Синдромы нарушения сознания, часть вторая

dpmmax — 06.01.2012

«В жопу кроликов и грибы!

И больше после обеда не сплю!» -

решила Алиса.

Непароксизмальные помрачения сознания (разъяснение первого страшного слова — в предыдущем посте на эту тему). Это

делирий,

онейроид,

аменция.

О делирии и его этапах развития речь уже шла — в разделе «Интоксикационные психозы» (http://dpmmax.livejournal.com/57155.html). Следует лишь добавить, что интоксикация (хотя чаще всего именно она и именно алкогольная) — не единственная причина развития событий по столь интересному сценарию. Тяжёлые инфекции (а хроническому алкоголику достаточно обычной пневмонии), серьёзные поражения сосудов головного мозга (отсюда делирий у 80-летней бабульки, которая уже и забыла, как алкоголь пахнет, если он только не в составе валокордина), тяжёлое течение соматических (телесных, иными словами) заболеваний — вот неполный, но основной перечень возможных причин, остальное — уже из области казуистики и историй среди коллег за блюдечком коньяка.

Онейроид, он же онейроидный синдром (от греческого ὄνειρος — сновидение). Своё название он получил от грёзоподобного, похожего на ярчайший сон, совершенно невероятного и фантастического по содержанию характера переживаний и видений, которые испытывают пациенты, находясь в этом состоянии. Не напоминает Алису? Впрочем, всё по порядку. Основные симптомы онейроида — это:

Дезориентировка. Не утрата ориентировки во времени, пространстве, в происходящем вокруг и в собственной личности, как при выключениях сознания, и не отчаянные попытки оную вновь отыскать, как при аменции, а изменение. Время? Сейчас спрошу вон у той феи, что порхает среди искрящейся пыльцы. Я, знаете ли, по положению двух местных лун как-то затрудняюсь навскидку ответить. Что за город? Ой, мне же стражники на воротах говорили, совершенно вылетело из головы — красивое такое название... Что происходит? У них тут фестиваль в разгаре, сейчас на площади из всех фонтанов будет бить шампанское, так что давайте уже поскорее закончим с формальностями. Кто я? Эльф. Тридцать первого уровня. Ну, всё, кто куда, а я - фестивалить. Что характерно, «Я» пациента при онейроиде совершенно не стесняется видоизменяться, становиться множественным, раздробленным, обволакивать туманом целые города, становиться атмосферой для планет, вселяться в зверей, птиц, деревья и камни, а то и вовсе становиться отвлечённым понятием — вроде вселенской любви или не менее вселенского закона подлости.

Полная отрешённость от реальных событий — это ещё надо выяснить, какие для кого реальнее — и глубочайшее погружение в

Яркие сценоподобные (не фрагментами, не урывками и не единичными персонажами, а с полным набором действующих лиц и декораций) псевдогаллюцинации: зрительные, слуховые, обонятельные, тактильные, вкусовые — полный набор для того, чтобы новая реальность оказалась ощутимее той, из которой выпал. А поскольку сознанию надо как-то примириться с новыми ощущениями и ситуацией, эти псевдогаллюцинации сопровождает

Фантастический грёзоподобный чувственный (то есть не тот, что взялся сам по себе, а проистекает от увиденного и прочувствованного в галлюцинациях) бред. Шабаш ведьм? Ну правильно, я всегда был в душе инфернален и с интересом поглядывал на всякие мётлы и швабры. Апокалипсис? Ой, святые угодники, это ж я его замутил и теперь мне за это таких ввалят! Я летаю в стае птеродактилей? Ну, летаю себе, и летаю, клювом щёлкать я всегда был горазд, а крыльями махать — это ж так естественно, главное — чтобы пальцы в растопырку!

Менее специфичны расстройства вегетативной нервной системы: сальность кожи и волос, потливость (гипергидроз), повышение температуры тела, тошнота, запоры, колебания артериального давления — как в ту, так и в другую сторону; но они тоже часто имеют место. Ну и, конечно же, бессонница (сны и так показывают, причём наяву) и отсутствие аппетита (попкорн в этом зрительном зале либо местный, либо вообще не предусмотрен).

Онейроидный синдром чаще всего протекает в трёх вариантах:

в чистом, классическом виде,

в виде онирического синдрома (он же ониризм, он же онирический бред), который чаще всего бывает при тяжёлом течении инфекционных болезней и проявляется вялостью с постоянной сонливостью, когда пациент, проваливаясь в сон, видит настолько яркие сновидения, что, и проснувшись, продолжает считать их частью своих реальных переживаний, отчего вполне может высказать претензии медперсоналу за то, что прогнали красоток в бикини и куда-то спрятали его пиратский сундук. И вообще, почему за окном не видно мачт его личного фрегата, кто посмел отогнать его на дальний рейд? Впрочем, может претензий и не предъявлять, но осадок в душе останется...

в виде одного из этапов развёртывания онейроидно-кататонического приступа (в подавляющем большинстве случаев — при шизофрении). В отличие от чистого онейроида, здесь так же будут присутствовать элементы кататонического синдрома, чаще всего в виде кататонического ступора.

Классический, развёрнутый онейроид протекает в семь этапов, которые в 1975 году описал Т.Ф.Попадопулос. По мнению С.Т.Стоянова, их всего пять, но это уже на любителя.

Первый этап. Или этап общесоматических расстройств и колебаний аффекта. Ещё нет ни бреда, ни видений, но организм уже подаёт сигналы бедствия: сбивается нормальная работа вегетативной нервной системы, начинает довольно резко, скачками меняться настроение — причём чем дальше, тем более заметно и всё чаще в сторону того полюса, которым будет окрашен весь приступ — либо в депрессивную, с тревогой и страхами, либо в маниакальную, с ощущением подъёма, экстаза.

Второй этап, или этап бредового аффекта. Сознание словно ищет логическое обоснование для изменившегося настроения — и находит. Плохое — значит, что-то должно произойти. Или вот-вот появится тот, кто задумал недоброе. Хорошее — значит, опять же, что-то должно произойти. Грузовик с пряниками опрокинется под окнами, или волшебник там прилетит. Да, в голубом вертолёте. Да, и бесплатно покажет кино. Или вот-вот привезут нобелевскую премию за личное обаяние.

Третий этап, или этап аффективно-бредовой дереализации и деперсонализации. Окружающая обстановка кажется всё более и более загадочной и подозрительной. Что-то здесь неспроста. Точнее, всё. Всё исполнено двойного смысла. Да и само мышление начинает подбрасывать сюрпризы: то наплывут помимо воли какие-то мысли (ментизм, помните?), то, напротив, процесс мышления застопорится, словно кто пробкой заткнул горлышко (шперрунги). Понемногу бред начинает приобретать более чёткое содержание, фабулу, и постепенно сюжет начинает вырисовываться: ага! Так я и думал. Это мне за то, что храмы я любил сильней, чем бога! (©) Соответственно содержанию бреда, и «Я» пациента всё больше осваивается в новой, двойственной среде: оно, вроде бы, ещё здесь, в ЭТОЙ реальности, но уже понемногу осваивается и ТАМ. Окружающие люди и предметы кажутся лишь условно принадлежащими здешнему миру — на самом-то деле они как айсберги, здесь только верхушка, а стоит заглянуть в глубины — и истинная суть их откроется: вон тот человек, вроде бы, с виду родственник, а на самом деле...о-о, не признал тебя, Крез, богатеньким будешь (симптом Фреголи)!

Четвёртый этап, или этап фантастической аффективно-бредовой дереализации и деперсонализации. Бред, появившийся на предыдущем этапе, приобретает фантастические, парафренные черты. Его уже не сдерживают рамки скучной будничной реальности, ему нужен простор — сказочный, космический, апокалиптический или божественный, а то Пётр что-то заскучал у врат, черти в аду работают как-то вяло, совсем службу забросили, да и на Олимпе корпоративчик оживить надобно — новым витком пьянки или мордобоем, это уж как получится. Вслед за бредом и изменениями «Я» начинают появляться и первые псевдогаллюцинации — нельзя же обманывать ожидания, новая реальность должна соответствовать задуманному!

Пятый этап, или этап иллюзорно-фантастической дереализации и деперсонализации. Бред подстегнул воображение, и оно понесло бешеным галопом, сметя барьеры и выпустив на простор лавину псевдогаллюцинаций. Слуховые, зрительные, кинестетические, тактильные, обонятельные и вкусовые — весь набор, чтобы погружение в мир грёз было как можно более полным, чтобы новый мир обрёл краски и зажил своей, особой жизнью — жизнью сцены, поставленной для единственного зрителя. «Я» пациента уже почти полностью перенеслось в этот новый мир, и держится за ту реальность, откуда пришло, только мизинчиком. Ну да, оно ещё помнит паспортные данные и, возможно, при гигантском усилиии воли, может дать ответ, в какой день и из какой географической точки оно сюда нырнуло, но, чёрт возьми, какое это имеет значение! Сейчас мы будем проводить орбитальную бомбардировку планеты саблезубых мокрозадов, а потом будет десант, и никому мало не покажется! Или, как вариант, вон открывается портал на Олимп, нас там тоже уже ждут, нектар греется и выдыхается! Да и лицензия на мамонта скоро истечёт, так что поспешим!

Шестой этап, или этап истинного онейроидного помрачения сознания. Ещё один порыв ментального шторма — и вот потерян последний якорь, удерживавший сознание у этих берегов. Теперь пациент полностью ТАМ; той реальности, в которой находимся мы с вами, для него уже не существует — он путешествует, сражается либо просто созерцает грандиозные красочные картины. Если поглядеть на него, то будет видно, как блуждает взор, которому видно всё что угодно, только не окружающая обстановка, как он переживает или наслаждается. Бесполезно звать, тормошить, пытаться привлечь внимания — он слишком далеко! Это он скачет среди всадников Апокалипсиса, это его многократно сжигают на костре, это он созерцает райские сады, это он крадёт огонь у богов и яблоки из сада Гесперид... Да что там! Это он — Вселенная, и это он отрешённо наблюдает за всем, что в ней творится! Всё бы ничего, вот только видения и переживания рождает страдающий мозг, а ведь его ресурсы не безграничны. Если состояние усугубляется, наступает следующий этап.

Седьмой этап, или этап аментивноподобного (от а- как отрицание и mens – разум) помрачения сознания с фрагментацией онейроидных переживаний. Сознание уже не в силах поддерживать всю картину в целостности, и она распадается на обрывки грёз, отдельные псевдогаллюцинации. Пациент растерян, он силится осмыслить, что же происходит, где он, кто он и когда он, но тщетно. Мышление бессвязное, речь невнятна. Иногда на этом этапе ухудшается и общее физическое самочувствие, нарастает температура тела, и пациент может погрузиться в кому. Чаще же после шестого этапа (а порой и не доходя до него) пациент выходит из онейроида — плавно или критически. Воспоминания чаще всего сохраняются, за исключением седьмого этапа.

Онейроид чаще всего может возникать при шизофрении, при инфекциях (особенно нейроинфекциях) и в послеродовом периоде (в рамках послеродового психоза).

Про аменцию — в следующем посте.

Сохранено