Уход за ранами

dok_zlo — 12.10.2022

Уже более 20 лет в хирургическую практику активно внедряется протокол ухода за ранами ТІМЕ. Его активно используют в том числе при подготовке раневого ложа, чтобы поспособствовать активизации и ускорению репаративных процессов.
Акроним ТІМЕ составлен из первых букв главных составляющих протокола: оценки тканей, борьбы с инфекцией, контроля влажности и ухода за краями раны. Этот алгоритм доказано помогает клиницистам в практике – а именно в оценке, документировании и менеджменте ран.
«Старые» принципы лечения всегда сосредоточены на уходе за тканями вокруг раны. ТІМЕ качественно отличается тем, что смещает фокус именно на раневое ложе. В этой статье мы рассмотрим принципы современного ухода за ранами, а также разберем основные компоненты ТІМЕ-концепции.
Начиная с элементарных мер, в перспективе можно вносить в протокол все более сложные и эффективные методы, которые позволят успешно лечить даже самые «плохие» случаи. Например, варьировать сухие и влажные раневые покрытия, применять ферменты или личинкотерапию. В целом цель ТІМЕ-менеджмента: достичь ликвидации вредных микроорганизмов в критически колонизированной ране; достичь баланса влажности путем нанесения нужных повязок; достичь биохимического и кислотного баланса путем ликвидации продуктов распада тканей, жизнедеятельности бактерий, провоспалительных агентов и т.д. Кроме множества видов перевязочных материалов, ТІМЕ-концепт учитывает другие эффективные методы – например, терапию отрицательным давлением (VAC).


Кроме прогрессивного местного ухода за раной, подготовка господского ложа включает также лечение основного заболевания, которое привело к появлению раны или хронизации процесса (атеросклероз, СД, варикозное расширение вен, гипотиреоз и т.п.).
Прл включает удаление патологических клеток, тканей и жидкостей; уменьшение бактериальной перегрузки; ускорение роста грануляционной ткани.

АЛГОРИТМЫ ПОДГОТОВКИ РАНЕВОГО ПОЛЯ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ЦЕЛЕЙ
1. Удаление некротических тканей
Цель тканевого менеджмента – устранить некроз, биопленки, ферменты и другие продукты жизнедеятельности бактерий, а также провоспалительные агенты. Таким образом, хроническая рана переводится в разряд острой, благодаря чему заживает значительно быстрее.
Устранение девитализированных тканей называется дебридментом. Он бывает:
ХИРУРГИЧЕСКИЙ
Обработка лезвием – самый быстрый, но очень «грубый» метод, однако незаменимый при развитии флегмоны или гангрены. «Грубость» заключается в неселективности отделки – вместе с некротизированными тканями частично удаляются живые. В качестве альтернативы существует метод щадящей дисекции гидродисектором Versajet. В Украине функцию "физической диссекции" чаще всего выполняет ультразвуковой дисектор. Энергия струи солевого раствора гидродисектора или ультразвуковой волны УЗ-дисектора тангенциально действует на рану, удаляя ювелирно только некротические ткани.
МЕХАНИЧЕСКИЙ/ФИЗИЧЕСКИЙ
Сюда входит использование сухих и влажных перевязочных материалов для отведения активных веществ (ферментов, факторов роста), микроорганизмов и некротических тканей. Современные раневые покрытия гигроскопичны, неадгезивны, иногда гипертонические. Также среди механических методов выделяют ирригацию раны – в том числе, импульсно или под давлением.
АУТОЛИТИЧЕСКИЙ
Этот метод предполагает создание условий для разжижения некротических тканей, которые впоследствии перерабатывает организм благодаря ферментам и макрофагам. На рану кладется влажная изолирующая повязка, в результате чего образуется «парниковый эффект». Этот метод безопасен, безболезнен и очень прост. Но подходит только для хронических ран с небольшой глубиной и площадью некроза.
ФЕРМЕНТАТИВНЫЙ
Этот вид дебридмента также связан с энзимами, но экзогенными. Используют порошки, гели, мази и повязки, которые содержат ферменты. Этот метод также имеет ограничение.
БИОЛОГИЧЕСКИЙ
Новое дыхание получило использование личинок зеленой мухи (Lucila serricata). Личинки выедают некротические ткани, очищают рану от микроорганизмов и продуктов их жизнедеятельности. Метод эффективен даже при борьбе с MRSA и гемолитическим стрептококком. Подходит для пациентов, кому была проведена хирургическая обработка, но оказалось недостаточно. Из-за неприятных субъективных ощущений в ране не получил распространения.

2. Контроль бактериальной перегрузки.
Одна из главных дефиниций ТІМЕ: инфекция НЕ = развития инфекционных осложнений.
Инфицирование раны проходит несколько стадий: контаминация – колонизация – критическая колонизация – инвазия раны. Идентификация конкретно критической колонизации – основная мишень контроля бактериальной перегрузки. Ведь на этой стадии микроорганизмы начинают замедлять заживление раны, возникают инфекционные осложнения, следовательно, необходима общая и/или местная противомикробная терапия.
Клинически критическая колонизация проявляется ухудшением роста грануляций или появлением гипергрануляций, плохим запахом, изменением цвета и консистенции тканей, болью, повышением экссудации, покраснением кожи вокруг раны.
Начинать лечение критически колонизированной раны следует с топических антисептиков. На раны укладывают повязки, пропитанные препаратами серебра. Доказана эффективность даже по отношению к синегнойной палочке и МRSA. Есть смысл влиять на рану «щадящими» растворами, такими как физраствор или раствор хлоргексидина. В отличие от них, популярный повидон-йод оказывает цитотоксическое действие.
Важно дополнять местную обработку хирургическими и механическими методами дебридмента антисептиком, чтобы удалять биопленки. Биопленкой называют комплекс полисахаридов и матрикса колонии бактерий, которая выступает барьером и повышает резистентность микроорганизмов к действию местных антимикробных средств. Ее обязательно нужно удалять.
На этапе инвазии раны, системной инфекции и сепсиса в схему терапии обязательно включают в себя системные антибиотики.
3. Баланс влажности.
Одно из главных преимуществ влажной раны – ускорение процессов эпителизации. Баланс влажности представляет собой комплекс мер по контролю за влажностью во время каждого изменения повязки.
4. Содействие эпителизации.
Рост эпителия – сложный пролиферативный процесс. Его успех зависит от своевременного устранения неблагоприятных факторов, таких как гиперкератозы, биопленки, некротические ткани, гипергрануляции, бактериальные ферменты, воспаления.
5. Восстановление биохимического и кислотного баланса.
Считается, что фибробласты играют ключевую роль в организации клеточных и биохимических связей в процессе физиологического заживления ран. Фибробласты синтезируют коллагеновые волокна, чтобы обеспечить прочность заживающей раны и, что более важно, производят фибронектин, тромбоспондин, интегрины и витронектин для формирования базальной пластинки. Эти молекулы также являются компонентами внеклеточного матрикса, обеспечивающего каркас для миграции эндотелиальных клеток и кератиноцитов, ангиогенеза и эпителизации.
Подобно другим параметрам, чтобы контролировать биохимический дисбаланс, в первую очередь следует лечить системные патологии.
Что касается местного лечения биохимического дисбаланса, ведутся исследования эффективности использования тромбоцитарного фактора роста, фактора роста кератиноцитов, гранулоцитарно-макрофагального колониестимулирующего фактора, этерифицированной гиалуроновой кислоты, протеаз, модулирующей матрицы, иммуноглобулинов. Эти средства действуют путем продуцирования/замены факторов роста, неоангиогенеза, пролиферации клеток и контроля активности протеаз.
подробнее

Оставить комментарий

Популярные посты:

tescin

Эстетическая стоматология без агрессивной обработки зубов

• Ранее
• Архив