Полипрагмазия в лечении пожилых пациентов

dok_zlo — 08.01.2023

Клинический случай

Женщина, 85 лет. В 2002 г. пациентка перенесла ОНМК с последующей инвалидизацией. Страдает ИБС, артериальной гипертензией. Из анамнеза приема лекарственных средств известно, что с ноября 2012 пациентка принимала:
1+2) комбинированный препарат, содержащий амлодипин и валсартан (5 мг/160 мг);
3) гидрохлоротиазид 25 мг;
4) ацетилсалициловую кислоту 160 мг;
5) симвастатин 20 мг;
6) триметазидин 35 мг.

С июня 2013 г. в связи с болью в грудной клетке к терапии были добавлены:
7) пропранолол 40 мг;
8+9) комбинированный препарат, содержащий трамадол с парацетамолом (37,5 мг/325 мг).

Через неделю у пациентки развились диффузные везикуло-буллезные высыпания разной степени созревания на фоне нормальной кожи, больше в области нижней части живота, верхних и нижних конечностей, с прозрачным и геморрагическим содержимым. Осмотр здоровой кожи шелушения не выявил (рис. 1 и 2).

Рисунок 1 и 2 | Диффузные везикуло-буллезные высыпания с прозрачным и геморрагическим содержимым на нижних конечностях, в нижней части живота

Таблица 1 | Результаты лабораторных исследований

Поиск антител к базальной мембране методом непрямой иммунофлюоресценции дал положительный результат. Биопсия кожи не проводилась.

Вновь прописанные диуретики и лекарства были отменены. После исключения возможной инфекции было проведено следующее лечение:

• глюкокортикоиды 1 мг/кг перорально;


• глюкокортикоиды местно;


• антигистаминный препарат;


• препараты железа;


• фузидовая кислота местно в течение 15 дней.

Пациентка ежедневно принимала душ, проводила обработку пораженных участков кожи антисептиком, придерживалась низкосолевой диеты, обогащенной калием, витаминами, питательными веществами и жидкостью.

Дома ей помогали дочь и медицинский работник. Высыпания периодически рецидивировали в течение одного месяца. Ко второму месяцу рецидивы стали реже, а через три месяца заболевание стабилизировалось. В конце четвертого месяца и после заживления поражений дозировка пероральных кортикостероидов постепенно снижалась. Высыпания повторились, и были повторно назначены кортикостероиды 1 мг/кг. При снижении дозировки кортикостероидов менее 0,5 мг/кг у пациентки появлялись новые везикуло-буллезные поражения. Семь месяцев спустя состояние больной стабилизировалось на дозировке 0,5 мг/кг (рис. 3 и 4).

Рисунок 3 и 4 | Новые везикуло-буллезные поражения

Уровень электролитов и глюкозы в крови оставались в норме. У пациентки начало подниматься АД, появился острый бронхит и боли в эпигастрии, ЭКГ в норме. Были повторно назначены гидрохлортиазид 25 мг, трансдермальный нитроглицерин, эноксапарин натрия 40 мг/0,4 мл, амоксициллин-клавуланат 2 г и омепразол 20 мг. Симвастатин 20 мг, триметазидин 35 мг, антигистаминные препараты и железо были отменены. Через 2 дня кожные высыпания обострились вновь, после чего были назначены глюкокортикоиды 1 мг/кг.

Возрастная пациентка с сопутствующими заболеваниями, на момент поступления принимавшая 10 лекарственных средств, одно или несколько из которых как раз и вызвали эту клиническую картину. Чем опасна полипрагмазия, в какие моменты она допустима, а когда и как стоит от нее отказаться? После ответа на эти вопросы, мы закончим разбор клинического случая.

Статистические данные

Нет единого мнения о том, сколько препаратов должен употреблять пациент одновременно, чтобы это называлось полипрагмазией (ПП). В исследовании Masnoon N., 2017, среди статей, отобранных по тематике полипрагмазии, было дано 138 определений данного явления и связанных с ним терминов:

• 111 числовых определений (80,4 % всех определений);


• 15 числовых определений, включающих продолжительность лечения или медицинского обслуживания (10,9 %);


• 12 описательных определений (8,7 %).

Наиболее часто встречающееся определение полипрагмазии — это числовое определение пяти или более принимаемых препаратов в день (n = 51, 46,4 % статей) с разницей от двух или более до 11 или более лекарств.

Только 6,4 % статей классифицировали различие между приемлемой и неприемлемой полипрагмазией, используя описательные определения [2].

Амбулаторная терапия

В амбулаторной практике прием пяти и более препаратов может считаться ПП. По данным исследования Qato, 2008, 37,1 % мужчин и 36 % женщин в возрасте более 75 лет использовали как минимум 5 рецептурных препаратов, 46 % принимали безрецептурные препараты, и 52 % — пищевые добавки. Из препаратов чаще всего принимают гидрохлоротиазид, аторвастатин, левотироксин, лизиноприл, метопролол, симвастатин, атенолол, амлодипин, метформин и фуросемид.

Например, сочетание ХОБЛ и ХСН приводит к назначению более 5 препаратов [3].

Избыточное назначение препаратов изучалось на 128 амбулаторных пациентах мужского пола пожилого возраста в США. В целом 58,6 % пациентов принимали хотя бы одно рецептурное лекарство, в котором не было необходимости [4].

Госпитальная терапия

В исследовании Hajjar E.R. et al., 2005, сообщалось, что среди 384 обследованных пациентов 41,4 % принимали как минимум 5–8 лекарств, а 37,2 % принимали 9 и более. Так, 58,6 % пациентов принимали один или несколько рецептурных препаратов, в назначении которых не было необходимости.

Использование нескольких лекарств является самым сильным фактором риска проблем, связанных с медикаментозным лечением. В исследовании (Steinman M.A. et al., 2014) с участием ветеранов старшего возраста, испытуемые верхнего квартиля по употреблению лекарств, имели риск возникновения проблем, связанных с приемом лекарств, в 6–12 раз выше, чем те, кто находится в нижнем квартиле по количеству лекарств. Не существует определенного порогового количества лекарств, выше которого увеличивается риск; каждый дополнительный препарат создает дополнительный риск.

Негативные аспекты полипрагмазии

Затраты

ПП приводит к увеличению расходов как самих пациентов, так и в сфере здравоохранения в целом. Ретроспективное когортное исследование в Японии (Akazawa M. et al., 2010) показало, что ПП была связана с повышенным риском приема потенциально неподходящих лекарств и увеличением вероятности амбулаторных посещений и госпитализации с примерно 30 % увеличением медицинских расходов.

Побочные эффекты (ПЭ)

По данным Nguyen J.K. et al., 2006, вероятность развития ПЭ удваивается при использовании более чем 9 препаратов.

По другим источникам (Marcum Z.A. et al., 2012), вероятность госпитализации по причине побочных явлений увеличивается более чем в 4 раза при приеме 5 препаратов и более.

Препараты, обусловливающие большую часть обращений за медицинской помощью по поводу развития побочных эффектов: антикоагулянты, НПВС, кардиоваскулярные препараты, диуретики, антибиотики, антиконвульсанты, бензодиазепины, гипогликемические средства (табл. 1).

Таблица 2 | Препараты высокого риска для приема среди пожилых пациентов [5]

Дозозависимые побочные явления

Риск развития повышен среди пожилых, поскольку у этой группы пациентов часто встречается почечная патология и снижение скорости клубочковой фильтрации, что требует особого подхода к назначаемой терапии. Нередко требуется дозировка ниже обычной.

Потенциация препаратов, воздействие на путь метаболизма

Риск перекрывания одного и того же печеночного цитохрома возрастает до 80 % при употреблении более 5 препаратов. Так, вероятность возрастала до 50 % при приеме 5–9 препаратов и до 100 % при приеме от 20 и более лекарственных средств.

Полиморбидность

Коморбидность свойственна лицам пожилого возраста. По мере ее увеличения, риск негативного взаимодействия лекарств (препараты от одного заболевания отрицательно влияют на сопутствующее состояние) также существенно возрастает [6]. Кроме того, общая слабость, ожирение, низкая физическая активность также являются фактором риска ПП.

Комплаенс

Неприверженность к терапии среди пожилых пациентов широко варьируется от 43 % до 100 % в зависимости от количества принимаемых препаратов, возраста, когнитивных расстройств и материальной обеспеченности (Lee V.W. et al., 2013).

Отсутствие коммуникации между специалистами

Полиморбидность обусловливает необходимость наблюдения пациента у нескольких узких специалистов. В данном случае назначение препаратов, запрещенных для одновременного использования, может быть связано с отсутствием знаний и клинического опыта в терапии заболеваний, не соответствующих специальности врача.

Последствия полипрагмазии

Снижение физической активности и ухудшение качества жизни

По данным исследования Crentsil V. et al., 2010, употребление более 5 препаратов негативно влияет на уровень физической активности и качество жизни.

По данным Jyrkkä J. et al., 2011, прием 10 и более препаратов ассоциировался со снижением физической активности и возможности выполнения повседневных задач.

Когнитивные и психические расстройства

Исследование (Martin N.J. et al., 2000) с участием госпитализированных пожилых людей показало, что количество принимаемых ЛС являлось фактором риска развития делирия.

Проспективное исследование (Jyrkkä J. et al., 2011) среди 294 пожилых пациентов демонстрирует ассоциацию со снижением когнитивных функций при употреблении до 5 препаратов в 22 %, в 33% — от 6 до 9 препаратов, в 54 % — 10 препаратов и более.

Падения

Падения ассоциируются с повышением инвалидизации и смертности, особенно среди пожилых пациентов. Проспективное исследование (Tromp A.M. et al., 2001) демонстрировало повышение риска падений при употреблении от 4 и более препаратов.

Мочеполовые расстройства

ПП в популяционном исследовании Nuotio M., et al, 2005 рассматривалась как фактор риска развития патологии мочеполового тракта.

Мальнутриция

Проспективное когортное исследование (Jyrkkä J., et al., 2011) показало, что 50 % тех, кто принимал 10 или более лекарств, имели повышенный риск недоедания. Опрос людей пожилого возраста, проживающих в домах престарелых, показал, что ПП была связана с уменьшением потребления клетчатки, жирорастворимых витаминов и витаминов группы B, минералов, а также с повышенным потреблением продуктов с высоким уровнем холестерина, глюкозы и натрия [7].

Усугубление существующих и повышение вероятности развития других заболеваний

В ретроспективном исследовании Gallacher, Katie et al., 2014 среди 1,4 млн шотландцев, из которых 33 тыс. перенесли ишемический инсульт, после сопоставления по возрасту, полу, социальному статусу и полиморбидности, было показано, что среди пациентов с ОНМК 12,6 % принимали 11 и более препаратов, тогда как в контрольной группе — около 1,5 %. В таком случае статистически значимая корреляция учитывает другие факторы, которые могут повлиять на вероятность развития ишемического инсульта, выявляя при этом полипрагмазию как один из факторов развития ОНМК.

Кроме того, ПП негативно влияет на постинсультную реабилитацию пациентов с ХБП [8].

Также выявлено повышение риска больших и малых кровотечений среди пациентов старше 65 лет, принимающих антагонисты витамина K [9].

Методы профилактики и решения проблемы ПП

Следует тщательно оценивать необходимость назначения лекарств и возможность ведения пациента на минимально допустимом количестве препаратов, также необходимо по возможности использовать комбинированные таблетированные средства. Не стоит брезговать специальными мобильными приложениями и интернетом, чтобы избежать назначения препаратов, не рекомендованных к одновременному использованию (конкуренция за фермент, потенцирование, снижение эффекта и т. д.)

Российская ассоциация геронтологов и гериатров разработала материалы по фармакологической терапии возрастных пациентов и депрескрайбингу (т. е. методам отмены препаратов) как для общих, так и для специфических лекарственных средств, а также приложения и шкалы оценивания побочных явлений приема препаратов.

Пошаговая стратегия для пересмотра терапии среди пожилых пациентов

1. Обзор текущей лекарственной терапии

В случае потенциального взаимодействия препаратов, развития выраженных побочных явлений, изменения печеночно-почечной функции следует пересмотреть перечень лекарств и их дозировку с целью предотвращения развития нежелательных эффектов в дальнейшем.
Например, антигипертензивная терапия среди лиц, изменивших образ жизни и снизивших вес, может оказаться избыточной, требующей корректировки.

2. Прекращение потенциально ненужной терапии

Существуют отдельные рекомендации по общему и специфическому депрескрайбингу на сайте Российской ассоциации геронтологов и гериатров, ссылка на который приведена выше.

3. Любой новый симптом следует считать потенциальной причиной побочных эффектов

Стоит избегать так называемого каскада полипрагмазии: когда побочные эффекты принимаются за новые заболевания, в связи с чем прописывают еще больше препаратов.
Например:

• Антипсихотики — экстрапирамидные знаки и симптомы — терапия паркинсонизма.


• Ингибиторы холинэстеразы — нарушение мочеиспускания — терапия нарушений.


• Тиазидные диуретики — гиперурикемия — терапия подагры.


• НПВС — повышение АД — назначение антигипертензивных препаратов.

4. Следует рассмотреть нефармакологические подходы

ЗОЖ, мануальная терапия, физическая реабилитация, когнитивно-поведенческая терапия и т. д.

5. Следует заменить отдельные препараты более безопасными альтернативами

Варфарин может быть безопасно заменен на ОАК, при применении которых отсутствует необходимость определять МНО каждые 2 недели.

6. Следует по возможности уменьшить дозу некоторых препаратов

Титрование дозы антипсихотиков с целью профилактики развития паркинсонизма.

Прямая корреляция между концентрацией левотироксина и риском переломов в группе старше 70 лет.

7. Следует использовать эффективную терапию по показаниям

Не стоит отменять препарат с доказанной эффективностью и необходимостью для определенного пациента только лишь с целью избежать избыточного назначения препаратов.

8. Принцип «чем проще, тем лучше»

Использование комбинированных препаратов в одном лекарственном средстве, уменьшение кратности приема препаратов, простота режима приема назначаемых средств улучшат приверженность к терапии.

Вернемся к клиническому случаю

Через два дня кожные высыпания обострились вновь, были назначены глюкокортикоиды в дозе 1 мг/кг и отменен гидрохлортиазид. Высокое артериальное давление купировалось приемом амлодипина в сочетании с валсартаном 10 мг/160 мг, низкосолевой диетой и трансдермальным нитроглицерином в течение 1 месяца.

Профилактическая терапия: эноксапарин натрия 40 мг/0,4 мл, амоксициллин-клавулановая кислота 2 г и омепразол 20 мг (назначено на 10 дней). После отмены гидрохлоротиазида и увеличения дозы кортикостероидов кожная сыпь постепенно регрессировала, дозировки глюкокортикоидов были ступенчато снижены.

10 месяцев спустя пациентка получала глюкокортикоиды в дозировке 20 мг, кожное заболевание полностью регрессировало, артериальное давление стабилизировалось.

Стоит упомянуть, что кожные осложнения могут давать и парацетамол, и пропранолол. В данном клиническом случае основная причина развития осложнений — прием гидрохлортиазида.

Точно подтвердить развитие буллезного пемфигоида не позволяло отсутствие биопсии, а также вероятность ложноположительного результата исследования на антитела к эпидермальной базальной мембране.

Кроме того, следует подчеркнуть отмену парацетамола с трамадолом, пропранолола и гидрохлоротиазида, в которых не было необходимости для терапии высокого АД и болевого синдрома. Однако для бета-блокаторов можно сделать исключение ввиду значительного снижения смертности среди пациентов с ИБС..Источник и список литературы.

\
Крепкого здровья!
ПС. Все сие цитировал (не без замечаний по сути) доктор, который в 52 года принимает комбинированный гипотензивный препарат из 3 действующих вешществ, симвастататин, метформин, и витамин D:(

Оставить комментарий

Популярные посты:

scribonianus

Микрокредиты в Казахстане: полное руководство по выбору надежной организации и оформлению займа онлайн

kwakin_misha

«Я не могу, он — что-то чудовищное»

anatolij_921

Факт дня

useless_faq

«Библиотека приключений»

morena_morana

Что бывает с мужчинами, которые приглашают женщину домой на первом свидании

i_crust

Тишинокия, или главный облом.

kwakin_misha

Жарьте котлеты или увольняйтесь!

inna1903gr

Гламур

nowa_snowa

Про сериал и овощевид

• Ранее
• Архив