Про кетоацидоз

Две девочки, одна 20, другая 30 лет, поступили практически в одни сутки с диабетическим кетотоацидозом.

Первая болеет сахарным диабетом 2 года, успела неоднократно побывать в реанимации с кетоацидозом. Последнее ухудшение в течение 3х дней после смены препаратов инсулина (их она получает бесплатно).

Вторая болеет более 20 лет, несколько лет злоупотребляет алкоголем и фенобарбиталом (пьет корвалол по поводу "панических атак"). Ухудшение также около трёх дней.

Клиническая картина одинаковая: тошнота, рвота, полиурия (8-10 л в сутки), ацидоз и гипергликемия (до 20-26 ммоль/л). Первая лихорадит до 38, в крови небольшой лейкоцитоз.

Восполняем потери жидкости, постоянная инфузия инсулина с контролем каждые 2 часа, при снижении гликемии ниже 14 капаем глюкозу с инсулином и калием. Отдельно восполняем потери калия. И...ни-че-го не получается. Ацидоз сохраняется, сахара пляшут от 4 до 16-18, периодически -приступы рвоты. Единственное, чего добились на вторые сутки -восполнения волемии: 10л теряется -10 доливается, цвд в норме. Плюс догоняем по калию.

На вторые сутки вторая девушка в связи с нарастанием дыхательной недостаточности переведена на ИВЛ. По рентгену -здоровенная левосторонняя пневмония (при поступлении не было).

Первая резко ухудшилась на третьи сутки: наросла одышка, мраморность кожи, тахикардия до 180, лихорадка до 39, лейкоцитоз до 22. К этому времени ей успели выполнить КТ всего организма, показать ЛОР (обострение хронического катарального гайморита без уровня жидкости, по КТ в пазухе чисто), взять анализ ликвора (норма), назначить ex uvantibus меронем с линезолидом. При такой кщс она практически умирала:

Начата ИВЛ. Сода (терапия отчаяния при кетоацидозе) не помогла от слова совсем. С целью коррекции ацидоза начата гемодиафильтрация, позже ее сменил гемодиализ. Через 2 часа процедуры полностью ушла тахикардия, мраморность. Ацидоз уменьшился. Через 16 часов полностью нормализовалась кщс, ушла полиурия. Диализ прекращен, начато энтеральное питание, ещё через 6 часов пациентка в ясном сознании, экстубирована, продолжено непрерывное введение инсулина под контролем гликемии ("пляска"глюкозы прекратилась). Сегодня, спустя 2 суток после экстубации, девушка переведена в эндокринологическое отделение.

Вторая провела 3 суток на ИВЛ под жёсткой седацией и на релаксантах: кетоацидоз полностью разрешился уже через сутки, но при отключении седации пациентка демонстрировала тяжёлый делирий -алкогольный и барбитуратовый - психомоторное возбуждение, отсутствие контакта, тахикардию до 160. Под седацией тахикардия уходила. Наконец, она пришла в себя, была экстубирована, но так как сохраняется лихорадка, да и психиатр не считает ее вполне благонадёжной, пока остаётся у нас.

Честно говоря, всегда считала диабетический кетоацидоз очень лёгким для лечения состоянием: капашь жидкость, инсулин, калий, все тщательно мониторируешь и через сутки пациент как новый. Параллельно ищешь очаги воспаления (они бывают в большей части случаев) и адекватно их лечишь. Если речь не идёт о сепсисе или, к примеру, менингите, то все благополучно разрешается.
Такой некупирующийся кетоацидоз, лично я видела впервые. Хотя старшие товарищи рассказывают, что молодые могут умереть от кетоацидоза почти мгновенно. Пока Бог миловал. Но в этот раз прошли почти по грани.