«Коварство» цитомегаловируса и химиопрофилактика его «атак» после пересадок

prof_afv — 03.08.2023

«По паспорту» (т.е. по международной номенклатуре вирусов) цитомегаловирус называется HHV-5 (Human Herpesvirus 5). Но это официальное название почти не используется. В ходу же, причём не только в медицинской практике, но и в большинстве научных публикаций, название, которое было дано ему первооткрывателями - сytomegalovirus (CMV).

                                     В чём же «коварство» CMV?

Для людей, иммунная система которых «компетентна», инфицированность CMV (а его «носят» 50-80% населения) неопасна и, даже, незаметна. Но для тех, у кого иммунная система «скомпрометирована» (что обозначается сходными по значению терминами - иммунодефицит, иммунодепрессия, иммуносупрессия), этот вирус становится чрезвычайно опасным. Чаще всего «зловещая» сторона CMV проявляется у ВИЧ-инфицированных с выраженным иммунодефицитом и у пациентов, которым были пересажены органы (почка, печень, сердце, лёгкие) или ткани (костный мозг).

CMV и сходные с ним микробы (не опасен для здоровых, опасен при иммунодефицитах) называют «оппортунистическими» (от лат. opportunus — удобный, выгодный;  анг. opportunity — возможность). В СССР их называли «условно-патогенными», что, на мой взгляд, по сути, точнее. И это позволяло избежать ненужных ассоциаций со словом «оппортунизм» имевшем, мягко говоря, негативный политический смысл.

                               Просто инфекция или болезнь?

Инфицированность CMV диагносцировать довольно просто. Для этого нужно определить есть ли антитела против антигенов CMV или их нет. Если есть, этот человек является пожизненным носителем CMV. Но диагностика носительства CMV не отвечает на главный вопрос – какова вероятность того, что этот CMV выйдет из-под контроля и вызовет заболевание? А СМV заболевания, в контексте иммунодефицита, могут быть очень тяжелыми и, даже, летальными. Как отличить, безопасную CMV инфекцию от опасной, причём, сделать это до того, как СMV заболевание станет очевидным? Это очень непросто и, хотя в этом плане немало уже сделано, исчерпывающего ответа пока нет. Но ясно, что тест на антитела в этом плане бесполезен, кроме одного контекста – если пациенту предстоит пересадка органа или костного мозга. В таком случае, определение CMV статуса (CMV+ или CMV-) крайне важно, как с точки зрения подбора донора, так и для прогнозирования вероятности развития СMV заболевания после трансплантации (последняя очень высока если донор CMV+, а реципиент CMV-). В остальных случаях информативны только тесты, тем или иным образом, оценивающие количество CMV в крови.

Профилактика СMV заболеваний после пересадки органов и тканей

Это основная областью использования препаратов прямого действия против CMV. Главную опасность представляет потенциально летальная CMV пневмония. Но есть и другие, например, СMV ретинит (воспаление сетчатки глаза, потенциально приводящее к слепоте). Кстати, последний являлся одним их типичных проявлений СПИДа у ВИЧ-инфицированных. К счастью, с внедрением антиретровирусной терапии, СMV ретинит стал редкостью.

Основными анти-СMV препаратами являются ганцикловир и валганцикловир, которые применяются в практике уже не один десяток лет. Принцип действия у них такой же, как и у ацикловира (подробнее здесь: https://prof-afv.livejournal.com/173932.html ).

К сожалению, у ганцикловира и валганцикловира очень неприятные побочки, главная из которых миелосупрессия (что проявляется как падение количества лейкоцитов в крови - лейкопения). Из-за этого нередко приходится прерывать профилактический или лечебный приём данных препаратов. Как средство химиопрофилактики, валганцикловир вытеснил ганцикловир, т.к., в отличие от последнего, он принимается внутрь.

Новые препараты могут быть или не быть более эффективны, но они всегда дороже…

Недавно арсенал средств анти-CMV химиопрофилактики пополнился летермовиром (letermovir). Это препарат узконаправленного прямого действия - среди вирусов герпеса к нему чувствителен только CMV. У него совершено иной механизм действия, по сравнению с «семейкой ацикловира». Если коротко и упрощённо, при репликации CMV геномная ДНК синтезируется как «полигеномная цепочка» которая перед упаковкой в индивидуальные нуклеокапсиды должна быть «нашинкована» на одиночные геномы. Летермовир блокирует механизм этого «шинкования».

Согласно опубликованным недавно результатам клинического испытания, эффективность летермовира для профилактики CMV-пневмонии после пересадки почек, по крайней мере, не уступает таковой у валганцикловира, а миелосупрессии летермовир не вызывает. Казалось бы «старичёк» (валганцикловир) должен уйти со сцены. Но вряд ли это произойдёт скоро.

Во-первых, летермовир в 20 раз дороже валганцикловира. При этом профилактическая эффективность обоих препаратов одинакова, а различия в частоте побочек, хотя и есть, но они не драматичны. Но есть ещё одно важное обстоятельство – летермовир, в отличии от валганцикловира, нежелательно совмещать с некоторыми широко используемыми препаратами (например, статинами) и иммунодепрессантами, применяемыми для профилактики отторжения почки (например, циклоспорином). Всё это накладывает серьёзные ограничения на клиническое применения летермовира. К тому же порог для выработки устойчивости к летермовиру ниже, чем у валганцикловира.

К чему я залез в эти «дебри» к ликбезу явно не относящиеся? Только для того, чтобы показать, насколько всё непросто, когда речь идёт о выборе оптимального лечения и что новое далеко не всегда однозначно лучше старого. И относится это не только к профилактике СMV заболеваний…

Проф_АФВ

Оставить комментарий

Популярные посты:

pertinax

Лучшие электронные календари 2025 года: удобство, функциональность и инновации

ifc

(Ч278) Назначенный изгоем не замечает своего изгнания

orientalist_v

"Передислокация"

mashutka_alfi

Полина Синева в Пушкинском

aniskin1968

Московские плюшки «как в детстве» с чаем и вареньями. dejur.

l_boris

Авторетро

prilepin

Истерика "бесов"

georgith55

осень лучший художник и лучший маляр

goldpekary

3 и год назад: Эра милосердия vs. Место встречи.

• Ранее
• Архив