Что молодые комбатанты видят во сне

rabota_psy — 31.12.2024 В условиях психиатрического стационара обследованы ветераны локальных войн (308 человек), обнаруживающие клинические признаки посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) в соответствии с критериями F43.1 по МКБ-10, где одним из облигатных симптомов являлись расстройства сна.

Структура диссомнических расстройств у комбатантов

Российский психиатрический журнал
2010

Фастовцов Григорий Александрович - кандидат медицинских наук, руководитель отделения эндогенных психозов Отдела судебно-психиатрических экспертиз в уголовном процессе ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского»

В МКБ-10 указывается на обязательное присутствие такого типичного признака, как кошмарные сновидения, однако нет достаточно полного описания своеобразия основных характеристик этого расстройства, а также других сопровождающих его параметров и зависимости от личностных особенностей, динамических показателей. Следует согласиться с мнением Ю.Л. Нуллера (1993) о том, что существующие диагностические подходы «отражают лишь вторичные компенсаторные реакции, а не первичные нарушения, лежащие в основе патологического процесса».


В большинстве случаев сокращение нормы суточного сна при пограничных состояниях сочетаются с изменением частоты и характера сновидений, о чем свидетельствует большинство работ, посвященных данной проблеме. Вместе с тем некоторые авторы пишут об отсутствии существенных различий в характере сновиденческой активности у здоровых, больных неврозами и психозами. Несмотря на разнообразие полученных результатов, общим для большинства работ, посвященных данной проблеме, является указание на отрицательный эмоциональный фон тематики сновидений, их связь с психотравмирующей ситуацией.

Сновидения часто бывают высокоорганизованными, сложными и представляют единое целое. Невозможно, чтобы они определялись простой случайностью и не имели смысла, как и любая сложная психическая деятельность полностью определялась бы случаем и не имела смысла. Известно, что и во время сна функционирует головной мозг, хотя и по-иному, чем в период бодрствования, следовательно, сновидения являются видом психической деятельности, которая происходит во время сна.

Целью настоящей работы явился анализ характера сна и особенностей сновидений в клинической картине боевого ПТСР, а также выяснение их возможной роли в уточнении дифференциальной диагностики.

Проанализированы результаты клинико-психопатологического исследования, полученные на репрезентативной группе, состоящей из военнослужащих-мужчин, проходивших ранее службу в «горячих точках» и при обследовании обнаруживающих клинические признаки ПТСР в соответствии с критериями F43.1 по МКБ-10, где одним из облигатных симптомов являлись расстройства сна (п=308).

Из них в основную группу («подэкспертные») вошли 174 человека, страдающих ПТСР и совершивших правонарушения против личности различной тяжести, прошедшие стационарную судебно-психиатричес-кую экспертизу в ФГУ «ГНЦССП им. В.П. Сербского Росздрава». Обследование в условиях экспертного стационара проводилось в 152 случаях, в амбулаторных условиях исследованы 22 экспертных случая.
В группу сопоставления («пациенты») включены 134 человека, проходивших лечение в военных госпиталях по поводу ПТСР.

Обследованные группы были однородными по среднему возрасту как к моменту призыва (18,2±1,2), в период прибытия в район боевых действий (подэкспертные 22,1±4,5 года, пациенты -21,7±4,6 года) и окончания службы в «горячей точке» (подэкспертные 23,5±2,3 года, пациенты -22,9±2,7 года), так и в период обследования (подэкспертные - 27,4±6,1 года, пациенты - 26,9±5,6). Боевую психическую травму получили лица основной группы в возрасте 24,4 ±9,6 года, а лица из группы сопоставления в 23,2±10,4 года.

Симптоматика ПТСР
Общий бал был выше у комбатантов основной группы. По субшкалам «вторжение» и «гиперактивация» также большие показатели имели комбатанты, совершившие противоправные действия. Причем к симптомам вторжения относятся повторяющиеся переживания стрессовой ситуации не только в форме навязчивых представлений, фантазий, воспоминаний, но и во снах и ночных кошмарах. Признаками же гиперактивации или гипервозбуждения являются раздражительность, конфликтность, напряжение, неустойчивое настроение, трудности сосредоточения внимания.

Использовалась проективная методика
Использование проективной методики «Hand test» позволило выявить сочетание низкого показателя психической активности с высокими баллами вероятности открытого агрессивного поведения, более высокую тревожность и эмоциональную неустойчивость, тенденции к уходу от реальности, личностную дезадаптацию среди лиц основной группы.

На всё вышеперечисленное есть маркеры и в Роршах-тесте, кстати. Говорили об этом несколько недель назад, по тэгу Реабилитация после СВО.

При сравнении ветеранов войн обеих групп между собой установлено, что в обеих выборках по многим показателям нарушения сна имеются достоверные различия. Так, ночной сон комбатантов наиболее часто сопровождался сдвигом или искажением формулы сна, частыми спонтанными пробуждениями, кошмарами.

Практически все случаи нарушения засыпания у комбатантов обеих групп связаны с невротическими и неврозоподобными расстройствами: тревогой, внутренним напряжением, явлениями психической гиперстезии, тягостными телесными ощущениями, неприятными физическими ощущениями вследствие головных болей, головокружений, лабильности артериального давления, вегетососудистых пароксизмов. Сам момент засыпания у них наступал внезапно, без предварительного дремотного состояния, они как бы «отключались», «проваливались». Однако в целом сон был поверхностным, с частыми пробуждениями (17,7%), миоклоническими вздрагиваниями (14,6%), вскакиваниями (3,4%).

В 5,3% случаев обследованные довольствовались полудремотным состоянием, с неполным отключением от происходящего и боязнью утратить связь с действительностью. У 21,8% комбатантов было утрачено чувство отдыха и бодрости после сна, отсутствовало чувство пробуждения («очнулся», «без свежести», «облегчения»). Вследствие этого у половины из них возникали дисфорические сдвиги настроения по утрам.

Искажение формулы сна проявлялось в сонливости днем и утрате способности к крепкому и глубокому сну. При сдвиге цикла «сон-бодрствование» менялся естественный ритм смены дня и ночи на сон днем и бодрствование ночью. В группе сопоставления достоверно чаще (р<0,0003) с наступлением ночи возникал страх «ночи», «сна», «потерять контроль над ситуацией» и утрачивалась потребность во сне, появлялось стремление чем-то заняться, что-то сделать.

У всех обследованных выявлено значительное сокращение нормы суточного сна до 4-5 ч, а в 37,1% случаев - до полной бессонницы. Бессонница в первую очередь была связана со страхом засыпания и опасения вновь пережить мучительное эмоциональное состояние, возникающее во время сновидения. Бессонница также была вызвана высоким уровнем тревожности, неспособностью расслабиться, а также непреходящим чувством вероятности возникновения физической или душевной боли.

Отмечено, что у комбатантов был резко снижен порог восприятия интенсивности шума и пробуждающий эффект наступал даже при незначительных по силе звуках. В период такого пробуждения они испытывали ощущение враждебности окружающей их привычной обстановки. К внутренним причинам относились неприятные, яркие, устрашающие сновидения, ночные страхи и кошмары, различные алгические феномены, мучительные парестезии, бурные вегетативные ощущения в виде нарушений дыхания (по типу тахипноэ), интенсивной тахикардии, позывов к мочеиспусканию. Внешне пробуждения проявлялись тем, что спящий неожиданно садился в постели с криком, на лице выражение ужаса, глаза открыты, мышечный тонус повышен.

По содержанию все сновидения у комбатантов можно подразделить на две большие группы, причем выявить определенную корреляцию между этими условными группами не удалось, так как у одного и того же лица могли возникать сновидения как одного, так и другого содержательного смысла. Общим являлось то, что во время сна нарушалось обычное чувство отношения к «происходящему», эмоциональные переживания были бурными, часто с выраженной тревогой, чувством страха и временами внушали ужас. Также они сопровождались выраженными вегетативными реакциями по типу алгических вегетативных парасомний в виде приступов мигрени и мучительных телесных болевых ощущений.

В первую группу следует отнести сны, «лишенные смысла», которые состояли из вспышек света, шумов и других неорганизованных и не имеющих смысла ощущений, испытываемых спящим. Вероятно, такое содержание объясняется эпизодами диссоциированной психической деятельности, происходящей во сне.

Ко второй группе можно отнести часто повторяющиеся тематические сновидения с тягостной эмоциональной окраской. Содержание снов воспринималось как реальность, а не как факт внутренней жизни, как абсолютно живое и правдоподобное, было эмоционально насыщенным. Возникающие тягостные переживания часто были связаны с телесными ощущениями перенесенных травм и ранений. Стереотипно повторяясь, они с необычайной яркостью оживляли воспоминания о наиболее тяжелых эпизодах военной жизни и воспринимались как реальность, а не как факт внутренней жизни, с ощущением фотографической достоверности. Сны для обследуемых становились не менее значимы и живы, чем реальные переживания в пугающих ситуациях, зачастую носили характер преследования с ощущением телесного воздействия.

Практически все страдающие кошмарными сновидениями описывают отсутствие границы между сном и бодрствованием после пробуждения. Они осматривают себя, видят «на себе кровь», «зажимают раны», ощупывают ноги или то, что от них осталось («культи», «обрубки ног»).

Вот еще одно самоописание сна. «Во сне возникает ощущение физической слабости после длительного, изнурительного перехода. Он и члены его разведгруппы располагаются в пустой хижине, и все одновременно начинают чистить оружие, разбирая его на составные детали. Внезапно входит злой старик-чеченец, начинает ножом отрезать головы, бросать на пол, никто не может оказать ему сопротивления из-за усталости, а оружием воспользоваться нельзя, так как оно в разобранном состоянии. Вот старик подходит к нему, сбивает с ног ударом кулака, садится верхом, прижимает к полу, ножом начинает резать живот. У него вываливаются кишки, он задыхается, начинает икать и, задыхаясь, просыпается». Подобные ночные кошмары, как правило, сопровождаются эпизодом панического страха с криком, возбуждением, неузнаванием обстановки и окружающих.

Также у лиц основной группы в 2,9% случаев отмечались эпизоды ночных ужасов, когда воспоминания не сохранялись, по окончании эпизода они быстро приходили в сознание, у них отсутствовала спутанность сознания, затем они сразу же вновь засыпали. Такие сновидения возникали во второй половине ночи или под утро. В случае однотипной клишированности сновидений они были способны вспомнить сновидение, содержащее либо тревожные, либо угрожающие переживания. Конгруэнтная эмоционально-аффективная реакция сопровождалась умеренными вегетативными проявлениями.

Следует заметить, что в случае, когда комбатанта посещали ночные кошмары, возникали основания считать, что он сам невольно противится засыпанию и именно в этом состояла причина его бессонницы, так как он боялся заснуть и вновь увидеть этот сон. Регулярное недосыпание, приводящее к крайнему нервному истощению, дополняло картину симптомов посттравматического стресса.

У лиц основной группы в 13,2% случаев, а в группе сопоставления у 0,7% пациентов наблюдались эпизодические случаи гипнагогического ониризма (по Снежневскому, 1941), когда при засыпании возникали наплывы ярких зрительных галлюцинаций, отражающих военную тематику: «Настигают боевики, его валит и начинает душить сослуживец, который был убит в первом его бою и с которым он был в дружеских отношениях. Недоумение: почему его друг среди врагов и лишает жизни его - своего друга. Затем друг начинает стареть, от него отваливаются кожа, куски мяса - он зомби, посланный за ним». «Он захвачен в плен, его пытают, режут кожу на теле на краю пропасти, выстрел в затылок. Падение, длительный, с приступами тошноты полет среди скал...».

Вместе с тем из других самоописаний следовало наличие ориентированного ониризма, когда сце-ноподобные обманы восприятия переплетались с иллюзорным или адекватным восприятием окружающей обстановки, затем сменялись резким пробуждением или переходом в сон, «лишенный смысла». Обычно при пробуждении все психические процессы возвращаются одновременно. Однако у комбатантов во время пробуждения возникает своеобразное состояние, когда действительность хотя и воспринимается, но доходит до сознания неправильно, извращенно, смешиваясь с сонными грезами или с яркими воспоминаниями прежних переживаний. Как правило, такие состояния продолжаются несколько мгновений, после чего восприятие становится отчетливым, но иногда эти состояния были более длительными. В таких случаях внешнее поведение было подчинено внутренним переживаниям: «выбил ногой окно», «стрелял, сжимая в руках клюшку», «с криком сделал последний решающий рывок в атаку». Подобные расстройства в 2,9% наблюдений предваряли в последующем, просоночные состояния с автоматизированными, опасными для окружающих действиями.

Следует обратить особое внимание на достаточную частоту просоночных состояний (состояния опьянения сном), протекающих с неполным пробуждением, при которых под впечатлением продолжающейся оставаться актуальной тематики сновидений совершались различные агрессивные действия. Чаще такие состояния возникали при внезапном пробуждении из очень глубокого сна, и способствовали этому устрашающие сновидения, сильные переживания или алкогольное опьянение. Сами агрессивные действия носили характер автоматизмов, отработанных в результате участия в боевых действиях.

Феномен продолжительной спутанности сознания после пробуждения, или феномен «сонного опьянения», проявляется в замедленном переходе от сна к активному бодрствованию после пробуждения и сопровождается различными хаотичными движениями при некоторой заторможенности и спутанности сознания, нарушением ориентировки во времени и окружающем пространстве.

Таким образом, сновидения при боевом ПТСР отличаются когнитивной активностью, аффективной охваченностью, клишированностью, императивными тенденциями. Причиной нарушений сна являлись панические атаки во сне, которые сопровождались приступами пароксизмальной тревоги с вегетативными болевыми симптомами, дереализацией и деперсонализацией и онирическими эквивалентами. Такие компоненты нарушения сна как кошмарные сновидения, ночные ужасы, эпизодические ониризмы, эпилептиформные эквиваленты, могут быть предикторами агрессивного поведения у ветеранов локальных войн.

Нарушения сна у комбатантов (как один из важных диагностических критериев) исчезают либо последними, либо сохраняются на неопределенное время, указывая тем самым на неустойчивую компенсацию заболевания. В целом полученные результаты могут иметь существенное значение для адекватной диагностики, правильной экспертной оценки и терапии пограничных состояний.

Оставить комментарий

Популярные посты:

• Ранее
• Архив