Катастрофа Боинга-737 в Кожикоде (Индия)

denokan — 14.05.2022

Индия... Аэропорт Карипур в городе Кожикод, штат Керала (он же Международный аэропорт Каликут) - непростой аэродром, окруженный с трех сторон горами. Полоса на это аэродроме представляет из себя "авианосец" (так пилоты называют полосы, торцы которых значительно возвышаются над рельефом). Наклон глиссады при посадке с востока несколько больше стандартного, а полоса в зоне приземления имеет положительный уклон.

Если не знать этих особенностей и позволить себе уйти чуть ниже глиссады, то можно несказанно удивиться, когда электронный дядька, диктующий высоту над рельефом, сразу после FIFTY, то есть "пятьдесят" футов, произнесет "Twenty" – двадцать, а затем и "TEN" – десять. Неудивительно, что эта ВПП богата на жесткие посадки.



На такой аэродром, будь он в России, командира воздушного судна точно не пустили бы без предварительной тренировки на тренажере и "провозки" – то есть полета с инструктором в кабине. В моем ростере Каликут появился буквально среди первых, и за время работы на Ближнем Востоке я побывал здесь семнадцать раз, но, увы, не сделал ни одного видео из кабины. Только несколько фотографий на перроне.

| Почитать мой рассказ об одном из полетов в Кожикоде



Полоса в Кожикоде

Полоса в Каликуте не самая длинная – 2860 м, из которых для взлета и посадки отводятся 2700. С обеих сторон полоса заканчивается крутыми склонами, поэтому остановка в её пределах является делом первостепенной важности. Тем более в период муссонов, когда побережье Индостана поливают дожди.

Для того, чтобы ночью пилоту было лучше видна граница зоны приземления, то есть ее окончание, на полосе Каликута она обозначена двумя фонарями, которые светят в лицо пилотам садящегося самолета. Если самолет не сядет до этих огней, надо уходить на второй круг.

Ночью эти огни выглядят так, как будто по полосе едет автомобиль и светит фарами. После того, как эти фонари установили, случился забавный эпизод с экипажем одной из авиакомпаний – уже после приземления пилоту показалось, что на полосе находится грузовик и, несмотря на то, что рычаги реверса были подняты, был выполнен уход на второй круг. К счастью, успешно. К сожалению, аэропорт Каликута не может похвастаться отличной статистикой по безопасности полетов. Здесь случилось несколько достаточно серьезных инцидентов, а 7 августа 2020 года при посадке в условиях проливного дождя и в принципе очень плохой погоды самолет Боинг 737 авиакомпании Air India Express не смог остановиться в пределах полосы, скатился по склону и разрушился.

Командир, Дипак Сате, пилот в возрасте 59 лет, летный начальник (в России его должность была бы равна командиру авиаэскадрильи), бывший военный летчик, испытатель-ас принял крайне рискованное решение о посадке и не прекратил заход, ставший однозначно нестабилизированным. Второй пилот, тридцатидвухлетний Акилеш Кумар, хотя и предложил уйти на второй круг, не воспрепятствовал действиям командира, и в итоге случилось то, что случилось. 21 человек погиб, включая обоих пилотов.


Капитан Дипак Сате

Рейс AXB 1344 выполнялся по программе вывоза индийских граждан из Арабских Эмиратов во время пандемии Ковида. Командир корабля, опытный пилот Дипак Сате, торопился с вылетом в Кожикод и переживал из-за того, что взлет задержался. Самолет Боинг 737-800 с бортовым номером VT-AXH отправился из Дубая 7 августа 2020 года в 10:00 по всемирному времени, на полчаса позже запланированного времени. На борту находились 184 пассажира, включая десятерых детей возрастом до двух лет.


Второй пилот Акилеш Кумар

Примерно через три с половиной часа полета самолет прибыл в район аэродрома Карипур, где уже наступило темное время суток. Над аэродромом и окрестностями стояла обычная для этого периода погода – грозовые очаги и ливни. Топлива на борту было более чем достаточно, чтобы выполнить пару попыток посадки в Карипуре и уйти на запасной аэродром Кочин, на котором погода была пригодной для посадки.

В аэропорту в работе была полоса 28, переданное диспетчером экипажу значение ветра составляло 280 градусов, 5 узлов – ветер был строго встречным для этой полосы. Видимость в условиях умеренной грозы с дождем составляла 2000 метров с тенденций снижения до 1500 метров при допустимом для захода ILS на эту полосу значении 1300. Экипаж выполнил попытку захода на посадку, которая не увенчалась успехом из-за низкой видимости в условиях сильного дождя - пилоты не видели необходимые ориентиры, кроме этого, в самый неподходящий момент отказал дворник на лобовом стекле командира. Экипаж выполнил уход на второй круг, это было грамотным решением.

Еще до начала захода на посадку экипаж согласовал с диспетчером разрешение на отклонение от опубликованного маршрута ухода на второй круг из-за наличия грозовых очагов в районе аэродрома. После объявления об уходе на второй круг экипаж согласовал с диспетчером нестандартный маршрут ухода: по курсу полосы набирать высоту 10000 футов.

Пока экипаж набирал высоту, вылетающий борт запросил смену курса полосы на 010 несмотря на переданный попутный ветер около 4-х метров в секунду, что, впрочем, не превышало ограничений.

Есть важный нюанс, который обязательно следует учитывать: в условиях грозы ветер быстро меняет и направление, и скорость.




Диспетчер сменил рабочий курс полосы на 103 градуса и предложил экипажу рейса AXB 1344 выполнить заход на полосу 10. Несмотря на неисправный дворник и непрекращающийся ливень, капитан Дипак Сате решается на повторную попытку посадки, к тому же новое значение ветра, переданного диспетчером было 260/5 узлов – то есть всего около 2 метров в секунду.

Пока рейс AXB 1344 снижался для захода на посадку, с ВПП 10 вылетел борт при переданном диспетчером ветре 270/10 узлов. Значение попутного ветра пи этом строго соответствовало ограничению для Боинга 737. Важно заметить, что экипаж AXB 1344 ни при первой попытке посадки, ни при второй не выполнял расчет потребной для посадки дистанции, что является обязательной процедурой. Экипаж просто установил задатчик уровня автоматического торможения в положение "3", и это не максимально возможная его позиция.

Когда самолет находился на предпосадочной прямой ВПП 10, КВС попросил второго пилота попытаться включить дворник на лобовом стекле командира. Дворник заработал, но скорость его перемещений, и, как следствие, эффективность работы, была необычно низкой. Согласно правилам авиакомпании Air India Express, для захода на посадку в подобных метеоусловиях оба дворника должны быть исправными. Пилоты не имели права выполнять заход, но тем не менее командир принял решение продолжать, а второй пилот этому не препятствовал и не обратил внимание командира на нарушение.



После захвата глиссады диспетчер передал информацию о погоде: ливневый дождь, видимость 2 километра, ветер 250 градусов, 8 узлов. Это на два узла ниже ограничения по попутному ветру, но все еще много. Следует также помнить о том, что ВПП мокрая, на мокрой полосе торможение ухудшается, а дистанция, потребная для остановки самолета, увеличивается. Тем не менее уже в глиссаде пилоты принимают решение садиться с меньшим углом отклонения закрылков, чем изначально планировали: вместо сорока выбрали 30, так как опасались болтанки.

Да, с закрылками 30 в условиях турбулентности летать попроще, но и дистанция, потребная для остановки самолета после посадки возрастает.

Экипаж в принципе не производил расчет посадочной дистанции!

На высоте 633 фута приборная скорость был 150 узлов, а путевая – относительно земли (из-за попутного ветра очень высокой 175 узлов или 324 километра в час!

-------------------------------
| Подпишитесь: Boosty.to - мои новые и эксклюзивные публикации

| Газипаша - страшилка для пилотов???

| Видео "Предполетный осмотр самолета"

| "Зубастый Тиват". Первая серия
-------------------------------

На высоте около 500 футов над землей КВС отключил автопилот, оставив, тем не менее, включенным автомат тяги, что противоречит правилам выполнения захода на посадку на Боинге 737 в ручном режиме.

После отключения автопилота КВС начал отклонять штурвал от себя, что привело к увеличению вертикальной скорости снижения до 1500 футов в минуту и уходу ниже глиссады на 1,7 точки. Дважды сработала сигнализация "GLIDESLOPE, GLIDESLOPE" – предупреждение о том, что самолет летит значительно ниже глиссады. Параметры захода значительно вышли за пределы нормативных критериев стабилизированного захода, по правилам требовалось прекратить заход и выполнить уход на второй круг.

Второй пилот дважды доложил КВС о высокой скорости снижения, и КВС подтвердил, но заход тем не менее был продолжен. КВС уменьшил вертикальную скорость снижения до 300 футов в минуту, но через некоторое время снова увеличил до 1000, так как самолет оказался выше нормальной глиссады.

Realizing that the PF had not reduced the ROD sufficiently, the PM again gave a call “Rate of Descent... Captain”. At this stage, they were 0.5 NM from touch-down and were still below the GS. The PF responded to the PM’s second call with “Yeah, Yeah...Correcting... Correcting...Correcting”.

Заход был однозначно нестабилизированным. Даже в обычных условиях продолжение такого захода является очень небезопасным делом! Но экипаж не выполнил уход на второй круг.



Самолет пересек торец полосы на высоте 92 фута, что почти в два раза выше нормальной высоты. Согласно данным бортового самописца значение попутного ветра в этот момент было 14 узлов, бокового – 6.

КВС начал увеличивать тангаж с целью уменьшения вертикальной скорости приземления и увеличил тягу, препятствуя все еще работавшему автомату тяги переместить рычаги управления двигателями на малый газ. Это привело к росту приборной скорости до 160 узлов. На удалении 400 метров от торца самолет все еще находился в воздухе на высоте 20 футов или 6 метров. Двигатели работали на режиме 83%, что очень много для посадки, поэтому самолет, практически не снижаясь, мчался дальше. Лишь на удалении около 900 метров КВС наконец-то начал уменьшать тягу. Немногим раньше второй пилот сделал нестандартный доклад: "Just check it" – "Просто глянь" – видимо, имея в виду огни границы зоны приземления, установленные на удалении 1200 метров от торца ВПП.


Схема рассадки в салоне жертв и раненых

После уменьшения тяги самолет начал снижаться. Тем не менее он все еще находился в воздухе, когда под обрезом кабины пилотов промелькнули огни границы зоны приземления. Второй пилот слабым взволнованным голосом попытался привлечь внимание: "…Captain". И только примерно в этот момент КВС установил наконец малый газ двигателям.

Самолет приземлился на удалении 1353 метра от начала полосы на приборной скорости 150 узлов и путевой 165 (300 км/ч). За секунду до касания, на высоте 3 метра второй пилот крикнул: "Go Around" ("Уходим на второй круг!"), - но КВС проигнорировал или не услышал этот доклад.


В пассажирском салоне

После посадки КВС полностью нажал на тормозные педали, пересилив тем самым систему автоматического торможения. Автоматически выпустились интерцепторы, КВС поднял рычаги управления реверсом тяги, но еще до того, как обороты двигателей начали расти, выключил реверс и на мгновение прекратил торможение ногами, сопроводив это действие нестандартным докладом "Shit!" ("Дерьмо!").


Вид пилотской кабины снаружи

Через несколько секунд (15 секунд после посадки) КВС повторно включил реверс и увеличил режим до максимального. Реверс работал еще 7 секунд вплоть до удаления 2775 м от входного торца полосы и был резко выключен на скорости 60 узлов. В этом время самолет уже выехал за пределы ВПП и катился по концевой полосе безопасности. Оба пилота громко и четко произнесли: "Shit!" непосредственно перед тем, как самолет достиг конца твердого покрытия полосы и оказался на грунте. Командир продолжал давить на тормозные педали вплоть до окончания записи бортового самописца.

После приземления экипаж ни разу не предпринял попытки увеличить режим работы двигателям в целях ухода на второй круг.


Кабина пилотов

Самолет сломал курсовой маяк системы ИЛС, пробил ограждение и скатился вниз по склону холма с высоты 35 метров, столкнулся с насыпью окаймляющей холм асфальтированной дороги, разломился на три крупных части, но, к счастью, не загорелся. Из 190 человек на борту погибли 21, включая обоих пилотов.




В расследовании проведен анализ истории полетов и подготовки членов экипажа. Капитан Дипак Сите, имея отличный послужной список как военный летчик и испытатель, тем не менее испытал определенные трудности в карьере гражданского пилота.

Налетав в военной авиации 2504 часа, в 1998 году Капитан Дипак Сате получил свое первое свидетельство линейного пилота гражданской авиации на самолете Цессна 152А, при этом он все еще находился на воинской службе и выполнял полеты в ВВС Индии до 2003 года.

---------------------------
| Книги автора "Небесные истории" - о пилотах, полетах и не только!
---------------------------

Наконец в ноябре 2004 года он начинает работу в Air India вторым пилотом Эрбас А-310. В 2009 году Дипак Сате проходит переучивание на Боинг 737NG в качестве второго пилота, а в 2012 году становится вторым пилотом широкофюзеляжного Боинга 777. В 2013 году он предпринимает попытку стать командиром Боинга 777, но не проходит проверку. Ему назначают дополнительную тренировку, но и повторную проверку он снова не проходит. Замечания: отклонения от стандартных процедур, слабая ситуационная осведомлённость, недостаточный контроль скорости.



После неудачной попытки стать командиром на трех семерках, Дипак Сате подает заявление о переводе в дочернюю авиакомпанию Эйр Индия Экспресс, где и начинает работу в октябре 2013 года на самолетах Боинг 737-800. Он начинает проходить программу ввод в командиры на Боинге-737, но снова сталкивается с трудностями. Во время выполнения рейсовой тренировки, на седьмом полете его прогресс был отмечен как "недостаточный" из-за повторения одних и тех же замечаний: "Тенденция к чрезмерному выдерживанию перед приземлением", "Требуется более точное выдерживание параметров стабилизированного захода", "чрезмерное выдерживание – посадка за пределами зоны приземления", "проблемы с выполнением выравнивания (потребовалось вмешательство)".



После назначения дополнительной тренировки Дипак Сате успешно заканчивает ввод в строй и проходит проверку. С января 2015 года Дипак летает на позиции капитана Боинга 737.

Второй пилот Акилеш Кумар имел не очень большой опыт полетов – 1989 часов общего налета, из них 1724 на Боингах 737NG. Сведений о каких-либо замечаниях, выявленных в процессе его тренировок и проверок, в отчете о расследовании не содержится.



Заключение комиссии

Согласно заключению комиссии по расследованию, вероятной причиной катастрофы рейса AXB 1344 стало несоблюдение стандартных процедур и правил командиром воздушного судна, в результате чего он продолжил нестабилизированный заход на посадку и приземлился за пределами зоны приземления, перелетев половину взлетно-посадочной полосы, несмотря на команду второго пилота на выполнение ухода на второй круг в ситуации, которая требовала этого. Причиной также была отмечена неспособность второго пилота взять на себя управление и выполнить уход на второй круг.

Среди сопутствующих факторов были отражены следующие:

Действиями и решениями КВС руководило неуместное стремление приземлиться в Кожикоде, чтобы выполнить утренний рейс AXB 1373 на следующий день. Отсутствие достаточного количества Капитанов в Кожикоде стало результатом ошибочной кадровой политики авиакомпании Air India Express. В Кожикоде был только 1 капитан на 26 вторых пилотов.

КВС имел большой опыт посадки в Кожикоде в аналогичных погодных условиях. Этот опыт мог привести к чрезмерной уверенности в своих способностях, ведущей к самоуспокоенности и снижению ситуационной обеспокоенности, что серьезно повлияло на его действия, принятие решений, а также на обеспечение должного управления ресурсами экипажа - CRM.

Плохой CRM был основным фактором, способствовавшим этой катастрофе. Из-за отсутствия уверенности в себе и избыточного градиента авторитета в кабине, второй пилот не взял на себя управление, несмотря на то, что очевидно понимал серьезность ситуации. Отсутствие эффективного обучения CRM в авиакомпании привело к возможности создания такого перекоса авторитета в кабине.

Политика высшего руководства авиакомпании привела к отсутствию контроля в области обучения, эксплуатации воздушных судов и уважения культуры безопасности, что привело к недостаткам на различных уровнях, приводящим к повторным несчастным случаям из-за ошибок персонала Эйр Индия Экспресс.

Программа подготовки пилотов авиакомпании была неэффективной и не давала необходимых навыков для повышения качества. Одним из недостатков в обучении было неадекватное техническое обслуживание и отсутствие периодических обновлений систем тренажеров самолета. Часто повторяющиеся серьезные проблемы приводили к негативному обучению. Кроме того, пилоты часто не проверялись экзаменаторами на выполнение всех обязательных летных упражнений во время проверок на тренажерах, то есть заключение о допуске к полетам было формальным.

Отсутствие программы Boeing OPT на рабочих планшетах пилотов не позволяло пилотам провести быстрый и точный расчет данных о посадке в неблагоприятных погодных условиях.

Было выявлено, что в авиакомпании существовала практика незаписи в технический журнал выявленных в полете дефектов. Экипажи зачастую устно информировали коллег о том или ином отказе. Запись о проблемах в работе щетки стеклоочистителя командира в техжурнале отсутствует. Несмотря на то, что это сложно доказать, существует большая вероятность того, что экипаж был устно предупрежден об этом.

На точность данных о приземном ветре для ВПП 10 повлияла установка датчика ветра в нарушение установленных критериев. Это усугублялось частыми поломками из-за плохого технического обслуживания.



От автора статьи

Любая авиакатастрофа является последним звеном цепи событий. Причин и сопутствующих факторов всегда больше, чем один. Расследование катастроф практически всегда выявляет большое количество несоответствий в организации летной работы, которые прямо или косвенно дали возможность возникновения данной катастрофы.

Во всех случаях пилоты являются последним рубежом обороны. От их компетентности зависит успешность выполнения каждого полета. Да, катастрофы в 21 веке на фоне общего количества выполненных рейсов редки, но они все же случаются. Практически каждую из них пилоты могли бы предотвратить, но по каким-то причинам не смогли.

---------------------------
| Книги автора "Небесные истории" - о пилотах, полетах и не только!
---------------------------

Я бы не стал обвинять пилотов. Они – продукт системы. Системы организации летной работы, за безопасность которой должны отвечать руководители. К сожалению, не каждый руководитель до конца понимает степень своего участия в обеспечении безопасности полетов. Надеясь на авось, он закрывает глаза на недостатки в системе подготовки, на панибратство при назначении инструкторов, на ошибки в планировании летной работы, на бестолково написанные документы авиакомпании, на явные ошибки и противоречия, не реагирует на обратную связь от персонала – на сообщения о выявленных недостатках.

А то и сам ведет себя недостойно, оказывая давление на экипаж, заставляя его летать с нарушениями рабочего времени или процедур вылета с отложенными неисправностями, а то и то и другое вместе.

Практически все несоответствия можно выявить при очередной инспекторской проверки авиакомпании. К сожалению, жизнь показывает, что зачастую проверки находят серьезные недостатки и нарушения лишь после очень громких случаев, попавших в прессу. И это снова поднимает проблему компетентности ответственных лиц – теперь уже на уровне авиационных властей.

Мне, как пилоту, очень хотелось бы работать под началом руководителей, у которых присутствует нормальное чувство страха за последствие своей работы. Под началом людей, понимающих, что такое ответственность человека, наделенного полномочиями.

| Смотрите авиаликбез "Темная сторона профессии пилота"


Спасибо за внимание!
Летайте безопасно!

Стать спонсором и получить ранний доступ к новым публикациям

Мои книги

Мой канал YouTube

Друзья!

Мои книги "Небесные истории" доступны на сайте Ридеро, а также ЛитРес, Озон, Амазон, Wildberries, Bookmate и других ресурсах.

Ссылка на страничку автора на Ридеро
Ссылка на страничку автора на Литрес



Если материалы блога Вам понравились, и если у Вас есть такое желание, Вы можете поддержать автора:

Оставить комментарий

Популярные посты:

• Ранее
• Архив