Мерцательная аритмия

Систолы предсердий не происходит и желудочки наполняются самотеком. Тут нужно четко понимать, что наш пульс, давление и сердечный выброс обусловлены сокращениями желудочков, а не предсердий.

В норме из предсердий в желудочки электрический импульс проходит только через атриовентрикулярный узел. Основная функция атриовентрикулярного узла - функция частотного фильтра. Он не должен допустить сверхчастой стимуляции желудочков. Импульсы через атриовентрикулярный узел проходят всегда с задержкой.

Если бы не задержка в АВ узле, то фибрилляция предсердий (частота 300-700 сокр. в мин) передалась бы на желудочки. Началась бы фибрилляция желудочков. Нарушение сокращения левого желудочка привело бы к остановке кровообращения и практически 100% смерти (максимально возможная скорость эффективного сокращения желудочков - 200 в мин).



У некоторых людей сообщение предсердий и желудочков происходит не только через АВ-узел, но и через дополнительные мышечные мостики. Это так называемый синдром Вольфа-Паркинсона-Вайта или WPW-синдром .
Для таких людей пароксизм мерцательной аритмии смертелен. Мерцание с предсердий, без всякой задержки в АВ узле, передается на желудочки и возникает фибрилляция желудочков (смерть за 10 минут).
При этом помочь может только экстренная дефибрилляция, так как фармакологические препараты (например, бета-блокаторы) в этом случае противопоказаны.

В АВ-узел попадают импульсы с разной частотой. Проводятся на желудочки эти импульсы с гораздо меньшей частотой, но через, существенно, разные интервалы.

Еще раз повторюсь что наш пульс и сердцебиение формируют сокращения желудочков. Почувствовать сокращение предсердий мы не можем.

В зависимости от того как проводится сердечный ритм на желудочки через АВ-узел различают бради-, нормо-, и тахиформу мерцательной аритмии. Бради - медленно (меньше 60 сокр. В мин.), нормо- понятно, тахи - быстро (больше 90 сокр. в мин.).
Если при развитии мерцательной аритмии, пульс превышает 220 в минуту, то следует предположить WPW синдром и немедленно провести электроимпульсную терапию.
Если, без лечения, пульс при развитии мерцательной аритмии меньше 70, то можно предположить наличие проблем с АВ проведением или синдром слабости синусового узла. Особенно у пожилых пациентов.

В сердечном выбросе и поддержании гемодинамики (давления в артериях организма) предсердный компонент играет не самую значительную роль, и у людей с нормальной функцией левого желудочка.

Расстройства гемодинамики начинаются тогда, когда мерцание через АВ узел передается со слишком большой частотой (больше приблизительно 100 уд в мин). Так как из предсердий желудочки наполняются кровью самотеком, то при слишком большой частоте желудочек не успевает наполняться кровью и сокращается «вхолостую», не вызывая сердечного выброса.  Возникает несоответствие между количеством сердечных сокращений и числом пульсовых волн, которое называется "дефицитом пульса". Чем больше дефицит пульса, тем хуже кровоснабжается головной мозг и тем хуже чувствует себя пациент.  Но, как ни странно, не это является самой большой проблемой при мерцательной аритмии.



Кровь относится к типу неньютоновских жидкостей. Их, жидкостей, вязкость зависит от скорости кровотока. Если предсердие не сокращается, то скорость кровотока в нем не ахти. В предсердиях есть такая слепая пещерка - ушко предсердия. Во время мерцания, кровь, попавшая туда, вообще никуда не спешит. Если мерцание продолжается более 48 часов есть высокая вероятность, что в ушке предсердия сформировался тромб. Если через 48 часов от начала мерцания восстановить сердечный ритм, то сформировавшийся тромб будет выдавлен из ушка левого предсердия (предсердие начнет нормально сокращаться) в левый желудочек и полетит в большой круг кровообращения. С вероятностью 20% этот тромб вызовет инсульт головного мозга.



Вот видео, которое поясняет возникновение инсульта при мерцательной аритмии


Основная причина инвалидизации при МА - инсульты . Вероятность инсульта у больных МА в 5 раз выше.

Многие заболевания сердца могут привести к развитию МА: ишемическая болезнь сердца , артериальная гипертензия , миокардиты, кардиопатии, пороки клапанов (особенно митральный стеноз), врожденные пороки сердца, опухоли сердца и пр.

Основное несердечное заболевание, которое может привести к МА это тиреотоксикоз - избыточная продукция гормонов щитовидной железы. Эти гормоны, как беспокойные провокаторы с файерболами на футбольных матчах - запускают волнения во всех точках стадиона. Также, внесердечными причинами МА, могут являться ожирение , сахарный диабет, апноэ во сне , хроническая болезнь почек.

Приступ мерцательной аритмии может провоцироваться токсинами. Основной токсин - алкоголь. Вернее, промежуточный продукт утилизации алкоголя, – ацетальдегид. Есть даже такое выражение "мерцательная аритмия выходного дня" или "синдром праздничного сердца"

В устье легочных вен были обнаружены клетки, которые без каких бы то ни было внешних причин запускали мерцания предсердий - это так называемая "идиопатическая мерцательная аритмия".



По продолжительности можно выделить несколько форм МА:
- впервые выявленная
- пароксизмальная (приступ длиться не более 7 дней)
- персистирующая (от 7 дней до года)
- постоянная (существующая больше года)

Если мерцательная аритмия впервые возникла, то необходимо восстановить ритм в течении 48 часов (пока не образовался тромб) Это можно сделать с помощью лекарственных препаратов, либо при помощи электроимпульсной терапии («жахнуть» током). Это как если во время мерцательных беспорядков на трибуне, на поле выбежит голая Анджелина Джоли и забьет гол в ворота оторопевшей команды Анжи. Трибуны дружно встанут, сядут, а потом сгенерируют дружную кричалку и пустят дружную волну. Первый (фармакологический) способ менее эффективный, второй (жахнуть) требует общей анестезии (бить током человека в сознании - это карательная медицина; мы, врачи, делаем вид, что ее не существует).

Если мерцание продолжается более 48 часов, то восстанавливая ритм, врач, может устроить пациенту инсульт. Предсердия начнут сокращаться и выдавят тромб в большой круг кровообращения. Поэтому мы должны удостовериться, что тромба в предсердии нет, прежде чем восстанавливать ритм. Обычное ЭхоКГ (узи сердца) не обладает достаточной разрешающей способностью. Для того, чтобы убедиться в отсутствии тромба необходимо выполнить чрезпищеводное ЭхоКГ. Пациенту вводят ультразвуковой датчик в пищевод - не самая приятная процедура, очень напоминающая гастроскопию и кинофильм "Глубокая глотка" с Линдой Лавлейз в главной роли.

Но дело в том, что на бескрайних просторах Родины выполнение даже простого ЭхоКГ является, немного, проблемой. Чрезпищеводное ЭхоКГ - роскошь, которую могут себе позволить крупные областные больницы.

Поэтому, если прошло больше 2-х дней с начала приступа необходимо принимать кроверазжижающие препараты 3-4 недели, и только потом восстанавливать сердечный ритм (за 3-4 недели приема препаратов, сформировавшийся тромб, с высокой долей вероятности раствориться). Хотя, по-хорошему, опять же, неплохо бы, сделать ЧПЭхоКГ.

Пока предсердие мерцает необходимо искусственно делать кровь более жидкой, чтобы тромб не образовался.



Некоторые люди внимательно прислушиваются к себе и воспринимают каждую экстарасистолу, как страшную катастрофу и повод задуматься о душе. Логично предположить, что существует и другая категория людей. Категория, которая может жить годами с постоянной формой мерцательной аритмии, даже не зная об этом. "Меньше знаешь- крепче спишь" - отвечают они на справедливые рекомендации своих родственников сделать "хотябыэкэгэ". У таких людей МА часто является случайной находкой.

Если при экстрасистолах основная жалоба на ощущение остановки сердца, то при мерцательной аритмии пациенты часто жалуются на ощущение кувыркания в груди, " как будто птичка бьется в грудной клетке" - могут пожаловаться наиболее впечатлительные. Пульс настолько неритмичный, что понять это может даже человек без специального образования. Остальные жалобы связаны с нарушением адекватности сердечного выброса (гемодинамики) - головокружение, одышка, слабость - очень неспецифические и диагноз МА на их основании поставлен быть не может.

Помните такую «теорию разбитых окон» ? Так вот, "мерцание порождает мерцание". Чем дольше происходят беспорядки на футбольном поле, тем хуже состояние стадиона (выломанные кресла, граффити), тем тяжелее навести порядок на стадионе. Чем дольше длится пароксизм мерцательной аритмии, тем серьезнее происходят изменения на органном и клеточном уровне. Возникает так называемая аритмогенная дилятация (расширение) предсердий, к которой, в дальнейшем, присоединяется расширение желудочков. Чем больше размер предсердия тем больше вероятность возникновения несанкционированных "очагов волнообразования". Порочный круг замыкается. Как в анекдоте про прыщи.

В результате, если мерцание длилось недели, месяцы или годы, то, сколько бы не бегала голая Джоли по полю, беспорядки, хоть и остановятся на секунду, уже, через небольшой промежуток времени, начнутся с новой силой.

Лечение основного заболевания может, конечно, помочь. Но если произошли аритмогенные изменения предсердия (расширение), то восстановить ритм будет довольно сложно. При длительном мерцании изменения происходят даже не клеточном уровне. Клетки после каждого эпизода мерцания становятся менее дисциплинированными, входят во вкус и с большим удовольствием отдаются последующим беспорядками.

В результате лечение затяжных форм мерцательной аритмии может иметь 2 основных тактики.

1. Восстанавливать нормальный ритм.
2. Уряжать сердечный ритм и разжижать кровь (оставляя постоянную форму мерцательной аритмии).

Безусловно, восстановление сердечного ритма предпочтительно. Однако, если делать это у пожилых пациентов, то потенциальная польза от восстановления может не иметь статистических преимуществ перед сохранением ритма мерцания на фоне уряжающей и кроверазжижающей терапии. Из-за побочных эффектов лекарственных препаратов, которые используются для поддержания нормального ритма.

Оптимальная тактика лечения мерцательной аритмии это сложное уравнение со множеством переменных, которое приходится решать для каждого пациента заново.

Разберем только вариант подбора эффективной кроверазжижающей терапии.

Основой кроверазжижающей терапии при МА, до сих пор остается, - антикоагулянт варфарин. Было замечено, что кастрированные быки, наевшись испорченного клевера умирали от кровотечений из области кастрации. Вещество, которое выделили из клевера, блокировало синтез одного из факторов свертывания крови - протромбина. Варфарин начал свою карьеру в середине прошлого века как крысиный яд. Крысы, наевшись продуктов, в которые был добавлен порошок без цвета, вкуса и запаха умирали от внутренних кровотечений.

Есть предположении, что Никита "Кукуруза" Хрущев и Лаврентий "Доверие" Берия отравили варфарином Отца Народов.

Как это нередко бывает яд, в малых дозах, является лекарством и контролируемое введение варфарина может сделать кровь более жидкой, что просто необходимо при мерцательной аритмии.

Как вы понимаете, основной риск при приеме варфарина - внутренние кровотечения. Поэтому необходимо оценить риск кровотечений. Для оценки риска кровотечений существуют специальные таблицы. Риск возможного инсульта можно оценивать, также, при помощи таблиц. Очевидно, что риск кровотечений не должен быть больше риска инсульта. Очевидно, что мало кто пользуется таблицами.

Он зависит от такого показателя "свертываемости" крови как МНО. МНО - это специальное производное от протромбинового времени, которое ввели для удобства подбора варфарина. При МА МНО должно быть от 2 до 3. У разных людей такие показатели МНО можно достичь приемом, в среднем, от 1 до 4 таблеток варфарина. Поэтому требуется очень тщательный подбор терапии. В первые 2-3 недели МНО сдают каждые 3 дня для подбора дозы препарата. Затем перепроверяют каждые 2-4-8 недели. Эффективность варфарина зависит от действия многих продуктов питания и лекарственных препаратов, которые могут как ослабить (тромбы, инсульты) так и усилить (кровотечения) действия препарата на свертываемость крови.

Теперь представьте, как на нашей Родине, в обычной районой поликлинике, подбирают дозу варфарина. И как потом, наши соотечественники, выполняют рекомендации врача по контролю свертываемости. Представили? Поэтому дозу варфарина оптимально подбирать во время стационарного лечения.

Есть альтернатива? Есть. Например аспирин. В дозе 75-150 мг.
Но его эффективность по предотвращению инсультов в разы уступает эффективности варфарина. Применяют у молодых пациентов, с пароксизмальной формой мерцания, без сопутствующей сердечно-сосудистой патологии.

Другой альтернативный препарат, для которого не нужно подбирать МНО и дозу, дабигатран, пока стоит как крыло самолета, не имеет пока большой доказательной базы и пока не включен в рекомендации по лечению МА. Хотя уже появился во многих московских стационарах. Что не может не радовать. Видимо, действует какая-то программа по продвижению препарата на рынок.

Хирургическое лечение:
Во времена карательной кардиохирургии (не так давно) для лечения мерцательной аритмии использовали операции "коридор" и "лабиринт". Пациенту вскрывали грудную клетку, подключают аппарат искусственного кровообращения и нарезают из его предсердий конфетти типа "серпантин". Затем предсердие сшивали "наобратно". Рубцовая ткань не проводит электрический импульс. Ну.. Это как будто почистить апельсин методом «непрерывной кожуры», а потом эту кожуру сшить в «новый» апельсин.



Идея заключалась в том, что если пустить болельщиков по узкому коридору то у них меньше возможности «побузить». Разделяй и властвуй. Но средства, как правило, не оправдывали цель.

Модификации операции лабиринт (Maze) проводятся только при сочетанной хирургической патологии (АКШ, замена клапанов сердца) требующей оперативного лечения и подключения аппарата искусственного кровообращения.
- Чего уж там, давай, заодно, и уменьшим предсердие в размере и лабиринт «нарисуем».
Ведь пока предсердие больше 5 см в диаметре восстановить нормальный ритм, фармакологическими препаратами, сложно, а удержать его нормальным почти невозможно. Предсердие частично разрезается и ушивается для уменьшения размеров, а рисунок лабиринта наносится радиочастотным (ультразвуковым, лазерным, микроволновым, бозонным и пр.) излучателем.



Когда выяснилось, что очаги патологического автоматизма (гнездо недисциплинированных болельщиков) находятся в устье легочных вен была разработана операция радиочастотной аблации устья легочных вен.

Операция проводится через проколы в сосудах, в которые заводятся катетеры, которые проводят к сердцу и прижигают устья легочных вен.




Эффективность операции составляет 60-80%.
Еще один вариант, оперативного лечения торакоскопическое прижигание устьев легочных вен, через небольшие разрезы в грудной клетке.


Еще один способ хирургического лечения, который улучшает качество жизни, но не снижает летальность, - радиочастотное разобщение предсердий и желудочков с желудочковой же (однокамерной) кардиостимуляцией.


Предсердия продолжают мерцать, необходимо продолжать принимать варфарин, но, зато, желудочки сокращаются в правильном ритме кардиостимулятора.

Потребность в оперативной помощи кардиологическим больным удовлетворяется в Этой Стране менее чем на 4%, реальная фармакотерапия далека от совершенства, чрезпищеводное ЭхоКГ и электроимпульсное восстановление ритма делаются очень не везде.

Поэтому, если после бурных выходных ваше сердце вдруг запрыгало в груди как необъезженный арабский скакун, а пульс неритмичный как медленный танец выпускников девятого класса, то выпейте 150 – 300 мг аспирина (желательно кардио) и немедленно вызывайте «скорую».

Если на ЭКГ подтвердится мерцательная аритмия, то врачи скорой должны попытаться восстановить ритм фармакологически. Если попытка не удастся, то вас должны госпитализировать в БИТ для электроимпульсной терапии или медленного восстановления, например, кордароном.

Будьте здоровы.

З.Ы. я понимаю, что текст является не самым понятным в первом прочтении, думаю и в последующих тоже, но проще эту тему осветить невозможно. Я специально не стал касаться темы подбора терапии для восстановления или поддержания сердечного ритма. Получился бы целый учебник. Поэтому не стесняйтесь задавать вопросы в комментариях и не ленитесь их читать.