"Думайте о детях"... Или как принимать неудобные решения.

топ 100 блогов denokan16.04.2018 Думайте о детях... Или как принимать неудобные решения.

Профессия пилота - это постоянный выбор между риском поменьше и риском побольше. Иногда более безопасный вариант не кажется более удобным и возникает значительный соблазн 'пролезть', чтобы 'побыстрее'...

Хороший пример - обход гроз в районе аэродрома при заходе на посадку. Тогда, когда пункт назначения рядом, а топлива уже не так много, кроме самого факта опасной облачности, ты ощущаешь дополнительное давление от этих двух факторов. И большой соблазн "проскочить" по узкому... Да, это не всегда 100% опасно ("зависит от..."), но чаще всего есть и менее рискованные варианты... которые, конечно же (по закону Б.Брэда), расположены несколько дальше и, соответственно, выглядят не так соблазнительно.

В 'карусельные моменты', когда я начинаю чувствовать 'азарт', который может, увы, плохо закончиться, я мысленно обращаюсь к своим детям, которые ждут меня дома... И мысли о них хорошо помогают держать голову в прохладе. И, возможно, принимать более неудобные, но зато верные, решения - обойти грозу с запасом... уйти на второй круг... уйти на запасной...

Другой пример - заход на посадку при погоде... ну очень нехорошей погоде. Несколько лет назад мне довелось читать воспоминания штурмана Ту-154, который описывал, как они "героически" выполнили заход в одном из немецких аэропортов. Суть рассказа была в том, что:

а) Система ИЛС (позволяющая точно выводить самолет в створ ВПП и поэтому дающая законную возможность выполнять заход в довольно-таки плохую видимость) не работала

б) Они выполниля заход по неточной системе (для которого требования к погодным условиям значительно выше). С первого раза, несмотря на то, что снизились ниже положенного минимума, полосу перед собой не увидели, не попали , ушли на второй круг... Но краем глаза в стороне зацепили ее.

в) С учетом этого скорректировали второй заход и в очередной раз не увидев ВПП на положенной высоте, все же заход продолжили и успешно приземлились.

г) "Пилоты Аирбасов и Боингов уходили на запасной, т.к. они слабаки и летать не умеют. А диспетчер нам сказал, что в такую погоду могут летать только русские"

Возможно, автор хотел поймать аплодисменты от домохозяек, но... Не буду подробно комментировать тотрассказ. Скажу, что меня этот рассказ тогда несказанно возмутил - хвалиться явным нарушением и пренебрежительно бросаться в адрес тех, кто предпочел не рисковать... это явно не лучший пример для остальных.

Мы не на войне.

Мы не должны быть настроены на выполнение задачи любой ценой. Тем не менее, следует признать, что подобные случаи (нарушение минимумов при заходе на посадку) не были редкостью. Ни в стародавние годы, ни в сравнительно недавней истории.

Среди пилотов ходит поговорка - "кто ищет землю, тот ее обычно находит". Разъясню - под "поиском земли" понимается снижение до предельных высот с целью увидеть знакомые ориентиры. Иногда "предельной высоты" недостаточно, и пилоты имеют великий соблазн продолжить снижение... ниже минимально допустимого значения.

Да, введение радиотехнических средств, спутниковой навигации - все это здорово повысило точность выполния полета и заходов, позволило снизить погодные минимумы. Количество катастроф связанных с "поиском земли" заметно сократилось.

Тем не менее...

Катастрофа Ту-134 в Петрозаводске, 2011 год.

На высоте 60 метров сработала сигнализация опасного сближения с землей, при которой КВС обязан немедленно начать уход на второй круг.

В 23:40:05 КВС сообщил: "Не вижу пока. Смотрю", но своего решения не сообщил. Второй пилот, обязанный в этом случае начать уход на второй круг, также этого не сделал.

В 23:40:08 штурман доложил об удалении 1,5 километра одновременно с отсчетом бортмехаником высоты 50 метров. Самолёт, находясь значительно ниже глиссады, продолжал уклоняться вправо с креном 5-6°. Контроль со стороны экипажа за высотой, вертикальной скоростью снижения, креном и курсом был упущен, так как все члены экипажа пытались установить визуальный контакт с наземными ориентирами.

Однако фактические метеоусловия при заходе на посадку в районе ДПРМ и БПРМ (низкая слоистая облачность высотой 30-40 метров, переходящая в туман с видимостью 500—700 метров) не позволили экипажу установить визуальный контакт с наземными ориентирами вплоть до столкновения самолёта с деревьями.

Попыток прекратить снижение и начать уход на второй круг экипаж не предпринимал вплоть до столкновения.


Авария Ан-2 в Благовещенске, 2011 год

Непосредственной причиной авиационного происшествия в окончательном отчёте МАК объявлено непринятие экипажем решения об уходе на второй круг в сложных погодных условиях ниже минимумов членов экипажа, сопровождавшееся дальнейшими ошибочными действиями. В качестве способствующих факторов упомянуты неудовлетворительное метеорологическое обеспечение полета, выдача местным органом управления воздушным движением разрешения захода на посадку при наличии опасных метеоявлений и ряд других системных факторов

Я бы еще добавил "фактор традиций" - когда-то (уже довольно давно) уход на второй круг рассматривался как недостаток в летной подготовке экипажа и тщательно расследовался. Стоит ли говорить о мотивации пилотов при подобном подходе. Официально такой подход не применяется уже несколько десятилетий, но то ли генетическая память работает, то ли еще что, но принятие решения о прекращении "геройства" и "отступления с поля боя" не всегда принимается легко.

И не всегда, чего греха таить, понимается правильно вышестоящими начальниками. Да зачастую и сами пассажиры не понимают, что пилот ушел на запасной не потому, что "надо было кого-то, кто больше заплатил, подбросить", а потому, что обстоятельства помешали - выполнить заход не представлялось законным.

Законным...

Почему пилоты лезли(ут) ниже минимума в поисках земли? Существуют установленные правила - пилот должен прекратить заход и выполнить уход на второй круг если в определенной точке пространства (как правило, она определяется высотой - либо принятия решения, либо минимального снижения) не установил надежный визуальный контакт с наземными ориентирами, позволяющий продолжить заход и выполнить посадку.

При неточных заходах на посадку такая высота может быть 100м... 120... 150м.. и так далее. Это достаточно высоко, поэтому, считая свои мастерство великолепным, а знание препятствий в районе ВПП идеальным, легко поддаться соблазну установить свой "личный минимум" - мол, "если на 100м землю не увидим, то продолжаем до 50м. Я так сто раз делал".

При точном заходе ИЛС высота такая может быть разной, в том числе и 0 - если экипаж, самолет и ВПП имеют соответствую сертификацию. А может быть и 60м... 70...80... Но самолет будет лететь достаточно точно... И снова возникает соблазн непреодолимой силы...

Как у экипажа Вoeing 737 при посадке в густом тумане в г.Ош в 2015 году. В отчете, конечно же, много белых пятен и недоговорок, но черным по белому следует, что экипаж не был готов к выполнению ухода на второй круг в подобных условиях и не ожидал от самолета того поведения, которое последовало вследствие отключения автопилота и установки максимальной тяги... Как следствие - иллюзия, потеря пространственного положения, отдача штурвала от себя... удар о ВПП, потеря стойки шасси, гидравлики... Фантастическим образом они смогли-таки уйти от земли и даже вернуть на землю (в том же густом тумане!) - за что пилотам честь и хвала... но это "вынужденное геройство вследствии собственных действий".

Отчет (со стр. 103) напоминает блокбастер. И хорошо, что все закончилось хотя бы так...

Когда правила кажутся "выдуманными теоретиками в кабинетах", очень легко поддаться соблазну придумать свои. Раз получилось, два, три... В итоге, нарушение становится привычным и начинает замещать правило.

А если все вокруг так делают, то нарушение становится нормой... и белой вороной будет выглядеть тот, кто вместо того, "чтобы приземлиться, как все, ушел на запасной аэрдром".

Мы не на войне... Подумайте о своих близких, если вдруг ощутили в себе "азарт".

* * *

Пилот ГА - это разумный... трус. (с) Эту фразу придумана не мной, я лично услышал ее от седого командира Ту-154, но категорически с ней согласен. Возможно, слово "трус" режет слух романтику и любителю авиации, низлагая героический образ, навязываемый нам с экранов фильми вроде современного "Экипажа", но...
Думайте о детях... Или как принимать неудобные решения.
Хороший пилот не сует голову туда, где может не пролезть зад.
Хороший пилот предпочтет перебздеть, чем обделаться. Герои нужны на войне, а не при перевозке пассажиров.

Вот такая она, скучная и негероческая профессия линейного пилота. Лучший пилот у комэски тот, которого он не знает в лицо, т.к. тот еще не 'попадался'.

Хочется все же заметить, что лучше всего учиться на ошибках других, но... невозможно пролетать всю карьеру и ни разу самому не "вляпаться". Чаще всего это происходит из-за собственной расслабленности, чрезмерной успокоенности. Или из-за неучета некоторых обстоятельств. Очень большой фактор имеет усталость, утомление.

И огромный - культура авиакомпании.

По теме: Материал 146 CRM Airline

Но даже если ты супер-пупер аналитик и думаешь, что умеешь учитывать все риски, обстоятельства иной раз складываются таким образом, что выбрать минимально рискованное решение не представляется возможным, поэтому приходится "пролезать", подстелив, по возможности соломку.

Конечно же, у думающих пилотов реже возникает подобная необходимость, но, подчеркну, от обстоятельств не застрахован никто. К ним надо готовиться.

Хороший пилот, который "набил шишек", как правило, делает верные выводы, и самостоятельно приходит к понимаю, что риски надо минимизировать. Не стоит искушать Судьбу своими действиями (т.е., намеренно нарушать в угоду чему-либо - регулярности, зарплате и т.п.). Судьба она такая - подкинет приключений на твою задницу, не спрашивая тебя... и не стоит ей в этом содействовать.

Думайте о своей семье, о своих детях. Не рискуйте там, где можно обойтись меньшим риском, пусть даже и большими затратами.

Мы не на войне...
* * *


В работе инструктора и, тем более, экзаменатора, которая заняла 10 лет моей прошлой жизни, приходилось очень часто принимать непростые решения. Оценка способностей, квалификации - это не тот случай, где все можно прописать, как белое и черное, однозначно определив минимально допустимый результат. При оценке действий пилота в полете (неважно - на самолете или на тренажере) всегда возникает много полутонов - проверяемый может быть хорош в одном, но не очень уверенно действовать в ином.

Довольно легко оценивать пилота, если его действия привели к "крэшу" при проверке на тренажере. А если "крэша" не было, но были другие замечания, которые каждое по отдельности, возможно, не являются явной угозой, но в своем количстве и совокупности создают не лучшее впечатление об уровне подготовки?

Допустить пилота к проверке?..  Допустить к самостоятельной работе?... Или же назначить дополнительную подготовку?..

Поставить 'pass' - это большая ответственность. А с другой стороны, 'fail' - никак не может быть приятным с точки зрения будущих отношений в тесном коллективе. Зачастую это не вина пилота, что его недостаточно хорошо подготовили - увы, вся Система выстроена так, что молодым пилотам еще учиться и учиться... но они уже летают самостоятельно.

ак ставить "fail" вчерашнему выпускнику, если он за короткую программу, установленную бестолковыми начальниками, не успел стать надежным помощником - ведь далеко не каждый является талантом и учится надежно выполнять посадки за жалкие 150ч... Из которых треть выполнена инструктором, а еще одна треть - автопилотом...

Да и начальники, у которых 'план горит', явно не будут рады очередному фейлу.

Любой 'fail' ожидаемо приводит к негативному к тебе отношению, а заслуженный 'pass", как правило, эмоций не вызывает, воспринимается, как само собой разумеющееся... но от твоей оценки зависит очень многое. Каждый инструктор и экзаменатор должны осознавать цену своей подписи.

Будучи на должности, я не раз... не два... не три "выступал", пытаясь донести инопланетную идею: "Не допускайте пилота к проверке, если у вас нет уверенности, что он ее пройдет".

Казалось бы - что может быть тут революционного? Увы. Со времен выполнения полетов в составе больших экипажей, это было нормальным правилом - довести пилота до некого уровня, а потом "скинуть" его в закрепленный экипаж, в котором обучение продолжал уже командир - это даже было вменено ему в обязанности...

Скажу прямо - подход глупый и небезопасный.

КВС не обязан быть инструктором, его этому не учили, он не проходил соответствующую подготовку. Он должен получать себе в экипаж надежного помощника, и не задаваться вопросом: "А умеет ли этот парень сажать самолет?" Это должно быть по умолчанию - если парень имеет допуск, значит, он умеет.

В большом экипаже Капитану помогали штурман и инженер. В экипаже, состоящем из 2х пилотов, помогать некому - и на КВС, которому "сбагрили" недостаточно подготовленного пилота, накладывается большая нагрузка... и полное отсутствие мотивации доверять молодому пилоту и, тем более, чему-то его учить - за "расшифровку" наказывают больно.

Такая Система подготовки не имеет права на существование, но... тем не менее здравствует.

Инструктор, стараясь остаться "хорошим парнем", допускает пилота к проверке с мыслью "А пусть Петрович посмотрит". А Петрович смотрит, и думает: "Ну, вроде парень-то хороший. Научится". А "хорошему парню", нахмурив брови, льет в уши грозно, но по-отечески:"Так уж и быть, я тебя допущу сегодня. Но смотри у меня - если через год я увижу, что ты не научился, то не обижайся. Отстраню навечно!"

В современной двухпилотной кабине такая схема работает неважно.

Руководители - признайте, что существующей программы для среднестатистического выпускника отечественных летных школ недостаточно. Смелее! Примените иные подходы - вплоть до внедрения EBT (это не матерное слово, это evidence based training) и CBT (competency based training).

Коллеги-инструкторы - не допускайте пилотов к проверке, если нет уверенности, что он ее честным образом пройдет. Назначьте дополнительную тренировку! В этом нет ничего постыдного.

А вот что на самом деле стыдно - допустить неподготовленного пилота к проверке, на которой он получит FAIL (если вдруг нарвется не на того проверяющего).

Ну а "тем" проверящим должно быть стыдно за допуск пилота к самостоятельной работе с обычными КВС при отсутствии уверенности, что он действительно этого достоин...

* * *

Мысль о том, могу ли я доверить свою семью, своих детей, проверяемому мной пилоту, здорово помогала в выставлении оценки. Даже если она ожидаемо приводила к последствиям, негативным уже для меня...

Та часть летной работы, что было связана с экзаменаторской деятельностью, была самой моей нелюбимой. Я предпочитал учить.

Думайте о своих близких. Это помогает принимать решения, даже если они неудобные или неприятные.

Думайте о детях... Или как принимать неудобные решения.

P.S. Вот и специалисты Международного консультативно-аналитического агенства "Безопасность полетов" согласны с приведенными выше тезисами (методистам авиакомпаний на заметку):

“В мирное время нет ни одной веской причины, чтобы лететь через грозу”

"Осторожность – это не трусость, а беспечность - это не смелость"

"Соблюдайте карту обязательных проверок. Она появилась задолго до вашего рождения"

“Соблюдай золотое правило: знай где находишься, где следует находиться, где находится земля и препятствия”

«Если бы авиаторы учились на ошибках других, авиационных происшествий было бы меньше» - Руководство по управлению безопасностью полетов ИКАО

Летайте безопасно!

Мой инстаграм
Мой канал на Youtube.


Думайте о детях... Или как принимать неудобные решения. FLY SAFE NEW 250.jpg


Оставить комментарий



Архив записей в блогах:
Слетели еще пару объектов. Поляки решили сами везти оборудование и воздуховоды(не злорадства ради, но на КТС попадут люто), китайцы свое притарабанят. Собственно, уже без разницы, кто и что.  Интерес вызываеют "партнерские" отношения, когда загнавший себя в долговую яму, пытается пр ...
А по виду нормальная. Такое впечатление, что ее ввели в это состояние специально. Как - будто гипноз или сильный шок... Как-то страшно стало, такое может произойти с каждым. А вы что думаете? ...
Дело было вчера... Работал я как папа Карло вчера от рассвета до заката. И даже больше, чем до заката. Уж очень мне хотелось доделать то, что хотелось) Опомнился уже в 9.20 вечера. Собрался, пошёл отдыхать. Иду значит такой, и думаю: "А выпью-ка я с устатку пивка холодненького...под ужин.. ...
Официальный пост про Последний Звонок-2013 объявляется открытым. Старался выбрать самые приличные фото, есличо. источник ...
Река Вуокса с истоком в Сайменском озере и устьем в Ладожском протекает неподалеку от города Иматра. Она славится большим количеством порогов и водопадом Иматранкоски. Раньше он носил название «Ниагарского водопада Финляндии», на него даже приезжала посмотреть императрица Екатерина II. А ...