Парадокс ожирения

В первую очередь это показано именно на тех патологиях, риски развития которых повышает ожирение — сердечно-сосудистые заболевания, сахарный диабет, неврологические сосудистые катастрофы, но есть данные также по почечной недостаточности и другим неотложным состояниям.

Судя по таким данным можно сделать вывод, что ожирение, которое повышает риск смертности в целом, в случае критической угрожающей жизни ситуации может оказывать защищающий эффект. Действительно, парадокс.



Obesity paradox – в чем сила, брат?

Для того, чтобы объяснить парадокс ожирения выдвинут целый ряд теорий разной степени сложности.

Возможно, пациентов с ожирением лечат более интенсивно и внимательно, возможно в отношении их проявляют гипердиагностику (помещают в реанимацию в ситуации, когда пациента с нормальным весом отправляют домой с таблеткой нитроглицерина под язык), потому что ожидают от них больших проблем и большей смертности.

Возможно, потеря веса перед поступлением в больницу на фоне тяжелого хронического заболевания является признаком серьезного ухудшения течения болезни, соответственно, смертность от этого повышается. Т.е. жил себе человек с нормальным или избыточным весом, болел чем-то тяжелым, когда стало совсем плохо начал быстро терять вес, после чего попал в больницу, где врачи спасти его не смогли.

Люди с избыточной массой тела в целом едят больше, а значит, потребляют большее количество незаменимых питательных веществ, что может вести к более высокому уровню здоровья и лучшей выживаемости после операции. Есть даже версия, что у пациентов в критическом состоянии повышены потребности в энергии, избыточный вес ее и обеспечивает с лихвой. Учитывая, что на паре килограммов жира марафоны можно бегать, то энергии даже при нормальном проценте жира и ИМТ должно хватать с лихвой.

Большинство исследований учитывают индекс массы тела (ИМТ), хотя показано, что в развитии различных патологий большей прогностической точностью обладает индекс талия-бедра. Т.е. человек с нормальным ИМТ может иметь висцеральное ожирение, в результате чего может развиться тяжелая патология, поэтому и риски смертельного исхода могут оказаться выше.

Избыточный вес может приводить к компенсаторным эффектам, например, увеличение сердечного выброса, жизненную емкость легких, более высокую мышечную массу или более высокий уровень максимального потребления кислорода), которые повышают уровень здоровья и могут способствовать лучшей выживаемости. Лично для меня это самый интересный аспект исследований, правда, в этом направлении мало пока “копают”. В любом случае, есть данные, что улучшать свою спортивную форму (читай повышать уровень здоровья) при любом весе полезно.

Есть целый ряд патофизиологических и биохимических объяснений, которые в перспективе могут быть интересны для фармкомпаний и для клиницистов. В жировой ткани синтезируются провоспалительные цитокины интерлейкин-1, фактор некроза опухоли-α, лептин, адипонектин и др. Последний обладает кардиопротекторным свойством за счет влияния на уровень триглицеридов и чувствительность тканей к инсулину. Однако при ожирении уровень адипонектина обычно снижается.

Обсуждается участие лептина в регуляции различных патологических реакций. Лептин сейчас всем интересен.

Obesity paradox – а был ли мальчик?

Возможно, с этого стоило начать разбор полетов, но существование Obesity Paradox все еще нельзя назвать доказанным фактом. Исследования, проведенные по данной теме часто и густо критикуют по одной простой причине: корреляция двух событий совсем не обязательно означает следствие одного из другого или взаимное влияние, это еще надо отдельно доказать.

Критики гипотезы парадокса ожирения указывают, что для корректности данных необходимо детализировать структуру патологий и механизмы их развития. Например, если у человека ишемическая болезнь сердца, которая развилась в результате ожирения и он попадает в неотложку с инфарктом, а у другого пациента той же неотложки проблемы с сердцем связаны с совершенно иными механизмами, например, генетическими или пороком сердца, то у второго шансов на выживание может быть меньше без всякого защитного эффекта ожирения. Возможно, имей бы он ожирение, он бы и столько не протянул.

Есть примеры проверки результатов исследований с учетом большего количества данных, в результате чего все “защитные” свойства избыточного веса перестают проявляться. Авторы обзора рекомендуют с большой осторожностью относиться ко всякого рода парадоксам и улучшать качество статистического анализа.

Какие выводы можно сделать?

Если парадокс ожирения таки существует (все еще "если"), это поднимет ряд важных практических вопросов. Например, стоит ли врачу рекомендовать снижение веса пациенту с тяжелой формой какого-то заболевания, или это может повысить риски смертности в случае неотложных состояний? Какие могут быть механизмы предполагаемого защитного действия, и можем ли мы их воспроизвести каким-то другим способом, кроме как набрав избыточный вес?

Это вопросы правомерные, важные и интересные, но отвечать на них имеет смысл после того, как убедимся, что ситуация именно такая и построим какие-то модели как это работает.

Какие выводы делать не следует?

Если не углубляться в проблему, а делать выводы на основании плохеньких желтых статеек,  умозаключения можно делать самые неожиданные. Например, что людям с избыточным весом или нетяжелыми формами ожирения не следует рекомендовать нормализацию веса, у них и так все хорошо (в реанимации у них шансов поболе будет, какие еще можно преимущества назвать?). А можно вообще объявить, что ожирение полезно и ведет к улучшению здоровья. Obesity paradox кунг-фу.

Статистика все еще упорно свидетельствует об обратном, см. картинки выше. Эпидемия ожирения растет, от болезней связанных с избыточным весом на планете уже умирает больше людей, чем от голода, ВОЗ все еще трубит о том, что нужно что-то решать, как и другие профильные организации, типа Американской ассоциации сердца,  а гипотетический парадокс все еще остается парадоксом, в котором факторы, вызывающие болезни, могут снижать риски преждевременной смерти от них. А могут и не снижать. Здоровья при этом они вряд ли добавляют.