"Наращивание костной ткани" или остеопластика. Как и для чего это делается? Обзор моих работ.

stsvv — 19.10.2012 Нередко приходится слышать от пациентов: "Мне сказали, что импланты ставить нельзя, потому что мало костной ткани...". При этом, я неоднократно утверждал, что для современной имплантологии не существует каких-либо препятствий в виде объема кости, а ее возможности, на самом деле, безграничны.

Нет условий для установки импланта? Так мы всегда можем их воссоздать, и только потом заниматься имплантацией! Нет никаких проблем!

Сегодня я расскажу вам о способах увеличения объемов костной ткани посредством остеопластических операций. Их часто называют "наращиванием кости", что не совсем верно.

  

Сразу хочу предупредить, что под катом будет очень много картинок, к которым большинство из вас, наверное, уже привыкло. Что поделать - это хирургия. Нагляднее не бывает.




Итак, остеопластика.

Остеопластические операции - самый сложный раздел не только имплантологии, но и хирургической стоматологии. Лишь немногие имплантологи умеют делать их правильно: с этим связан статистически высокий уровень осложнений и желание хирургов по максимуму этих вмешательств избегать. В результате, мы имеем компромиссы в виде тонких/толстых имплантов, каких-то диких BOI и совершенно неадекватного позиционирования, что неизбежно отражается на результате лечения и последующем качестве жизни пациентов.

Нужно понимать суть имплантологии: мы не просто ставим имплантат и не пытаемся реализовать какие-то свои извращенные фантазии. Мы должны повторить то, что уже было создано природой. И, чем точнее мы это повторим - тем лучше будет результат лечения.

Иначе говоря, имплантат с коронкой должен полностью воссоздавать утраченный зуб, соответствовать его размерам и находиться в том же положении, что и естественный зуб. Он должен быть окружен такими же тканями, как и настоящий зуб. Если этого не будет сделано, мы никогда не добъемся долговечного, надежного, функционального и эстетичного результата.

И, если мы говорим об окружающих тканях, то разумнее начинать воссоздание зуба именно с них. Исключение - эстетика слизистой оболочки, ей удобнее заниматься уже после имплантации или протезирования.

О статистике.
Если говорить об частоте осложнений, то остеопластика, пожалуй, одна из самых безопасных операций в хирургии полости рта. На мой взгляд, с удалением зубов мудрости (особенно в остром периоде) бывает больше проблем.

За последний год количество остеопластических операций в нашей клинике значительно увеличилось. Сейчас оно составляет, в среднем, около 10-15 операций в месяц (те, кто побывал в нашей небольшой клинике, поймет, что это немало - практически каждый мой рабочий день). Связано это с пониманием того, как должен функционировать имплантат, в каких условиях и в каком положении он должен находиться. Ну и, с нежеланием идти на компромиссы в качестве.

Практически 80% моих нынешних пациентов с имплантами проходят через те или иные остеопластические манипуляции. При этом, операции несложные, часто они даже не замечают этого, ни физически, ни финансово. Поскольку в приоритете моей работы стоит не желание заработать, а стремление сделать свою работу максимально качественно, чтобы ее не стыдно было потом показать.

Количество осложнений при остеопластических манипуляций минимально. Из более чем ста пациентов, прошедших остеопластику в этом году, какие-то проблемы были лишь в двух случаях. Оба раза - по моей вине, из-за неправильно выбранной тактики лечения. В одном случае оперативно принятые меры позволили не потерять результат (то есть, проблема была решена). Во втором - придется переделывать всю работу с самого начала.

С одним из видов остеопластики мы с вами познакомились ранее. Это синуслифтинг aka субантральная аугментация aka "поднятие дна гайморовой пазухи". Подробнее почитать об этой методике можно здесь>>.

Следует отметить, синуслифтинг - самая простая и безопасная остеопластическая операция. Она занимает 10-15 минут, совершенно спокойно проходит у большинства пациентов и имеет минимум осложнений. За 6 лет имплантологической практики и сотни проведенных операций, какие-то проблемы с синуслифтингом возникали всего несколько раз.

Вернемся к остеопластике.

Итак, наша задача - восстановить утраченный объем костной ткани. Как можно это сделать - смотрите далее.

Случай первый.

К нам в клинику обратилась пациентка 72 лет. У нее проблема - не держится протез на нижней челюсти. Причина - отсутствие зубов и сильная атрофия костной ткани:


План такой. Удаление оставшегося клыка, установка двух имплантов Friadent Xive с замками для фиксации полного съемного протеза. Примерно как в этом случае.

Операцию делаем под местной анестезией.

Широкий разрез во фронтальном отделе нижней челюсти:


Удаляем оставшийся клык:


Благодаря тому, что вокруг клыка остался хоть какой-то объем костной ткани, мы без проблем устанавливаем имплантат диаметром 3.4 мм в область четверки, сразу за клыком. Имплантат меньшего размера (3.0 мм) ставить не стоит, ибо он в дальнейшем может не выдержать нагрузки. К тому же, тонкие импланты (3 мм и тоньше) - довольно специфичная штука, использовать их нужно с осторожностью.

Имплантация справа:


Имплантация слева:


Если обратите внимание, то у левого импланта частично открыта вестибулярная (передняя) поверхность. Со временем это приведет к рецессии десны, периимплантиту и, возможно, к потере импланта. Нельзя забывать, что на эти два импланта будет прилагаться ощутимая нагрузка со съемного протеза, а также то, что пациент в возрасте вряд ли будет рад переделкам. Поэтому все должно быть идеально.

Чтобы закрыть открытый участок импланта, мы используем костный блок. Разумно взять его прямо  с открытой операционной раны, не прибегая к лишним разрезам. Поэтому блок берем с области подбородка:


Переносим и фиксируем в области шейки левого импланта:


Накладываем швы. Изначально был план сразу поставить формирователи десны (чтобы ускорить лечение), но из-за вынужденной остеопластики я от этого отказался:


Послеоперационный период прошел гладко, без каких-либо проблем. Через 2.5 месяца приступаем к следующему этапу - установке формирователей десны. Фотография области имплантации через 10 недель:


Первый делом удаляем винт, фиксирующий блок. Его хорошо видно через тонкую слизистую оболочку:


И устанавливаем формирователи десны:


В таком виде отправляем пациентку к ортопеду, который через неделю меняет формирователи на замки для фиксации съемного протеза и приступает к его изготовлению. Проблема с выпадающей "нижней челюстью" решена.

Что же касается финансовой стороны вопроса... пациентке пришлось доплатить только за 1 винт, который мы использовали. Это где-то в районе 500 рублей. Само остеопластическое дополнение к имплантации обошлось ей в 0 рублей 0 копеек. Почему?

Потому что репутация стоит дороже любой остеопластики. Если мы о чем-то договариваемся заранее, мы должны соблюдать договоренности. Речь шла об установке двух имплантов и все. Остальное - мои проблемы. К тому же, усложнение операции заняло 10 минут, а брать с небогатой пенсионерки тысячи рублей за 10 минут работы мне стыдно.

Случай второй.

Милая и приятная девушка. Когда-то давно по глупости врачей потеряла два верхних зуба. Из-за их травматичного удаления еще потеряла значительный объем костной ткани и слизистой оболочки:


Плюс по данным компьютерной томографии - низкое расположение дна гайморовой пазухи. В общем, ситуация, в которой имплантация и качественное протезирование этих зубов, в принципе, невозможны.

Первым делом мы должны воссоздать окружающие будущие зубы ткани. Это делается сочетанием остеопластики и синуслифтинга.

Для забора костного блока, который в последующем будет перенесен в область дефекта, мы выбираем угол нижней челюсти. Это самое удобное место - практически не болит, дает минимум проблем при послеоперационном ведении, хорошо заживает. При этом, там есть гигантские объемы "бесхозной" костной ткани:


Первым делом вырезаем и выделяем костный блок:


Аккуратно отделяем его от окружающих тканей. Иногда для этого используют молоток и долото. Но вы же знаете, что я категорический противник этих инструментов. К тому же, если блок выделен правильно, он отваливается сам при легком покачивании. Без всяких усилий.

Теперь готовим место для трансплантации (пересадки) блока:


Но сначала - синуслифтинг. Делаем маленькое окошко к слизистой гайморовой пазухи:


С помощью специальных инструментов, приподнимаем дно гайморовой пазухи на нужную высоту:


Это делается очень осторожно, чтобы не повредить слизистую оболочку гайморовой пазухи. Вот здесь огромную роль играют качественные инструменты и опыт врача:


Образовавшееся субантральное (подпазушное) пространство заполняется материалом Bioss в смеси с аутокостной стружкой. Последнюю мы наковыряли, когда забирали блок с угла нижней челюсти:


Теперь адаптируем и фиксируем костный блок:


Привинчиваем его титановыми винтиками в нужное место:


При этом, мы закрываем отверстие, которое сделали для синуслифтинга. Очень удобно:


И накладываем швы:


Многих пациентов интересует, как чувствует себя пациент после подобной операции. Ответ простой: хорошо чувствует. Беспокоит, в основном, место забора костного блока (там остается костная рана, которая потом заживает), небольшая болезненность и отек в области операции.

Через день после вмешательства операционная рана выглядит вот так:


Как видите, ничего критичного. Никакого воспаления и никаких проблем нет.

Отдельный вопрос - это состояние швов после операции. Если после остеопластики разошлись швы - на 90% результат не будет достигнут. Любые трансплантаты и, тем более, искусственные материалы (такие как Easygraft или Bioss) очень чувствительны к инфицированию. Поэтому расхождение швов и последующее стопроцентное инфицирование области операции приведет к потере костного материала или трансплантата. Работу придется переделывать - именно так произошло в одном из двух осложнений, о которых я говорил ранее. Настоятельно не рекомендую повторять мою ошибку.

К продолжению работы  мы приступаем через 8-10 недель. Некоторые доктора рекомендую выдерживать сроки в полгода, но поверьте моему опыту - в этом нет необходимости. Уже с первых дней после остеопластической операции понятно, приживется ли костный блок на новом месте. И, если какие-то проблемы все же возникли, разумнее всего удалить блок и переделать работу, чем надеяться на то, что все заживет самостоятельно. Могу уверить, что со временем проблемы только усугубятся.

Продолжение работы. Фотография области операции через 2,5 месяца после остеопластики:


или вот еще:


Планируем установку двух имплантов Astratech Osseospeed S  в область 15, 16 зубов. Но сначала нужно оглядеться:


Как видите, блок полностью прижился. И, вместо тонкой и узкой кости, мы имеем идеальные условия для имплантации. Без всяких компромиссов мы ставит те импланты, которые нужны, а не те, которые получится. Вот общий снимок:


Убираем винты, оставщиеся от остеопластики:


Как вам объем новообразованной костной ткани? Круто, правда?

Теперь позиционируем импланты. Наибольшее число врачебных ошибок происходит именно на этом этапе. Хотя, принципы подбора имплантов простые:

1. Имплантат выбирается, исходя из размеров отсутствующего зуба. Например, в данном случае нам нужно имплантировать премоляр и моляр. Премоляр (15 зуб) небольшого размера, для него подойдет имплантат диаметром 4.0 мм. Моляр (16 зуб) больше, для него выбираем имплантат диаметром, минимум 5.0 мм.

2. Ось имплантов должна совпадать с центральной осью всего зубного ряда.

3. Расстояние между имплантами и другими зубами выбирается, исходя из размеров коронки будущего зуба. К примеру, 15 зуб по размеру примерно соответствует имеющейся четверке (рядом). Виртуально представляем коронку четвертого зуба, намечаем ось будущего импланта. То же самое касается шестого зуба, только ориентируемся на размер семерки.

4. ЛЮБЫЕ полированные части имплантата ЛЮБОЙ имплантационной системы должны находиться выше уровня костной ткани. В противном случае чрезмерно глубокое погружение импланта приведет к потере кости и развитию периимплантита.

Для облегчения позиционирования имплантов используем специальные пины:


чтобы было понятно про оси имплантов и позиционирование - фото немного в другом ракурсе:


Понятен смысл? Это и есть правильное позиционирование.

Теперь приступаем к установке имплантов. Кто бы что ни говорил - круче Astratech системы не существует:


Уже установленные импланты:


что я говорил про полированные части? Блестящая фаска у шейки импланта всегда должна находиться выше уровня костной ткани:


закрываем импланты заглушками. Чесались руки сразу поставить формирователи десны, но разум удержал - ведь нам потом надо будет восстанавливать слизистую оболочку. Без формирователей сделать это будет легче:


и накладываем швы. Кстати, по швам сразу можно определить, насколько хороший доктор вам попался. Красивые и аккуратные швы - первый признак хорошего доктора:


Теперь мы ждем еще 8 недель до интеграции имплантов и приступаем к следующему этапу - формированию и пластике десны. В итоге, у нас получатся зубы, неотличимые от настоящих.

Случай третий.

Пациентка, чуть больше 40 лет, уже перенесла несколько неудачных операций т. н. "костной пластики", которые заключались в том, что ей "подсыпали искусственную кость в место дефекта". В итоге, прошло два года, а воз и ныне там:


или вот еще:


Естественно, ни о каком качественном протезировании и имплантации в этой эстетически значимой зоне быть не может.

Поэтому первым этапом у нас будет остеопластика. 

Делаем L-образный разрез. Он удобен тем, что дает максимальный обзор при минимальной линии разреза. Отслаиваем мягкие ткани, видим грануляции вперемежку с Bioss - последствия от проведенного ранее "наращивания кости":


Конечно,  в таких условиях ни один имплантат не удержится. И, перед тем как фиксировать на место дефекта костный блок, мы убираем все грануляции. Оказывается, что дефект больше, чем предполагалось изначально:


Костный блок бы забираем там же, где и в предыдущем случае - из области угла нижней челюсти. теоретически его можно взять с носовой ости - но это место болезненное, к тому же, там недостаточно костной ткани для заполнения такого большого дефекта.

Блок адаптируем и фиксируем с помощью винтов:


Чтобы под блок не проросла слизистая оболочка (снизу), мы заполняем пространство между блоком и костью верхней челюсти смесью Bioss и аутокостной стружки (добываем из того же угла нижней челюсти). Все это дело закрываем мембраной BioGide:


Мембрану обязательно нужно фиксировать. В данном случае - с помощью маленького винтика:


Накладываем швы. Операция закончена:


Дабы убедить вас, что в остеопластических операциях нет ничего страшного, показываю вам состояние швов через день после операции:


Ни воспаления, ни каких-либо проблем с трансплантатом. Пациентку беспокоят небольшой отек и болезненность в области забора костного блока. И всё.

К следующему этапу - имплантации,  - мы приступаем через 2,5 месяца. К тому моменту область операционной раны выглядит вот так:


Гигиена полости рта - не айс, видно большое количество зубного налета. Связано это с тем, что у пациентки в этом месте был несъемный временный протез, который затруднял уход за соседними зубами. Поэтому после проведения анестезии мы  занимаемся чисткой. Мелочи, но это нужно сделать:


Чистота - залог успешной операции. Делаем L-образный разрез:


Отслаиваем мягкие ткани. Видим наш костный блок. Он полностью прижился на новом месте, а мембрана BioGide полностью растворилась:


и в результате, мы получили достаточный объем костной ткани для установки имплантата:


Мы планируем установить имплантат Friadent Xive размером, как минимум 3,8 мм. Этого будет достаточно для протезирования бокового резца.

Удаляем винты, оставшиеся от остеопластики:


Размечаем лунку для импланта.

При установке имплантов в области фронтальной группы зубов необходимо соблюдать некоторые правила:

1. Имплантат также подбирается, исходя из размера отсутствующего зуба

2. Имплантат позиционируется таким образом, чтобы его ось выходила на небный бугорок или фиссуру протезируемого зуба.

3. Ось импланта должна быть параллельна соседним зубам.

Ну, примерно вот так:


или вот еще:


Теперь, после разметки, устанавливаем имплантат:


Имплантаты Friadent Xive позиционировать проще, так как имплантодержатель (он же временный абатмент) дает четкое представление о его расположении:


Убираем имплантодержатель. Как я уже писал выше, полированная фаска должна находиться выше уровня костной ткани:


или вот:


имплантат закрывается заглушкой:


и накладываются швы:


и, на всякий случай, фотография через день после операции:


Через 2 месяца можно приступать к пластике десны (в эстетически значимой зоне  - обязательная процедура) и последующему протезированию.


Заключение

Существует масса вариантов остеопластических операций. Для увеличения объема костной ткани мы можем использовать костные блоки, фрагменты блоков, аутокостную стружку в смеси с искусственными материалами и т. д. Все решает конкретный случай, пожелания пациента и опыт доктора. И, если все делается правильно, то мы в любом случае получим хороший результат.

В чем плюс остеопластики пластики костными блоками?

Первое - это низкая себестоимость. Мы не используем дорогостоящие материалы, вообще сводим применение искусственности к минимуму.

Второе - это предсказуемость. Собственная костная ткань ведет себя гораздо лучше, чем искусственные материалы. Поэтому осложнений после пластики блоками гораздо меньше.

Третье - это результат. Из указанных выше случаев вы видите, что он реально достижим. При необходимости, могу продемонстрировать еще сотню подобных операций.

Остеопластика - самая творческая часть имплантологии. Это искусство. Здесь нет четко определенных стандартов. Есть задача, мы можем решать ее самыми разными способами. Ниже я покажу Вам одну, не совсем типичную работу.

Исходная ситуация:


и вот еще:


Естественно, мы не можем имплантировать эту область - недостаточно костной ткани как по толщине, так и по высоте. Поэтому проводим остеопластическую операцию.

Отслаиваем мягкие ткани:


Берем блок из области угла нижней челюсти:


Костную рану, оставшуюся после забора блока, заполняем коллагеновой губкой:


так она быстрее заживет и будет меньше кровить.

Теперь готовим область для пересадки блока. С помощью ультразвука аккуратно отделяем гребень альвеолярного отростка:


приподнимаем его наверх. Ведь нам нужно не только увеличить толщину, но и поднять высоту кости:


В образовавшееся пространство помещаем костный блок:


и, для того, чтобы блоки не разъехались, фиксируем их винтами. Для этих же целей можно использовать титановую сетку или минипластину:


накладываем швы:


операция закончена. Всё.

Теперь осталось подождать примерно 2-2.5 месяца для регенерации блоков, после чего можно смело приступать к правильной имплантации.

*   *   *
Надеюсь, я хоть чуть-чуть развеял ваши страхи перед костной пластикой? Да, это сложная и тонкая операция, в которой важно учитывать множество факторов. Да, иногда она преследует не совсем ясные для пациента цели. Да, она стоит денег, иногда немаленьких.

Но в результате остеопластики мы из ничего воссоздаем идеальные условия для имплантации. И, как следствие, снимаем все возможные ограничения, отменяем противопоказания, связанные с дефицитом костной ткани, тем самым обеспечивая надежное, качественнное, функциональное и эстетичное протезирование на имплантах.



Ну и, самое важное. Это не какие-то эксперименты или уникальные работы. Это обычная имплантологическая практика, ежедневные, отработанные до мелочей операции, результат которых предсказуем почти на 100 процентов. Впоследствии мы неоднократно будем возвращаться к этой теме. Поскольку, как я уже писал выше, остеопластических операций с каждым месяцем делается все больше и больше.

А пока я жду ваших вопросов и комментариев. Всегда рад на них отвечать.

Спасибо за внимание. С уважением, Станислав Васильев.

Оставить комментарий

Популярные посты:

• Архив