструкции опухолью. Митральная недостаточность до 2 степени.

Никогда такого не видела. Почему именно миксома? Вспоминаем «правило 75%»:

- 75% всех опухолей сердца, в том числе у детей, составляют миксомы

- 75% всех миксом локализуются именно в левом предсердии

- 75% всех миксом левого предсердия исходят из фиброзной части межпредсердной перегородки

- 75% всех миксом имеют ножку в месте прикрепления.

Все совпадает.

Далее в экстренном порядке направляю ребенка ДОБ и, конечно, отслеживаю его судьбу.

Миксомы хоть и доброкачественные опухоли, но по своему местоположению они злокачественны вдвойне, что тут же и подтверждается. Состояние мальчика продолжает прогрессивно ухудшаться, к имеющийся симптоматике начинает развиваться отек легких. Ребенка переводят на ИВЛ. На 5 сутки, после телемедицинской консультации с федеральным центром, ребенка сантранспортом забирают к себе кардиохирурги.

Кардиохирурги, конечно же, творят чудо. Они выполняют сложнейшую 7-часовую операцию по удалению опухоли, при чем с минимальным повреждением митрального клапана (опухоль была спаяна с передней створкой МК и вызывала его обструкцию).

А дальше? А дальше я вижу своего маленького пациента по федеральному каналу, в передаче, где рассказывают про мастерство детских хирургов. Он еще в реанимации, но уже улыбается и играет в кроватке в игрушки, скоро его переведут в обычную палату. Мальчик медленно, но верно идет на поправку. И это одно из лучших мгновений этого невероятно трудного года!
Случай года

Оставить комментарий

Популярные посты:

• Ранее
• Архив