Миокардит

Мальчик,18 лет, поступил в пульмонологию с диагнозом 'левосторонняя нижнедолевая пневмония '. Считал себя больным в течение суток, когда появилась лихорадка до 39 и резкая слабость. Поводом для вызова скорой стали колющие боли в левой половине грудной клетки, усиливающиеся при глубоком вдохе и при надавливании на ребра.До этого был двухнедельный кашель, который пациента особо не беспокоил.
В первые же часы усилилась одышка, упало давление и мальчика перевели к нам.
Состояние тяжёлое, бледный, умеренный акроцианоз, дышит до 24, влажные хрипы с 2х сторон. На кислороде сатурация 92. Ставим вену -цвд отрицательное. Начинаем доливать -давление падает до 60/30, мальчик вскакивает, положение ортопноэ, выраженный акроцианоз.
На мониторе то вот так:


То так:

(Ой, картинки, похоже, не видны. В общем, депрессия st по всей передней стенке и миграция водителя ритма с эпизодами бради до 50-60).
Делаем ЭХО: фракция выброса 38, диффузный гипокинез.
Капаем добутамин с норадреналином, на них одышка и акроцианоз уходят, мальчик лежит спокойно, давление 100-130. Но аритмия сохраняется. При бради- ниже 60, чувствует дискомфорт.
Рядом уже стоят зам. по АИР, зам.по терапии, зав.кардиологии и зав. кардиореанимации, готовый к установке кардиостимулятора. Вызван специалист по ЭКМО (из 52-й). Рано, естественно, мальчик даже не на ИВЛ, но очень уж начальство перепугалось: 18 лет, ранее здоровый, без отягощающие факторов, и может умереть в любой момент...
Тут подоспели анализы: кровь септическая (40 тыс лейкоцитов, 30 палок, сдвиг до миелоцитов, срб 30, прокальцитонин больше 10), повышение КФК и МВ, т-тропанина, умеренная гипокоагуляция на коагулограмме. Антистрептолизин О -1,5 нормы.

Вводим антибиотики, гормоны, продолжаем прессоры и кардиотоники -вроде все ничего. Мальчик чувствует себя почти здоровым.

Дожидаюсь, пока все уйдут, и начинаю его допрашивать с пристрастием. Нет, сначала делаю экспресс-тест мочи на наркотики и обнаруживаю амфетамины. Оказывается, мальчик балуется амфетаминами, эфедроном и знает названия ещё некоторых таблеток. Кстати, с его слов, одышку при нагрузке он стал ощущать около месяца назад, но не придал ей особого значения.
Привожу психиатра-нарколога. Он долго с мальчиком беседует и делает заключение: прием психоактивных веществ эпизодический, зависимости нет. Но могли ли эти дозы повредить миокард, вопрос открытый.

Дальше начались чудеса. Через сутки нарушения ритма ушли, по ЭХО фракция выброса 60. Прекратили давать гормоны, перешли на мелоксикам. Прессоры и кардиотоники уменьшились, но уходили мы от них еще 3 дня. Кардиоферменты снизились, но не до нормы. Кровь оставалась септической. Развилась полиурия -до 6 л в сутки. Инфузия 2 л, остальное он допивал, в целом баланс -1,5 литра. Пришел мазок с миндалины - стрептококк.

Через 4 дня ушли от нора и добутамина, прекратилась полиурия. Мальчика перевели в кардиологию. По КТ грудной клетки - разрешающая пневмония слева.

Миокардит у септического больного? Поражение миокарда амфетаминами? За первую версию клинико-лабораторная картина сепсиса, быстрый эффект от лечения. В пользу второй - амфетамины в анамнезе, одышка в течение месяца. В общем, точного ответа никто не даст, ибо биопсию миокарда ему делать точно не будем. Парень вовремя попал в больницу: просиди он ещё полдня дома, вполне мог бы погибнуть.

Кстати, он так и не понял, насколько все было критично. Эпизод с одышкой и ортопноэ просто стёрся из его памяти. Родители тоже особо ничего не осознали: им никто не сказал про наркотики, а слова "реанимация" и "тяжёлое состояние" как-то проплывали мимо них: сын молод, здоров и все с ним в порядке.

Реальный адреналин словили только мы. Но нам не привыкать.