С кем мы работаем

dpmmax — 11.08.2015 — Здоровье

Судя по комментариям к недавнему посту, пора вновь нести просвещение в массы. Я хотела сегодня рассказать не про болезни, а про больных. Не тех, что из учебника, а настоящих, живых, с которыми мы работаем каждый день. Это только мои наблюдения, они могут отличаться от канонических, от наблюдений других врачей, но пишу как есть. Это тема не одного поста, а серии, и сегодня я хотела сосредоточиться на отдельной, достаточно многочисленной группе пациентов.



Сегодняшний рассказ про больных параноидной шизофренией. Параноидная шизофрения наиболее актуальна, она при нашей работе встречается намного чаще других форм, сегодня про больных с непрерывнопрогредиентым течением болезни.



Непрерывнопрогредиентная шизофрения дебютирует рано. Основная часть пациентов заболевает в возрасте 18-22 года. Иногда раньше, иногда позже, заболевшие после 30 лет — большая редкость. Бред чаше неяркий, монотонный, устойчивый к лечению, обычно значительно выражено эмоционально-волевое снижение. Нередко от начала заболевания до обращения к врачу проходит 1-2 года. Почему? Нет такой яркой бредовой картины, как при других типах лечения, больной становится замкнутым, задумчивым, не справляется с учебой, появляются странности в поведении, они настораживают близких, но те объясняют их переутомлением, стараются обеспечить больному отдых, смену обстановки и далеко не всегда им в голову приходят мысли о болезни. Порой таких больных выявляем случайно, при прохождении той же призывной комиссии. Ни разу не встречала больного с непрерывнопрогредиентной шизофренией, который бы самостоятельно впервые обратился за помощью. Чаще всего их госпитализируют экстренно в связи с активизацией бреда, реже — случайное выявление или доставка на прием силами родителей. Течение болезни неблагоприятное, но группа этих больных неоднородна и можно выделить следующие типы:



1. Самая многочисленная группа больных непрерывно-прогредиентной шизофренией — те, у кого удалось добиться редукции бреда. Чаще имеется в виду не полное его исчезновение, а уменьшение интенсивности до такой степени, что он не влияет на поведение больного. Здесь на первом плане будет выраженное эмоционально-волевое снижение, которое обычно развивается при непрерывно-прогредиентном течении болезни.



Больные нетрудоспособны, обычно оформляется вторая группа инвалидности в первые же годы болезни. Поскольку трудового стажа у них как правило не бывает, то сумма пенсии около 7 тыс рублей. Если заболел до 18 лет, то признается инвалидом детства, там пенсия побольше, около 12 тыс. Обычно они полностью обслуживают себя в пределах квартиры. Ну как полностью? Оденется, умоется, поест, если перед ним тарелку поставить. Если не поставить — заглянет в холодильник, соорудит бутерброд, разогреет что-нибудь. Приготовить самому? Обычно вряд ли. Причем оденется и умоется в начале болезни благодаря напоминаниям близких, это позже оно войдет у больного в обычный дневной ритуал. Пределы квартиры многие из них самостоятельно не покидают, поскольку часто испытывают дискомфорт, тревогу при посторонних, в незнакомой обстановке. Некоторые выходят из дома, но недалеко — погулять во дворе, купить что-то несложное в ближайшем магазине. Все социально-бытовые вопросы решают за них близкие. У больных нет на это сил и возможностей. Круг общения ограничен семьей и обычно они не стремятся к его расширению.



Хорошо чувствуют себя при размеренном, устоявшемся распорядке существования: с утра нужно умыться, позавтракать, после обеда посмотреть телевизор, во вторник съездить к врачу. На прием приезжают охотно, рекомендации выполняют аккуратно. Очень редко заняты чем-то продуктивным. Некоторые с удовольствием возятся с домашними животными, особенно с некрупными собаками. Большинство проводит время у телевизора. Заметно лучше чувствуют себя те, кого вывозят на лето в деревню, на дачу. Они возвращаются посвежевшими, более активными. В быту от них обычно какой-то инициативы ждать не приходится, но несложные поручения выполняют аккуратно.



Чувствительны к отношениям к ним. Если в больнице к нему отнеслись грубо, холодно, или ему показалось, что так отнеслись, — откажется холить на прием. Требуют очень бережного отношения, их надо хвалить за достижения, успехи. При неправильном поведении поправлять очень мягко, но настойчиво. Допустима строгость, но добродушная, заботливая. Все больные из этой группы по моим наблюдениям живут в семьях, где о них заботятся, относятся с пониманием к их состоянию, родные постоянно держат связь с врачом, лечение подобрано. Такие больные должны ежегодно осматриваться терапевтом, женщины — гинекологом, даже при отсутствии жалоб. У них зачастую повышен болевой порог, и там, где здоровый человек почувствует умеренную боль, они могут не почувствовать ничего. Да и к другим неприятным ощущениям со стороны организма могут отнестись равнодушно, поэтому профилактические осмотры обязательны. В поведении они обычно совершенно спокойны, к агрессии не склонны, обычные люди, которые тяжело больны. Проблемы начинаются после смерти родителей. Если есть братья-сестры или другие близкие, готовые заботиться о больном, то для него мало что меняется. Если нет — лучшим выходом будет интернат, к самостоятельному проживанию они мало приспособлены. Иногда такие оставшиеся одни больные выявляются среди бомжей. Если семья их изначально не принимает, если родители настроены против больного, либо им просто не до него в силу каких-то причин, то участь таких больных печальна. Отселенные в отдельное жилье, они перестают следить за собой, квартира превращается в притон для местных асоциалов, больные перестают лечиться, активизируется бредовая продукция, они грязные, голодные, копится долг по квартплате, соседи в ужасе. Выход в том же интернате.




2. К счастью, заметно меньшая группа больных — те, у кого сохраняется умеренная бредовая активность, устойчивая к терапии. Бред может быть монотонным, стойким, либо волнообразным. Очень сложная категория больных. Они активнее больных из предыдущей категории и эта активность служит причиной постоянного беспокойства близких и медиков. Активность обычно сумбурная и бестолковая — то он собрался в лесу жить в палатке, а то там ежиков обижают, то его из туалета не выгонишь, потому что его моча ядовита и он не выйдет, пока не выжмет ее из организма до последней капли, а это процесс, сами понимаете, небыстрый. У некоторых — наплывы переживаний, в т.ч.галлюцинаторных, при которых они замирают часами и боже упаси окликнуть. Купировать такой бред зачастую не удается, считается удачей уменьшить его интенсивность до такого состояния, чтобы он не мешал самому больному и его близким. У этих больных порой отмечается сексуальная расторможенность. Некоторые из них проводят много времени в Интернете, пытаются общаться в сетях, удается им это нечасто в виду достаточно грубого нарушения процессов мышления.



Намного чаще первой категории попадают в стационар, где многие привыкают к курению. Часто курят очень много. Это те больные, которые могут быть склонны к агрессии. Первичная агрессия, как следствие болезненных переживаний, редка, чаще агрессия вторична, как ответ на реакцию окружающих. Поскольку близкие, живущие с таким сложным пациентом, очень устают от постоянного эмоционального напряжения, от необходимости постоянного контроля за его поведением, они порой сами срываются на упреки, обиды. А больному порой намного проще ответить не словами, а кулаком. Нет у него сил на выстраивание словесных конструкций, на обоснование своего поведения. Кулаком проще. Могут быть опасны, особенно для детей. Выше писала про больных с наплывами переживаний, которые очень болезненно относятся к тому, если их пытаться в этот момент беспокоить.



Один из моих таких больных как-то сам пришел ложиться в больницу. С такими наплывами он живет уже много лет, и уже знает, что если он выпьет лекарства в начале такого приступа, то он продлится не несколько часов, а минуты. Но у него появилась племянница. Бабушка охотно берет внучку к себе домой, а бедный больной мается. Нет, он тепло относится к ребенку, но в очень дозированном режиме. А девочка шустрая, любопытная, рвется к дяде в комнату, а у дяди тут приступы. Он честно пытался объяснить проблему матери, но та сочла ее блажью. Человек ответственно пришел сдаваться в больницу: «Вы же понимаете, я же могу ее убить». Чаще такая бредовая активность стихает с годами и эти пациенты примыкают к первой описанной группе.




3. Единичные пациенты, с выраженным стойким, практически не поддающимся купированием бредом на фоне выраженного эмоционально-волевого снижения. Очень тяжелая категория больных, очень опасная. Дома почти не удерживаются, большую часть жизни проводят в стационаре, откуда переходят в интернат.




В жизни больных непрерывнопрогредиентной шизофренией очень большую роль играют семья и постоянная медицинская помощь. Что будет с такими больными, если их не лечить? Мне доводилось видеть больных с большим стажем болезни, которые были лишены медицинской помощи. Зрелище ужасное. Это люди, образ существования которых можно назвать растительным в виду формирования грубого эмоционально-волевого дефекта. Мышление разрушено, они не встают с постели, физиологические отправления под себя, едят и пьют то, что им поднесут в ложке ко рту. Ничего не поднесут — погибнут от голода и жажды.



Еще раз — это не про всех шизофреников, это про одну из самых тяжелых категорий, больных непрерывнопрогредиентной параноидной шизофренией. Работа с этими пациентами всегда включает в себя не только медикаментозную терапию, но и постоянную работу с его семьей, социальную помощь. Несмотря на традиционную для них эмоциональную холодность, они зачастую демонстрируют трогательную привязанность к близким, к своим врачу и медсестре, пытаются по-своему отблагодарить за заботу о них, и их душевным качествам порой могут позавидовать некоторые из здоровых людей.

Оставить комментарий

Популярные посты:

• Ранее
• Архив