История болезни: проказа

med_history — 31.12.2019 Авторы не просто так снизили частоту публикаций в блоге. Они напряженно работали над новой книжкой, которая получила условное название "Вот холера". И поскольку она уже сдана в издательство, мы позволим себе опубликовать в качестве новогоднего подарка читателям главу из нее.



Больной с лепрой, 1890-е


Медициская справка. Проказа – хронический гранулематоз, вызываемый микобактериями Mycobacterium leprae и Mycobacterium lepromatosi. Инкубационный период проказы один из самых больших: в среднем он составляет 5 лет (известны случаи больше 20 лет). Это происходит из-за того, что микобактерии делятся очень медленно: Mycobacterium leprae делится один раз в 12-14 дней. К слову, другая хорошо известная микобактерия, палочка Коха, возбудитель туберкулеза, делится раз в 20 часов. Возбудители проказы могут сохранять способность к инфицированию вне тела в течение нескольких недель, особенно во влажных условиях, а в амебных цистах микобактерии живут даже восемь месяцев. Оптимальная температура для роста бактерий – 30 градусов Цельсия, это, по-видимому, обуславливает то, что бактерии «выбирают» для размножения кожу и верхние дыхательные пути, где температура ниже. Лечение комплексное, включает комбинацию противомикробных препаратов и вмешательство специалистов других профилей. Если болезнь обнаружена на ранних стадиях, болезнь излечима полностью. Профилактики не существует. На 2018 год в мире проказой болело 211099 человек (по данным ВОЗ).

Клиническая картина проказы разнообразно, но все разнообразие варьирует между двумя пограничными типами.

Первый – туберкулоидная проказа, которая начинается с появления пятна неокрашенной кожи, в котором она теряет чувствительность – дальше пятно увеличивается, становится валикообразным с рисунком в форме кольца или спирали, центр которого западает и атрофируется, исчезают потовые железы и волосы.

Второй – лепроматозная проказа. Она сопровождается разными достаточно симметричными относительно средней линии тела поражениями кожи – наростами, лепромами (узлами), бляшками, папулами и так далее. Выпадает наружная треть бровей, на поздних стадиях искажаются черты лица («львиное лицо»), биопсия кожи показывает дифузное гранулематозное воспаление.



Эта болезнь имеет много имен. Проказа, лепра, болезнь Хансена, болезнь святого Лазаря, финикийская болезнь, скорбная болезнь, крымка, крымская болезнь, ленивая смерть… Проказа – болезнь, оставившая след и в Библии (но это не точно) и в творчестве братьев Стругацких (помните «Гадкие лебеди»). И, пожалуй, единственная из болезней, известная с древности, но при этом в одном из своих имен сохранившая имя норвежского ученого XIX века.

Немного истории

К слову о Библии. То, что в современных текстах называют проказой, вероятно, чаще всего было каким-то другим заболеванием, поскольку то, что именовалось на иврите «цараат» имело более короткий инкубационный период. Но тем не менее, после опубликованной в 2005 году статьи большого коллектива исследователей в основном из Пастеровского института в Scienсe, основанной на генетических изысканиях, стало понятнее, где проказа возникла и как она распространялась. Согласно составленной карте, вероятнее всего, заболевание возникло или в Африке, или в Юго-Восточной Азии, после чего распространилось с торговыми путями в Европу, а затем из Европы и Африки – и в Америки, в основном – с работорговлей.

Как мы уже сказали, то, что названо в Библии проказой, вероятнее всего, проказой не было. Тем более, что сравнение с текстами Талмуда показывает, что «цараат» могло означать вообще ритуальную нечистоту, не только на коже человека, но и на одежде и в жилище. Но именно это слово в переводе Семидесяти толковников (Септуагинте) переводится как Λέπρα (что, к слову, означает вообще любую болезнь, приводящую к струпьям на коже). По мнению исследователей, пожалуй, первое описание истинной проказы в литературе мы имеем в IV веке до нашей эры, после возвращения войск Александра Македонского из Индии, где это заболевание существовало весьма давно.

Ну а первое серьезное научное описание проказы мы имеем, конечно же, в Китае – в трактате Фэн Чжэнь Ши, созданном в эпоху Сражающихся царств между 266 и 246 годами до нашей эры. Это самый ранний китайский текст, в котором упоминаются симптомы проказы (которые именуются словом «ли» - 癘, неким общим термином для кожных болезней). Более того, там упоминается разрушение проказой носовой перегородки – за пределами Китая это наблюдение сделает через 12 с половиной веков Авиценна.

Конечно же, наибольшую известность проказа получила в Средневековой Европе благодаря, как это сейчас говорят, противоэпидемическим мероприятиям. Больной проказой изолировался от мира и помечался колокольчиком. Но вообще, сейчас считается, что больной проказой в XII-XIII веках не столько считался проклятым или изгоем – в те времена лепру в основном приносили из крестовых походов да из паломничеств. Как пишут, произошел «ребрендинг» заболевания, которое стало считаться «болезнью праведников». Прокаженные получили право просить милостыню, и колокольчик информировал людей, привлекая их подавать больному.



Колокольчик прокаженного

Именно тогда появились лепрозории – в начале XIII века их было 19000, и поначалу в них охотно шли, поскольку там больным действительно помогали. В XII-XIII веках в Европе существовал особый обряд «похорон» прокаженного – но скорее все-таки в том же смысле, в котором «умирали» для мира монахи (тем более, что многие колонии прокаженных в Европе управлялись по монастырскому образцу). Более того, знаменитый военно-госпитальерский рыцарский орден Лазаря тоже был основан в 1098 году на основе больницы для прокаженных в Палестине прокаженными же рыцарями (к слову, этому ордену, который взял на себя заботы о больных, а, значит, и проказе, мы обязаны словом «лазарет»).

Более того, один из королей XII века, а именно король Иерусалима Балдуин IV тоже страдал этим заболеванием, войдя в историю как Балдуин Прокаженный. Да-да, именно он – один из главных героев эпоса Ридли Скотта «Царство небесное». Правда, железная маска, которую носил герой Эдварда Нортона в фильме – целиком на совести автора сценария, обчитавшегося Дюма. Не было такого в реальности, не было.



Эдвард Нортон в роли Балдуина Прокаженного

В поисках возбудителя

Судя по всему, именно микобактерии проказы выпала сомнительная честь стать первым болезнетворным микробом, открытым человечеством. А вот бесспорная (хоть и оспариваемая какое-то время) честь сделать это открытие принадлежит норвежскому ученому Герхарду Хенрику Армауэру Хансену.

Герхард Хансен родился в норвежском Бергене, а учился в Христиании – ныне Осло.



Герхард Хансен

В то время в медицине противоборствовали две, говоря современным языком, парадигма. Первая – это возникновение болезней из-за неких «внешних» условий – «миазмов», социальных условий, еще чего-то. Вторая – начинавшаяся еще со времен Фракасторо парадигма о неких живых частицах, которые переносят заболевания. В то же время проказа считалась скорее наследственным заболеванием: в одних семьях ею заболевали, в других – нет. А еще в то время в Норвегии была едва ли не самая продвинутая в Европе эпидемиологическая медицина.



Распространенность проказы в 1890-х

И вот Хансен сумел сопоставить эпидемиологические данные по проказе, которые накопились в Норвегии – и понял, что без инфекционного агента тут не обошлось. Особенно важным оказался факт, что в тех регионах Норвегии, где организовывали лепрозории и изолировали больных проказой, количество новых случаев проказы заметно сокращалось. Также он скрупулезно описывал случаи, когда люди переезжали из «непрокаженных» областей в «прокаженные», и после этого заболевали, при этом документально были подтверждены контакты с больными. Описывал подробно, вплоть до имен: «Олине, урожденная в Сунельвене, где никогда не было проказы, переехала в Сомбрефьорд, где имела множественные контакты с прокаженными. Другой Петер Йенсен, из Страуда, где тоже не было проказы. […] Он заботился о своем шурине, Петере Риксхейме, умирающем от проказы, а также хоронил его – и тоже скоро сделался прокаженным».

Хансен начал искать. Сначала он пытался обнаружить бактерии проказы в крови, а затем занялся исследованием нетронутых узелков на коже прокаженного. И вот 28 февраля 1873 года он пишет: «в каждом таком лепроидном наросте, экстирпированном [«выдранном с корнем», то есть вырезанном с куском здоровой ткани, – прим. авт.] у живого больного, я обнаружил некоторое количество их – палочковидных телец, очень напоминающих бактерии, расположенные не в клетках, но рядом с ними. […] Хотя невозможно найти какие-то различия между этими тельцами и бактериями, я не рискну заявить о том, что они на самом деле идентичны».

Успех? Открытие первого в истории возбудителя болезни? Не совсем так.

Напомним, что уже в 1840 году Якоб Генле сформулировал принципы доказательства того, что болезнь возбуждают микроорганизмы (напомним, что тогда еще ни один возбудитель не был открыт).

1. Микроорганизм постоянно встречается в организме больных людей (или животных) и отсутствует у здоровых;
2. Микроорганизм должен быть изолирован от больного человека (или животного) и его штамм должен быть выращен в чистой культуре;
3. При заражении чистой культурой микроорганизма здоровый человек (или животное) заболевает.

И у Хансена по этой триаде не получалось ничего, даже с первым пунктом: бактерия находилась только у пациентов с лепроматозной формой проказы – и никак не удавалось ее «выловить» у пациентов с туберкулоидной (только позже, почти через 10 лет Хансену это удастся). Вырастить штамм бактерии проказы не удастся еще почти век. Хансен и его коллеги пытались заразить здорового человека инокуляцией в рану вещества из нароста больного (руководитель исследовательского центра в Бергене, где работал Хансен (и по совместительству, отец его первой супруги, Даниель Корнелиус Даниельсен даже пытался заразить себя сам) – тщетно. Тогда Хансен в отчаянии попытался заразить лепрой больного туберкулоидной формой – ничего, кроме обвинения в том, что он проводил эксперименты над больным без «информированного согласия» – но обошлось.



Даниель Корнелиус Даниельсен


Добавились и другие беды – скончалась от туберкулеза жена, с которой в браке они не прожили и года, а тут еще двое коллег, которые приезжали в лабораторию, и которым он показал свои результаты, объявили о собственном «открытии». Среди них был знаменитый Альберт Нейссер, первооткрыватель возбудителя гонореи. В отличие от Хансена, он нашел хороший способ окраски бактерий проказы, чем и воспользовался. Тем не менее, Хансен не стушевался, бросился в огонь научной борьбы и отстоял свой приоритет, одновременно продолжая развивать противолепрозные методы в организации здравоохранения. Которые, кстати, принесли свои плоды: от 1800 случаев проказы в 1875 году в Норвении дело пришло к 575 случаям в 1901 году. Результат - окончательно признанный и увековеченный на Международном конгрессе по лепре в Бергене в 1909 году.



Менее "затасканный" по справочникам портрет Хансена

Хансен мог получить и более серьезное признание: в 1903, 1908 и 1911 годах его номинировали на Нобелевскую премию по физиологии или медицине, но не сложилось: в те годы премии «за микробы» давали часто, и вообще конкуренция среди медиков на Нобелевку была самая высокая. Вот смотрите, возьмем, например, 1908 год. Номинаций по физике: 24, по химии – 34, а по физиологии или медицине – 121 номинация. Но, согласитесь, дать свое имя известной с древности болезни – тоже неплохо для микробиолога.

Проказа сейчас, проказа у нас

Проказа по-прежнему остается одним из самых стигматизированных заболеваний («смотрели, как на прокаженного» – характерный фразеологизм, который подчеркивает то, что и в русском языке это не изжито). Судя по всему, положительное отношение к прокаженным в Европе «смыло» тремя пандемиями чумы в XIV веке, вместе с большинством прокаженных: среди многих причин, которые народ придумывал для эпидемии, и людям с лепрой нашлось место.

Опрос, проведенный уже в наше время в Южной Африке, показал, что треть больных с лепрой после постановки диагноза задумывались о самоубийстве. Хорошо известен случай прокаженного Мацуо Фуджимото, который якобы убил в 1952 чиновника, поддерживавшего изоляцию больных проказой. Его приговорили к смерти и казнили 10 лет спустя, проведя безобразнейший с точки зрения прав человека и доказательности процесс.

К слову, стигматизация и болезнь проказы принесла и дополнительную радость – коллекционерам, а точнее - нумизматам и бонистам. В XX веке во многих лепрозориях ходили специальные деньги для внутреннего пользования – чтобы других не заражать. Когда стало понятно, что так передать проказу невозможно, большую часть уничтожили, но что-то осталось.




Колумбийская монета в 2 сентаво из колонии-лепрозория. 1921 год

Ну и напоследок в главе о проказе никак нельзя не рассказать об одном из препаратов, которым ее сейчас лечат.

История талидомида, пожалуй, одна из самых печальных в новейшей фармакологии. Это вещество было разработано немецкой компанией Chemie Grünenthal, которая искала новый антибиотик. Препарат после тестов на животных был сочтен безвредным и через некоторое время признан одним из лучших успокаивающих. Через некоторое время целевая аудитория препарата сузилась: с его помощью стали лечить нервные расстройства беременных. Мужчины восприняли появление талидомида с огромным облегчением. Однако очень скоро разразилась катастрофа. У женщин, принимавших талидомид, рождались дети с уродствами: без ушей, без пальцев рук или с дополнительными пальцами, вовсе без конечностей. Всего на свет появилось от восьми до двенадцати тысяч малышей с физическими недостатками, и только пять тысяч из них не умерли во младенчестве.

Разбирательство привело к ужасным выводам. Как многие помнят из курса органической химии в школе, атом углерода, который связан с четырьмя разными молекулами, не совпадает со своим зеркальным отражением. Такие пары называются «левыми» и «правыми» изомерами. Например, все аминокислоты, из которых состоят наши белки, — «левые». При этом при обыкновенном органическом синтезе образуется смесь «левых» и «правых» изомеров, которую очень трудно разделить. Так вот, в талидомиде есть такой атом углерода. И если один из изомеров лечит, то другой — убивает, встраиваясь в ДНК зародыша и препятствуя нормальному копированию генетической информации. История талидомидовой трагедии даже легла в основу романа Артура Хейли «Сильнодействующее лекарство».


Оптические изомеры талидомида



Тем не менее, сейчас талидомид снова в арсенале врачей. Оказалось, что талидомид весьма эффективен для лечения проказы, а единственное противопоказание — беременность. С 16 июля 1998 года FDA разрешило использование его на пациентах с проказой, правда им вменяется максимальная контрацепция, а также запрещено быть донорами крови и спермы.

Препарат даже «засветился» в одной из серий «Доктора Хауса», которая тоже хорошо отражает современную ситуацию с проказой: богатый американец отправляется на два года в индийский ашрам в поисках ответов и возвращается без ответов, денег – но зато с проказой. Сейчас среди стран, в которых болезнь максимально распространена нужно назвать Индию, Мьянму, Непал, Бразилию, Мадагаскар, Мозамбик и Танзанию. Бывает проказа и в Европе, но основные «поставщики» ее – мигранты. Но все равно заболеваемость сильно снижается: с 11 миллионов прокаженных по миру в 1982 году до 211099 зарегистрированных случаев в 2018.

Есть ли проказа в России? Есть, но уже очень мало. Единственный эндемичный регион в нашей стране – Астраханская область. В 2015 году на учете в России состояло всего 240 человек, из которых в Астраханской области – больше половины (135). Но, кстати, началась проказа в нашей стране не на Волге, а на другой великой реке – на Дону. В документах Войска Донского мы находим упоминания там еще в XVII веке. Видимо, именно с Дона болезнь распространилась на Кубань, в Астраханский край, в Сибирь и на Дальний Восток.

Именно здесь, на Дону, в Ростове, появился первый лепрозорий в России, который просуществовал с 1768 по 1869 и был закрыт в связи с… модным в то время веянием о «незаразительности проказы». Заново Ростовский экспериментально-клинический лепрозорий (РЭКЛ) открыли в 1947 году. Поскольку борьба с проказой в Ростове и округе велась успешно, с 1970 года статус РЭКЛа понизили до противолепрозного отделения в областном кожвендиспансере, а еще девять лет спустя его превратили в противолепрозный кабинет.

Но, конечно, уже в СССР больше всего лепры было в Астрахани и окрестностях – и это не меняется до сих пор. В 1923 году здесь было около 3000 больных проказой. Именно здесь в 1948 году создали Всесоюзный НИИ по изучению лепры. Он до сих пор существует под названием Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научно-исследовательский институт по изучению лепры» Министерства здравоохранения Российской Федерации (www.inlep.ru). Кроме него, в России действует еще три лепрозория: в подмосковском поселке Зеленая Дубрава Сергиево-Посадский филиал Государственного научного центра дерматовенерологии Федерального агентства по здравоохранению (прежде Научно-исследовательская лаборатория иммунохимиотерапии лепры – НИЛИЛ) и два настоящих лепрозория на Юге России: в поселке Терский Ставропольского края и поселке Синегорск Абинского района Краснодарского края.

Очень долго проказа считалась чисто человеческой болезнью – без промежуточных хозяев и без животных резервуаров. Такие болезни назывались антропонозами. Это создавало проблемы для изучения и борьбы с болезнью – никак не получалось создать животные модели. Однако во второй половине XX века удалось и модели создать, и найти проказу в диких популяциях животных.

Сначала в 1960 году один из крупнейших специалистов по проказе второй половины века, доктор Чарльз Шепард, сумел культивировать проказу на подушечках лапок мыши. А в 1974 году удалось создать еще одну модель – на сей раз проказу культивировали в броненосцах. Годом позже возбудитель нашли и в дикой популяции броненосцев. Судя по всему, их как-то заразили прибывшие из Европы колонисты лет 500 назад.



Броненосец - носитель проказы

Тем не менее, как оказалось в 2016 году, не только броненосцы способны носить проказу в себе. Авторитетнейший научный журнал Science сообщил о находке проказы в красных белках, живущих на острове Браунси в заливе Ла-Манш. Так что проказа остается, пожалуй, до сих пор самой загадочной болезнью из «древних» - еще много о ней мы не знаем, и многое нам предстоит узнать.

Информационный бюллетень ВОЗ. https://www.who.int/ru/news-room/fact-sheets/detail/leprosy

Monot, Marc; Honoré, Nadine; Garnier, Thierry; Araoz, Romul; Coppée, Jean-Yves; Lacroix, Céline; Sow, Samba; Spencer, John S; Truman, Richard W; Williams, Diana L; Gelber, Robert; Virmond, Marcos; Flageul, Béatrice; Cho, Sang-Nae; Ji, Baohong; Paniz-Mondolfi, Alberto; Convit, Jacinto; Young, Saroj; Fine, Paul E; Rasolofo, Voahangy; Brennan, Patrick J; Cole, Stewart T (2005). "On the Origin of Leprosy". Science. 308 (5724): 1040–1042. doi:10.1126/science/1109759

Hamilton, Bernard. The Leper King and his Heirs: Baldwin IV and the Crusader Kingdom of Jerusalem. Cambridge: Cambridge University Press, 2000.

Bériac F. Mourir au monde. Les ordines de séparation des lépreux en France aux XVe et XVIe siècles // Journal of medieval history. — 1985. — Т. Vol 11, № 3. — P. 245—268.

Hansen GHA Forelobige Bidrag til Spedalskhedens Karakteristir.
Nord Меd Arkiv (13): 1- 12. 1869 .

Hansen GHA. Fortsatte Bidrag til Lcpraens (Spedalskhedens Karakteristir).
Nord Меd Arkiv 2 (16 ): 1- 32: 2 (21); 1-24 1870.

Hansen GHA. Undersøgelser Angående Spedalskhedens Årsager. Norsk Mag. Laegervidenskaben. — 1874. — Т. 4. — С. 1—88.

King, D. F., & Rabson, S. M. (1984). The discovery of Mycobacterium leprae A medical achievement in the light of evolving scientific methods. The American Journal of Dermatopathology, 6(4), 337–344.doi:10.1097/00000372-198408000-00008

Архив номинаций нобелевской премии:
https://www.nobelprize.org/nomination/redirector/?redir=archive/


Stephens T, Brynner R (2001-12-24). Dark Remedy: The Impact of Thalidomide and Its Revival as a Vital Medicine. Perseus Books.

"Use of thalidomide in leprosy". WHO: leprosy elimination. WHO. Retrieved 22 April 2010.
World Health Organization. (1985). Epidemiology of leprosy in relation to control. Report of a WHO Study Group. World Health Organ Tech Rep Ser. 716. Geneva. pp. 1–60.

Дуйко В. В. Пути развития противолепрозной службы нижнего Поволжья: от приюта до клиники института / Мат. науч.-практ. конф. 6–7 окт. 2016. Астрахань: ФГБУ НИИЛ, 2016. 101 с.

Fine P.E.M. Leprosy: the epidemiology of a slow bacterium. Epidemiologic reviews. 1982. No. 4. Р. 161-187.

Arole S., Premkumar R., Arole R et al. Social stigma: a comparative qualitative study of integrated and vertical care approaches to leprosy. Lepr. Rev. 2002. No. 73. Р. 186-196.

Scott J. The psychosocial needs of leprosy patients. Lepr. Rev. 2000. No. 71. Р. 486-491.

Inskip, S., Taylor, G. M., Anderson, S., & Stewart, G. (2017). Leprosy in pre-Norman Suffolk, UK: biomolecular and geochemical analysis of the woman from Hoxne. Journal of Medical Microbiology, 66(11), 1640–1649. https://doi.org/10.1099/jmm.0.000606

Charles C. Shepard MD, The experimental disease that follows the injection of human leprosy bacilli into foot-pads of mice. J Exp Med. 1960 Sep 1; 112(3): 445–454.
doi: 10.1084/jem.112.3.445

Storrs E.E., Walsh G.P., Burchfield H.P., Binford C.H. Leprosy in the armadillo: new model for biomedical research. Science. 1974. No. 183. Р. 851-852.

Avanzi, C., del-Pozo, J., Benjak, A., Stevenson, K., Simpson, V. R., Busso, P., … Meredith, A. L. (2016). Red squirrels in the British Isles are infected with leprosy bacilli. Science, 354(6313), 744–747. https://doi.org/10.1126/science.aah3783
 

Оставить комментарий

Популярные посты:

• Ранее
• Архив