Катастрофа Falcon во Внуково: пьянка, безразличие, эмоции
ddorset — 26.10.2016Межгосударственный авиационный комитет опубликовал Окончательный отчёт по катастрофе во Внуково Falcon 50 (F-GLSA) в 2014 году, в которой погиб Кристоф де Маржери - глава французской нефтяной корпорации Total.
В конце поста я привёл ссылки на сообщение МАК, в котором содержатся выводы и ссылки на Окончательный отчёт, а также особые мнения к нему. Но кому вдруг если сильно лень, то можете ознакомиться в моей интертрепации...
Если отбросить всю
1) Пьянка на рабочих местах сотрудников аэродромной службы. Причём сразу в двух ипостасях: водила
2) Похуизм (это много более точное название вынесенного в заголовок "безразличия"). Из материалов Комиссии прямо следует, что похуизм, в принципе, относится практически ко всем "участнегам забега", включая погибших пилотов.
Но основная масса оной сущности сконцентировалась в кабинетах и на КДП. По другому я не могу оценить изложенные в отчёте факты не просто даже о фактическом не использовании в работе имеющихся средств контроля за пересечением линий РМС и оповещений системы о возникающих рисках, но, вот, просто само отношение по принципу "коли руководящими документами прямо не указано - так и не особо надо". Результат - не видели то, что могли увидеть и предотвратить.
Причём и дело-то не только в сидевших на КДП. Но и в большей мере - в "кабинетах", в которых, как оказалось, не больно-то заботятся о том, чтобы оперативные сотрудники своевременно овладели соответствующим инструментарием. Ничем другим объяснить отсутствие в руководящих документах соответствующих положений и утверждённых технологий работы с системой я не могу. Как и непонятки с настройками данной автоматизированной системы - какие-то линии активированы для контроля за ними (хотя одинхуй на "аварийные" сигналы не особо смотрят, как оказалось), какие-то нет; где-то сама подсистема активирована, а где-то не активирована. Ну, и т.д. Это, граждане-мазурики, всё тоже результат "штабной" работы.
В общем - похуизм и распиздяйство сверху донизу. Всё по мелочам каким-то. Там недонастроили, тут недоглядели, сям недодумали или отмахнулись. Вот и сошлось всё в одной точке.
3) Эмоции. Переходящие в похуизм, как выяснилось. Парни в кокпите как-то уж очень слишком хотели как можно скорее свалить домой. Почти "аж кющать не могли". Результат печален. Заключение экспертов о недостаточном для принятия правильного решения психо-эмоциональном состоянии экипажа. А шансы отделаться испугом или хотя бы аварией, а не катастрофой, у них все были.
Во избежание бурления говен различной направленности и консистенции, считаю необходимым сказать:
Первое. Речь идёт о событиях двухлетней давности - это надо учитывать. Срок вполне приличный, чтобы переварить произошедшее, осознать, изменить и т. д.
Второе. Надо совершенно чётко разделять, где ошибки в действиях конкретных людей, а где системные провалы. И не переносить их с больной головы на здоровую. Ни в ту, ни в другую сторону. Ни с конкретных людей на организации в целом и отрасль в целом. Ни с системы на людей и тем более - огульно на всех их коллег, например.
Третье. Уверен, что у многих участников истории есть, что сказать по этому поводу. В том числе и аргументировать несогласие с изложенным в отчёте МАК, вплоть до полного отрицания каких-то отдельных моментов. Я не отвергаю их право на это и своим читателям не советую. Я прекрасно знаю, что такое "работа в системе", когда ты всего лишь "один из". Но ничем более предметным и официальным, чем изложенное в отчёте, на данный момент мы не располагаем. А потому исходим из того, что имеем.
Вот теперь - всё.
Фото: Lars Rollberg
Реконструкция катастрофы:
Сообщение МАК со ссылками на Окончательный отчёт и Особые мнения.
|
</> |