Кальбаум: одна сумасшедшинка ещё ни о чем не говорит сама по себе

dpmmax — 15.04.2022

Продолжу рассказ об истории психиатрии. Я уже подчеркивал, что по-настоящему психиатрия начала развиваться лишь на том отрезке времени, когда строительство сумасшедших домов приобрело массовый характер. Всё просто: от душевнобольных тут же пожелали избавиться и тюрьмы, и богадельни, и монастыри, и семьи, кто держал таких пациентов дома. И это был не столько цинизм, сколько голый прагматизм: хлопот много, профита никакого, а очки добродетели и кармы — да кто их видел, эти очки?

Ну а когда масса пациентов стала накапливаться там, где ей и положено было, и за этими людьми стали наблюдать и даже пытаться лечить — в разы увеличилось количество и наблюдений клинически х случаев, и самих наблюдающих. И количество — тут тоже от диалектики никуда не деться — стало переплавляться в качество. Так, в XIX веке стало понемногу крепнуть понимание, что картина болезни, или её симптомы, и собственно болезнь — это далеко не всегда близнецы-братья. И что, например, подавленное настроение с тягой самоубиться может проявляться при совершенно непохожих друг на друга предпосылках. Равно как и бред, и галлюцинации, и слабоумие. Иными словами, доктора стали всё чаще задумываться о том, что симптом - он сам по себе, может и говорит, но, как упрекала Му-Му Герасима, чего-то недоговаривает. И что у двух человек со схожими вот прямо сейчас симптомами дальнейший ход сумасшествия может существенно отличаться — всё зависит, что за болячка у первого и второго на тот момент себя так проявляла. И впервые об этой разнице между набором симптомов и собственно болезнью внятно и по пунктам высказался Карл Людвиг Кальбаум.

Родился Карл 28 декабря 1828 года в городке Дризен. Подобно многим своим соотечественникам, в юности чем только не интересовался, потому во время своей учебы в университетах Лейпцига, Вюрцбурга, Берлина и Кенигсберга изучал естественные науки, математику, но более всего — медицину. На медицине и остановился, защитив в 1855 году диссертацию в Берлинском университете, получив докторскую степень — и уже на следующий год отправившись набираться опыта в сумасшедший дом Алленберг, что располагался в городишке Велау (ныне ПГТ Знаменск Гвардейского городского округа Калининградской области).

За семь лет практики в стенах этого сумасшедшего дома Кальбаум приходит к чёткому пониманию: не надо путать симптомы и собственно болезнь. Это как если назвать болезнью, к примеру, головную боль, игнорируя причины и механизм её развития — оттого ли, что по голове чем-то стукнули, от высокого ли кровяного давления или же от происков домашних энцефалофагов. В 1863 году он издает отдельный труд на эту тему, «Группировка психических болезней и систематика психических расстройств», в котором делит душевные болезни на органические (при которых есть очевидные доказательства поражения головного мозга) и неорганические (при которых непонятно, откуда что взялось). Правда, мало кто рассмотрел революционность этого труда — но слово было не только сказано, но и написано.

С 1863 по 1866 годы Кальбаум занимает должность приват-доцента в Кенигсбергском университете, где читает лекции по психиатрии, а затем уезжает в Гёрлиц: городок примечательный, в частной психиатрической клинике платят больше, да ещё и директором стать предлагают, отчего же не воспользоваться таким выгодным предложением.

Там он находит единомышленника в лице своего ученика и друга, Эвальда Геккера (или Хеккера, если угодно). Геккер соглашается с Кальбаумом в том, что циркулярный психоз (или биполярное аффективное расстройство, как его назовут много позже) и прогрессивный паралич вполне подтверждают нозологическую теорию — то есть то, что именно болезнь диктует закономерность возникновения и смены симптомов, и никак иначе. И вскоре Геккер находит ещё одно тому подтверждение.

В 1868 году он описывает довольно тяжелую форму психоза, возникающую в юношеском возрасте, которую называет гебефренией. Чтобы вы поняли о чём идёт речь, я позволю себе вкратце её описать.

По сути дела, это отдельный вид течения шизофрении — её гебефреническая, или геккеровская форма. Её прогноз, как правило, неблагоприятен, поскольку дефект личности при таком течении формируется быстро и он довольно глубок. Характеризуется она наличием обязательного, или облигатного синдрома — гебефренного. Пациентов с этим синдромом сложно не заметить: они дурашливы, они ведут себя словно дети, они гримасничают, копируют жесты, слова и движения окружающих, их выходки нелепы и вычурны, словно у подростка, который либо хочет в компании себе подобных оказаться заметнее и дурнее всех, либо пытается таким образом обратить на себя внимание понравившейся ему девчонки. О.В.Кербиков в 1949 году описал триаду, характерную для гебефренического синдрома:

1) «гимнастические» сокращения лицевой мускулатуры, гримасничание — иными словами, больной корчит рожи;

2) феномен бездействия мысли (термин предложен Levi-Valensi в 1926 году) — безмотивные действия, поступки, не являющиеся ни импульсивными, ни обусловленными патологическими мотивами: то есть, больной сделал это сам, вполне осознанно, но при этом без всякой цели, и к этому его не принуждали галлюцинации, да и бредовые идеи никак тут не замешаны, просто взял и сделал — ударил, сломал, разбил, нашинковал мелкой соломкой и т.п.;

3) непродуктивная эйфория, бессодержательно-веселое настроение. Улыбается, как дурак — это примерно отсюда. Ну, если не принимать в расчёт конкуренции со стороны имбецилов.

Факультативные (не обязательные, но встречающиеся при этой форме) симптомы — бред, галлюцинации, кататоническая симптоматика — часто присутствуют вместе с гебефреническими.  

А год спустя на съезде естествоиспытателей в Инсбруке Кальбаум рассказывает ещё об одном заболевании — кататонии. И в 1874 году представляет вниманию коллег монографию «Die Katatonie oder das Spannungsirresein»

Это сейчас кататонию выделяют, как форму течения шизофрении. В то время шизофрения ещё не была определена, как заболевание, отсюда и такие названия отдельных её форм. Кальбаум безошибочно выделил группу психозов, которые внешне проявлялись люцидными кататоническими синдромами. Собственно люцидные кататонические синдромы можно наблюдать в двух противоположных друг другу ипостасях: кататонический ступор или кататоническое возбуждение, и никакого компромисса.

Кататонический ступор.

У него есть несколько вариантов, которые разнятся деталями, но, тем не менее, вся группа, подобно фракциям компартии, объединена несколькими основополагающими признаками.  

Прежде всего, это гипокинезия (от греческого hypo-, то есть мало, и kynesis – движение) — причём в широком диапазоне, от вялых и скудных шевелений, вроде удава, сбежавшего из террариума на снежные просторы Ямало-Ненецкого автономного округа, до полной обездвиженности, на манер кариатиды, подпирающей деталь фасада. Мимика, кстати, тоже не поражает разнообразием и вполне сделала бы честь актёрам, играющим индейских вождей в фильмах с участием Гойко Митича. В отношении красноречия пациента можно было бы ставить в пример монахам, давшим обет молчания, если бы мутизм (помните кнопку mute на пульте телевизора?) был делом осознанным и добровольным.

Паракинезии (здесь греческая же приставка para- означает искажение, извращение, неправильность) — это как раз та особенность нарушений моторики, которая не даст спутать кататонический ступор ни с каким иным. Это и пассивный негативизм (композиция «участковый, находясь в турпоездке, проявляет бдительность и излишнюю инициативу и пытается отвести писающего мальчика в ближайшее отделение или хотя бы за угол»), и негативизм активный (сцена «всё тот же участковый огребает от писающего мальчика за попытку наложить зажим на причинное место»), это необычные, картинные и замысловатые позы, в которых застывает пациент (менее экзальтированные, чем у натурщиков Камасутры, но всё же впечатляющие), это симптомы, сопровождающиеся повышенным тонусом мышц: «воздушной подушки», когда, убрав подушку из-под головы пациента, вы через час мучительно размышляете, а на чём же он так удобно устроился — голова по-прежнему не касается матраца... Это «восковая гибкость», или каталепсия (греч. κατάληψις — схватывание, удерживание когда рука или нога так и остаётся часами в том положении, которое ей придали, это симптом капюшона, когда пациент старается чем-то накрыть голову — неважно, рубашкой, простыней, одеялом — лишь бы её спрятать; это поза эмбриона, когда человек лежит на боку, поджав руки, ноги и голову к животу — лишь бы отгородить себя от враждебного мира; это симптом хоботка (не путать с хоботковым рефлексом!), когда вытянутые в трубочку губы словно застыли в ожидании ответного поцелуя от мироздания — а оно уже пару часов как опаздывает на свидание...

Сбой в работе вегетативной нервной системы тоже обязательно присутствует, причём он заметно серьёзней и тяжеловеснее, нежели какая-то там вегето-сосудистая дистония, тут всё по-взрослому: это и сальная кожа, и угревая сыпь, и акроцианоз (синюшность) кончика носа и ушей, и низкое артериальное давление, и частое сердцебиение. Чувствительность к боли снижена вплоть до её исчезновения, рефлексы со слизистых оболочек (например, моргание в ответ на прикосновение к глазу) вряд ли живее, чем у зомби, зато на попытку проверить коленный рефлекс, как и прочие сухожильные, вполне можно получить производственную травму. Аппетит в таком состоянии снижен или выключен полностью, но вряд ли этот способ похудеть можно брать на вооружение.

Кататоническое возбуждение.  

Полная противоположность кататоническому ступору — словно кто-то повернул тумблер из положения «замри» в положение «отомри», но умудрился перестараться. Что характерно, переход от ступора к возбуждению и наоборот может именно так и происходить — внезапно и безо всяких внешних причин.  

Основные, или облигатные симптомы кататонического возбуждения — это гиперкинезии (или сверхподвижность) и паракинезии (или, как уже было сказано, извращение, искажение двигательной активности).  

Гиперкинезии — это ещё мягко сказано, здесь они представлены мощным, хаотическим (без всякой цели, но работающим по площадям не хуже установки «Град»), разрушительным, порою импульсивным (когда пациент взрывается двигательной бурей изнутри, словно самопроизвольно сработал детонатор) психомоторным возбуждением.

Паракинезии довольно богато представлены: это

эхолалии (от имени греческой нимфы Эхо и греческого же laleo — говорю), когда пациент произвольно не говорит ни слова, зато повторяет слово или фразу из речи, обращённой к нему или сказанной при нём вскользь, и благо, если это будет что-то цензурное;

эхопраксии (та же самая нимфа и praxis — действие), когда пациент непроизвольно копирует действия и жесты окружающих (не путать с танцевальным караоке!);

двигательные стереотипии, когда бессмысленно, неосознанно, непроизвольно и многократно повторяется одно и то же действие — хлопок руками, раскачивание, перекладывание предметов. К мытью посуды в таком состоянии лучше не привлекать — толку будет мало, плюсь велик риск перехода от неконтролируемого мытья к неконтролируемому битью, причём последнее будет более успешным;

речевые стереотипии (стоячие обороты, симптом граммофонной пластинки) — когда так же бессмысленно и многократно повторяется одно слово или фраза, причём настойчивость повторения может вызвать нервный тик даже у видавшего виды попугая — мол, он что, издевается?!

Сюда же относятся вычурность и манерность поз, но здесь, в отличие от ступора, нервно курить будут не восковые фигуры, а театр пантомимы, полным составом, даже некурящие и вахтёры.

Активный и пассивный негативизм также, как и при ступоре, будут иметь место и здесь.

Это также импульсивность, или способность внезапно, словно повинуясь внутреннему толчку, переходить в положение «андроид боевой, с катушек съехавший».

Но вернёмся к трудам Карла Людвига.

 В 1878 году он пишет обобщающую работу - «Клинико-диагностические точки зрения в психопатологии», где ещё раз подчеркивает: не возрадуйтесь, отыскав у пациента симптомокомплекс, но копайте глубже, чтоы понять, откуда он вообще взялся. И тогда будет понятно, что можно ожидать от болезни в будущем. Только клинический диагноз — то есть, правильно отысканная и обозванная болезнь — может дать такое понимание. И предлагает собственную классификацию психических болезней. Вот она:

I.Неофрения (Neophrenia), психические расстройства, врожденные или приобретенные в самые первые годы жизни, выражающиеся симптомами дефективности или недоразвития.

II.Парафрения (Paraphrenia), психозы, связанные с одним из переходных периодов биологического развития человеческого организма. Сюда относятся:  

1.Гебефрения (Hebephrenia), психозы полового развития.

2.Пресбиофрения (Presbyophrenia), психозы полового увядания.

III.Векордия (Vecordia), или энфрения (Enphrenia) психозы с постоянными (неменяющимися) симптомокомплексами, при которых душевная деятельность нарушена лишь частично. Сюда относятся:  

1.Дистимия (Dystymia), поражение аффективной сферы, в виде подавленности или возбуждения.

2.Паранойя (Paranoia), поражение интеллектуальной сферы с образованием бредовых идей.

3.Диастрефия (Diastrephia), поражение волевых процессов.

IV.Везания, или панфрения (Vesania в. Panphrenia), психозы с чередующимися (последовательно меняющимися) симптомокомплексами, при которых душевная деятельность нарушена во всех направлениях; такие психозы часто ведут к полному распаду личности, слабоумию. Сюда относятся:  

1.Vesania typica completa, когда вполне выражены все стадии, или формы, в которые отливается болезнь, т.е. меланхолия, мания, спутанность, слабоумие.

2.Vesania typica praeceps, когда, при отсутствии меланхолической стадии болезнь сразу начинается маниакальным возбуждением.

3.Vesania typica simplex, когда, наоборот, при отсутствии маниакальной стадии, болезнь, после затянувшейся начальной меланхолии, принимает форму спутанности и быстро заканчивается слабоумием.

4.Vesania progressiva, прогрессивный паралич  

5.Vesania katatonica s. Katatonia, – кататония.

V.Дисфрения (Dysphrenia), симптоматические и симпатические психозы, при некоторых соматофизиологических состояниях и соматопатологических процессах. Сюда относятся:  

1.Нервная дисфрения (Dysphrenia nervosa), – психозы на почве нервных болезней, например, эпилептическая дисфрения.

2.Dysphrenia chymosa, психозы-сопровождающие болезни вегетативных органов, как например: лихорадочный бред – Delirium febrile, при тифе и пр., алкогольный бред – Delirium tremens, Mania syphilitica и проч.

3.Dysphrenia sexualis, психозы, связанные с функциями и неправильностями подовой сферы, как например: послеродовая мания, Mania pnerperalis. Mania hysterica и т.д.

Предложение искать не только симптомы, но зрить в корень, отыскивая рождающую их болезнь, было действительно революционным. Вот только коллеги как-то пропустили его мимо ушей и глаз. Попросту не заметили, а те, кто заметил — раскритиковали. И предали забвению, о чем Кальбаум сильно переживал. И лишь двадцать лет спустя, буквально перед самой своей смертью, прочитает он в одном из трудов признание своих заслуг, своего нозологического подхода. Напишет об этом Эмиль Крепелин, основатель новой эпохи в психиатрии — но рассказ о нем ещё впереди.

***

P.S. Мой проект «Найди своего психиатра» работает в штатном режиме. 

P.P.S. На площадке Sponsr (Тыц) — мною пишется книга о неврозах. И здесь же есть возможность получить автограф на мои книги.

Оставить комментарий

Популярные посты:

thurinus

Drip Casino - оазис азартных развлечений с богатым выбором игр, турнирами и бонусами

bmpd

Преобразование Вооруженных Сил России в 2022-2024 годах. Часть 2: вооружение и

love_cards

ВОСПОМИНАНИЯ О БРИТАНЦАХ И МОРЕ

colonelcassad

210 лет назад Россия освободила Париж

vikond65

Забили Дюббель

valenki64

ЖЖ 25: интересные факты обо мне и моем блоге

philologist

Анатолий Собенников. "Мифы русской литературы. История. Поэт. Россия. Народ"

matsam

Белгород

ecworld

Финансовые СМИ и банки лгут или просто "эксперты" такие?

• Ранее
• Архив