I. В течение последнего
месяца как часто у Вас возникало желание иметь половое сношение
(независимо от эрекции)? |
не возникало |
1-2 раза |
3-4 раза |
2-3 раза в неделю |
Почти ежесу-
точно |
Ежесу-
точно |
0 |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
II. В течение последнего месяца как
часто у Вас возникали спонтанные (не связанные с половой
активностью) эрекции? |
не возникали |
несколько раз |
2-3 раза в неделю |
4-5 раз в неделю |
Ежесу-
точно |
Ежесу-
точно много-
кратно |
0 |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
III. Когда Вы в последний раз
совершали или были способны совершить повторное половое сношение в
течение суток? |
никогда |
В возрасте от 25 до 35 лет |
В возрасте от 36 до 50 лет |
Способен в настоящее время |
Практикую эпизо-
дически |
Прак-
тикую посто-
янно |
0 |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
IV. В течение последнего месяца каково
Ваше настроение перед сношением? |
Из-за страха неудачи попыток не предпри-
нимал |
Из-за неуверен-
ности ищу предлог уклониться от сношения |
Испыты-
вал неуверен-
ность, но от попыток не уклонялся |
Неуверен-
ности почти не испытывал |
Неуверен-
ности нет |
Только жду наслаж-
дения |
0 |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
V. В течение последнего месяца сколько
попыток иметь половое сношение Вам удались? |
Ни одна |
Меньше половины |
Больше половины |
Подавляю-
щее число |
Все, за редким исключе-
нием |
Все |
0 |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
VI. В течение последнего месяца какова
была эрекция при половых сношениях? |
Отсутство-
вала |
В боль-
шинстве случаев была недоста-
точной для введения полового члена, пропадала перед введением или
во время сношения |
Для ее возник-
новения требо-
валась активная стиму-
ляция, была неполной, но обычно доста-
точной для сношения |
Была иногда неполной, но вполне доста-
точной для сношения |
Была полной за редким исключе-
нием |
Всегда была полной |
0 |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
VII. В течении последнего месяца
какова была продолжительность половых сношений? |
Нельзя определить из-за отсутствия семяиз-
вержения при сношениях |
Более 15 минут (непрекра-
щающиеся фрикции) или несколько секунд |
Явно излишняя или около 30 секунд |
Излишняя или около 3 минут |
От 3 до 6 минут |
Могу ее регули-
ровать |
0 |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
VIII. В течении последнего месяца
каково было семяизвержение? |
Оно отсутство-
вало при сношениях |
Наступало не при каждом сношении |
Низко интенсив-
ным (вытекание эякулята) или болезнен-
ным |
Умеренно интенсив-
ным |
Интенсив-
ным |
Крайне интенсив-
ным |
0 |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
IX. В течение последнего месяца каков
был оргазм? |
Он отсутство-
вал при семяизвер-
жении |
Наступал не при каждом семяиз-
вержении |
Низко интенсив-
ным |
Умеренно интенсив-
ным |
Интенсив-
ным |
Крайне интенсив-
ным |
0 |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
X. В течение последнего месяца сколько
завершенных сношений Вы имели? |
Ни одного |
От 1 до 3 |
1-2 в неделю |
2-3 в неделю |
3-4 в неделю |
Ежесу-
точно |
0 |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
XI. В течение последнего месяца
сколько у Вас произошло семяизвержений? |
Ни одного |
От 1 до 3 |
1-2 в неделю |
2-3 в неделю |
4-6 в неделю |
Ежесу-
точно одно или несколь-
ко |
0 |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
XII. Как давно наблюдается у Вас
расстройство половой функции? |
С начала половой жизни |
От 10 до 20 лет |
От 1 года до 10 лет |
Не отмечаю сущест-
венного расст-
ройства |
Не отмечаю какого-
либо расст-
ройства |
Не задумы-
вался о возмож-
ности расст-
ройства |
0 |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
XIII. Как Вы оцениваете свою половую
потенцию за последний месяц? |
Полностью отсутство-
вала |
Неудовлет-
вори-
тельно |
Удовлет-
вори-
тельно |
Хорошо |
Хорошо-
отлично |
Отлично |
0 |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |