Просто о сложном: как работают (и как не работают) антидепрессанты
levs_psy — 03.11.2025
Как психологу, мне важно разбираться не только в переживаниях клиента, но и в том, как именно работают препараты, которые ему могут назначить. Поэтому я основательно прошёлся по фундаментальному труду Стивена М. Стала, одного из ведущих специалистов по психофармакологии, и многое из того, что я там прочитал, стало для меня настоящим открытием.
Именно поэтому я буду делиться с вами этими знаниями: постараюсь объяснить, простым и понятным языком, как устроены антидепрессанты, почему они не работают моментально и почему всё это намного сложнее, чем просто «повысить уровень серотонина».
Когда кто-то говорит, что ему назначили антидепрессанты, потому что у него «мало серотонина», это звучит вроде бы логично, но в действительности такая формулировка скорее упрощает, чем объясняет. Серотонин - это не волшебное вещество, дефицит которого можно устранить, просто добавив в организм немного снаружи. Это нейромедиатор, и он участвует в сложной системе передачи сигналов между клетками мозга, где важно не только его количество, но и то, как и где он действует.
Современные антидепрессанты, особенно самые распространённые из них - селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), устроены так, чтобы не «давать» серотонин, а удерживать его в пространстве между нейронами, не давая быстро всасываться обратно. В результате серотонин как бы дольше присутствует в нужных местах, усиливая передачу сигнала. В теории это должно улучшать настроение, снимать тревожность, возвращать мотивацию и восстанавливать эмоциональную живость.
Но здесь начинаются тонкости. Серотонин сам по себе - не «добро» и не «зло». Это просто молекула, а вот то, как она действует, зависит от того, с какими рецепторами она связывается. И рецепторов у серотонина не один-два, а целая семья - 5-HT1A, 5-HT2A, 5-HT2C, 5-HT3, 5-HT7 и другие, каждый из которых имеет собственное распределение в мозге и собственные эффекты.
(5-HT - это и есть серотонин, так как химически он называется 5-гидрокситриптамин, а цифра и буква обозначают конкретный подтип рецептора, поскольку у серотонина их много, и каждый выполняет свою функцию в разных участках мозга и тела).
Некоторые из них, например 5-HT1A, действительно участвуют в механизмах снижения тревоги и стабилизации настроения. Их активация считается желательной при терапии депрессии. Но есть и другие - например, 5-HT2A, которые при стимуляции могут вызывать не только возбуждение, но и бессонницу, внутреннее напряжение, сексуальные побочные эффекты, а иногда даже диссоциативные переживания.
В итоге главная проблема, как вы уже догадываетесь, в том, что антидепрессанты, повышая серотонин, не выбирают, какие именно рецепторы стимулировать - они просто повышают общий уровень вещества, а дальше уже организм сам решает, что делать с этим избытком.
Поэтому эффект от одного и того же препарата может быть таким разным у разных людей: у кого-то он снимает тревогу, возвращает аппетит и даёт силы, а у другого - вызывает бессонницу, усиливает внутреннее напряжение и делает ещё более равнодушным к происходящему. И врач в такой ситуации работает не с точной схемой, где один рычаг даёт предсказуемый результат, а с системой, где всё зависит от начального состояния, нейрохимических особенностей и даже индивидуальной чувствительности к рецепторным подтипам.
Но это только начало. Потому что помимо серотонина есть ещё дофамин, норадреналин, глутамат, ГАМК, нейротрофины и взаимодействия между ними. Но даже на уровне одного лишь серотонина - всё уже далеко от простой модели "мало вещества - добавим, и станет легче". Это сеть, а не линейная цепочка. И именно поэтому антидепрессанты не срабатывают у всех одинаково.
Когда человек сталкивается с депрессией, он часто надеется, что препарат подействует быстро, просто и стабильно. Как анальгин при головной боли: выпил, подождал, и отпустило. Однако антидепрессанты устроены куда сложнее, и уже в самом начале терапии появляется неожиданность: эффект может наступить только через 2–4 недели, хотя химические изменения в синапсах начинаются почти сразу. Почему так?
Одна из причин в том, что рецепторы - не просто пассивные замочные скважины, которые сразу впускают серотонин внутрь. Это живые белки, встроенные в мембраны нейронов, и они умеют адаптироваться. Например, при длительном повышении уровня серотонина одни рецепторы могут начать «прятаться» вглубь клетки, а другие - наоборот, становиться более чувствительными. То есть сама система связи между нейронами начинает перестраиваться, и это требует времени.
Более того, не все рецепторы работают в одном направлении. Некоторые из них, такие как уже упомянутый 5-HT1A, действительно участвуют в успокаивающем и стабилизирующем эффекте. Но другие, например 5-HT2C, могут при стимуляции усиливать тревогу или подавлять дофамин, из-за чего появляется эмоциональное онемение, апатия или проблемы с мотивацией. Это одна из причин, почему у части людей на фоне СИОЗС исчезает не только тоска, но и желание к чему-либо, включая удовольствие, инициативу и интерес.
Некоторые антидепрессанты специально создаются так, чтобы блокировать часть “нежелательных” рецепторов, и таким образом улучшать переносимость. Казалось бы - прогресс, но здесь появляется новая сложность: один и тот же рецептор может играть разные роли в разных отделах мозга. 5-HT2A, например, в коре участвует в модуляции восприятия и внимания, а в других зонах - в регуляции сна или настроения. Поэтому заблокировать его «везде» - не всегда хорошая идея. Попытка точечно настраивать систему, в которой один компонент влияет на сотни функций в разных нейросетях, - это почти как чинить часы, не открывая крышку: можно угадать, а можно сорвать механизм.
К этому добавляется влияние генетики. У разных людей рецепторы могут иметь разные формы и чувствительность, в зависимости от вариаций в ДНК. Поэтому препарат, который прекрасно работает у одного пациента, у другого может вызывать побочные эффекты или просто не дать эффекта вообще.
Получается, что антидепрессанты - это не кнопка «включить хорошее настроение», а скорее инструмент для перенастройки всей нейрохимии мозга, при этом работающий вслепую, опираясь на статистику и опыт, но не на персонализированную карту.
И ладно если бы антидепрессанты работали только с серотонином - и только с «хорошими» рецепторами - всё было бы гораздо проще. Но как только человек не чувствует облегчения от первых двух попыток лечения, врачи начинают подключать новые схемы, и тут открывается ещё один пласт нейрохимии. Потому что депрессия - это не просто «низкий уровень серотонина», а куда более многофакторная история, в которой участвуют и дофамин, и норадреналин, и глутамат, и даже иммунная система.
Например, тот же дофамин чаще всего упоминается в контексте мотивации и удовольствия, но его значимость при депрессии долгое время недооценивалась. Между тем у подавляющего большинства людей с тяжёлой депрессией присутствует ангедония - утрата удовольствия, снижение инициативы и эмоциональное онемение, то есть те симптомы, которые традиционно связываются именно с дофаминовой системой. Селективные СИОЗС на эту систему почти не влияют - а иногда, наоборот, опосредованно её подавляют, стимулируя те самые 5-HT2C рецепторы, которые тормозят выброс дофамина в префронтальной коре.
В этой ситуации врач может попробовать другой тип препаратов - например, СИОЗСН, которые дополнительно повышают уровень норадреналина. Или препараты, которые напрямую влияют на дофамин и норадреналин, не трогая серотонин. Такие стратегии уже работают с другими ветками нейромедиаторного дерева и дают возможность сместить акцент с тревоги на апатию, с подавленности на дефицит энергии.
Но и это - только часть уравнения. Потому что нейротрансмиттеры - это сигнал, а вот то, как мозг на него реагирует, зависит от структуры самих нейронов, их пластичности и способности формировать новые связи. Это как передавать сигнал по проводу: можно усилить ток, но если кабель изношен, эффекта не будет. Именно здесь на сцену выходят нейротрофические факторы, в частности BDNF - белок, стимулирующий рост, выживание и обновление нейронов.
У людей с депрессией уровень BDNF часто снижен, особенно в гиппокампе - зоне, связанной с памятью, обучением и регуляцией эмоций. И что интересно: антидепрессанты при длительном приёме повышают уровень BDNF, причём это происходит не сразу, а через те самые 2–4 недели, что и объясняет задержку в появлении эффекта. Более того, само наличие психотерапии, физической активности и безопасной среды тоже может повышать BDNF - и это объясняет, почему одни и те же лекарства работают эффективнее, если человек одновременно включён в психотерапевтический процесс.
Но и это ещё не конец. В последние годы всё активнее обсуждается роль глутамата - основного возбуждающего медиатора мозга, который при избытке может приводить к токсическим перегрузкам, а при дефиците - к апатии и эмоциональной тусклости. Именно на эту систему влияет кетамин, один из немногих препаратов, способных дать эффект уже через несколько часов даже при резистентной депрессии. Он действует через NMDA-рецепторы глутамата и запускает быстрые процессы синаптической перестройки, давая надежду тем пациентам, кому не помогли стандартные схемы. Хотя его механизм до конца ещё не понятен, он открыл новое направление в разработке антидепрессантов - за пределами серотонина.
Ко всему этому добавляется индивидуальная фармакогенетика: у разных людей разная скорость метаболизма препаратов, разная чувствительность рецепторов, разная реакция на побочные эффекты. Кто-то может ощущать тошноту и бессонницу от микродозы СИОЗС, а кто-то не почувствует ничего даже при полной терапевтической дозе. Это делает подбор антидепрессанта не точной наукой, а искусством проб и ошибок, где клинический опыт врача, терпение пациента и тонкая настройка дозировки оказываются важнее любой лабораторной формулы.
И на этом фоне возникает главный вопрос: а почему вообще кто-то думает, что антидепрессанты должны работать одинаково для всех? Почему мы удивляемся, что «таблетка не помогла», если она затрагивает десятки систем одновременно, каждая из которых у конкретного человека устроена по-своему?
Ответ в том, что депрессия - это не одно заболевание, а скорее финальный пункт множества разных путей. У кого-то она начинается после травмы, у другого - развивается на фоне хронического стресса, у третьего - сопровождает гормональные или неврологические сдвиги. И в этом смысле антидепрессанты - это не универсальное средство, а один из инструментов в сложной системе помощи, которая должна учитывать не только нейрохимию, но и биографию, контекст, стиль мышления и отношение к самому себе.
______________________________________
Подробнее обо мне на моем сайте
Запись на консультацию: телеграм
|
|
</> |
Какие бывают подшипники: обзор шариковых, роликовых и игольчатых моделей 
"Мы не хотели вас обидеть, случайно в общем повезло..." 
С ума сойти... 
Голос (фильм, 1982) 
Омлет с цветной капустой 
Autumn in Riga. Осень , Рига 
Ножище 
О кодировании. Культурном. 
Политики-алкоголики 
