Меланома "серой зоны".

dr_jamais — 27.11.2018 Постил эту историю в инстаграмме, запощу и здесь.
Вот такая вот, вполне очевидная клинически и дерматоскопически, меланома кожи на спине у женщины, обратившейся ко мне в одну из частных клиник:






Ну, что я... Увидел, описал, и с направительным диагнозом "меланома кожи" направил пациентку на удаление с целью гистологического подверждения диагноза. Напомню, что общий алгоритм при подозрении на меланому заключается в выполнении эксцизионной (тотальной) биопсии на первом этапе, то есть иссечении опухоли скальпелем в пределах здоровой кожи с небольшим отступом. На втором этапе, при подтверждении диагноза по гистологии, выполняется дообследование, биопсия сторожевого лимфоузла - если показана, и расширенное иссечение того места, где была расположена опухоль. Почему так сложно - история небыстрая, но могу лишь сказать, что это общепринятый сейчас во всем мире алгоритм.

Итак, я направил пациентку на иссечение с гистологическим исследованием, которое было выполнено нашим хирургом, и спустя некоторое время пришел гистологический ответ:





Как видите, гистологическое заключение не совпало с моим клиническим диагнозом. Сказать, что я как-то особо удивился - нет. Периодически я сталкиваюсь с такими ситуациями. Дело в том, что морфологи описывают так называемую "серую зону" между диспластическим невусом и меланомой, когда постановка гистологического диагноза затруднительна. Почему так - тоже, увы, в двух словах не раскажешь, но суть проблемы заключается в том, что воспроизводимость и правильность гистологической диагностики в этой "серой зоне" составляет 25-40%. Что очень мало для эталонного метода.
И в этом случае особое значение приобретает то, кто проводит гистологическое исследование - опыт врача-патолога, и то, насколько уверен в себе клиницист, и направит ли он при "неожидаемом" диагнозе гистологические препараты к другому патологу, и будут ли применены дополнительные методы  при гистологическом исследовании - в частности, иммуногистохимические, и иногда генетические исследования удаленной опухоли.

В общем, будучи вполне уверенным в своем диагнозе, я рекомендовал пересмотр препаратов.
Неприятный в этом момент - некоторый конфликт с пациентами, которые привыкли воспринимать гистологическое заключение как истину в конечной инстанции, получили эту оформленную истину на бумаге, и тут им сообщают, значит, что это может быть и не истина. И предлагают опять ждать результатов нового исследования, плюс это еще и дополнительные расходы, большие или меньшие, в зависимости от места, где выполняется исследование, наличия того же ИГХ, и т.д.

В этот раз мне тоже передали (технические вопросы обсуждают с пациентом администраторы) недовольство пациентки, ее слова, что я не бог, и тоже ошибаюсь. Кстати, с последним тезисом я вполне согласен - не существует не ошибающихся специалистов в природе, и все мы не боги :)
Ну ничего, я привык...

Было выполнено повторное гистологическое исследование с иммуногистохимическим исследованием:


Как видите, во втором заключении диагноз все-таки меланома. In situ - это совсем ранняя стадия, самое начало формирования этой опухоли. Диагноз на этой стадии ассоциирован с очень хорошим (хоть, правда, все-таки и не 100%-м) прогнозом. Пациенту на этой стадии не требуется никакого лечения, и никаких дополнительных процедур, не требуется биопсии сторожевого лимфоузла, а требуется лишь проходить в последующем определенные обследования по определенному алгоритму, чтобы не пропустить возможный рецидив заболевания - очень редко, но все-таки и при меланоме in situ это бывает.

На всякий случай, было выполнено еще одно гистологическое исследование. Ну, чтобы уже иметь два мнения против одного, это более достоверная пропорция, чем 1:1. Третье исследование подтверждает второе:



Собственно, вот и весь случай.
Мораль, которую я хочу донести здесь, в ЖЖ.

Пожалуйста, если клиницист рекомендует вам пересмотр гистологических препаратов в другой лаборатории, не надо воспринимать это негативно. Да, гистологическое исследование - это эталон, но и с ним иногда бывают проблемы, иногда приходится пересматривать гистологические препараты несколько раз, и в разных странах, и иногда это дорого, но такова жизнь: есть в гистологической диагностике меланомы "серые зоны", где диагноз бывает труден.

Ваш диагноз - это ваша жизнь и безопасность. Отвественность с клинициста снимается в тот момент, когда он получает первое гистологическое заключение. Если клиницист предполагает меланому, удаляет пигментное образование, ему приходит ответ "невус", то в этот момент клиницист имеет полное право умыть руки, сказать пациенту, что все нормально и больше о нем не думать вообще, поскольку гистологическое исследование - эталон, первый приоритет, и расхождение клинического и гистологического диагноза всегда трактуется в пользу гистологического. Случись что потом с пациентом - это будет уже ошибка морфолога, а не клинициста.

Оставить комментарий

Популярные посты:

• Архив