Доктор Гущин. Путь к себе)))

топ 100 блогов valkiriarf10.03.2019


Очередной раз зажужжал пейджер, и на маленьком экране высветились незабываемые цифры 5133. «Доктор Киркпатрик ожидает тебя через 20 минут, прошу не опаздывать», - дикторским голосом сообщил Джером, секретарь нашего директора программы хирургической резидентуры.


Поговаривали, что Джером был раньше известным в Вашингтоне бандитом, но после очередной перестрелки был спасён Киркпатриком и стал истовым праведником: по выходным читал проповеди в церкви, а по рабочим дням с вежливостью, от которой становилось не по себе, зычно руководил всех административной работой хирургической службы нашего госпиталя.
В назначенное время я вошёл в кабинет к вершителю резидентских судеб и, повинуясь добродушному кивку головы, присел на краешек глубокого кресла. «Мы отобрали резидентов на третий год обучения, но среди них тебя нет», - без вступления сказал Киркпатрик. «Нет тебя и среди отчисленных,» - лукаво продолжил он. Я думаю, что тебе бы неплохо заняться в следующем году научной работой, что скажешь?»- риторически подытожил он.
Наша резидентская программа в то время представляла собой так называемую пирамиду. На младших годах набиралось в 2-3 раза больше резидентов, чем оставалось к 4-5 году обучения. «Излишки» увольнялись, отсеивались в другие программы или другие специальности. Часто случалось, что достойных претендентов на продолжение учёбы было больше, чем официальных позиций (наша резидентура выпускала 4х хирургов в год), и нескольких человек отправляли ожидать своей очереди продолжить резидентуру в своеобразные «отстойники»: специализацию по хирургической интенсивной терапии, хирургии ожогов, трансплантологии, или на 1-2 года научной работы. Во многих университетских резидентурах 2 года научной работы в дополнении к 5ти обычным обязательны, чтобы стать «академическим хирургом», умеющим организовать и возглавить исследовательское направление. Киркпатрик же старался сделать такую престижную программу, из которой выпускаются хирурги с навыками будущих «начальников»; дополнительные резиденты также давали ему возможность иметь своеобразный пул достойных претендентов, для окончательного выпуска.
Вариант делать научную работу не очень радовал меня. Я заканчивал второй год обучения и только начал выполнять большие операции самостоятельно. Кроме того, я уже не мыслил себя вне больницы, без бесконечных звонков, дежурств, пациентов. Научная работа ассоциировалась у меня с умными учёными, гениальными открытиями и возгласами «Эврика». В России, на кафедре общей хирургии я почтительно наблюдал, как к доценту и профессору приходили пишущие кандидатские и докторские диссертации врачи с кипой бумаг. После внимательного прочтения результатов научный руководитель часто советовал: «Добавь-ка ещё столько-то пациентов из такого-то отделения» или «Вот этих-то убери, и будет хорошо». Я благоговейно впитывал в себя такой псевдонаучный процесс, не подозревая, что передо мной разыгрывается настоящий подлог. Одним словом, на момент моей ссылки на научную работу, я имел весьма странное представление о том, чем я буду заниматься целый год.
Хирургическая лаборатория нашего госпиталя занималась исследованием диагностического теста ишемии (недостаточности кровообращения) тонкой и толстой кишки, что было весьма актуально в госпитале большим числом кардио-сосудистых операций. С распространением стентов пик кардио-торакальной хирургии проходил, но всё равно в день выполнялось 15-20 открытых операций на сердце. Это были уже сочетанные операции по замене одного или нескольких клапанов с шунтированием, операции по вшиванию искусственного левого желудочка. У таких тяжёлых пациентов часто снижался кровоток по сосудам кишки или возникали тромбы. Заподозрить и диагностировать ишемию кишки у пациента на искусственной вентиляции лёгких, на двух-трёх препаратах, повышающих артериальное давление, сложно. Сделать это надо быстро, потому что только немедленная операция имеет шанс спасти жизнь при таком осложнении. Вот здесь и должен был бы помочь тест на D-лактат. В теории D-лактат появляется в организме человека только после того, как повреждённая ишемией слизистая кишки позволяет пройти этому веществу из просвета кишки в кровь. D-лактат вырабатывается только бактериями, а L-лактат – самим организмом. По нашему замыслу, при повышении в крови этого самого D-лактата можно было бы смело отправлять пациентов в операционную для спасения жизни.
После высоконаучной презентации – ещё бы, анимация на красочных слайдах наглядно доказывала прорывной характер исследования - в лабораторию потянулись доктора и дежуранты из отделения интенсивной терапии с пробирками крови, чтобы я дал заветный результат. Минут 30 занимало отцентрифугировать кровь, загрузить анализатор (не помню, как назывался этот аппарат) и выдать ответ нетерпеливому коллеге. Известие о чудесном анализе крови разнеслось достаточно быстро по коридором нашего госпиталя, истории о спасённых пациентах переходили из уст в уста. Через 2 месяцы в моей базе данных накопилось достаточно случаев, чтобы достоверно (p<<0.05) заявить, что открытие будет потрясающее, достойное публикации в самый передовых журналах.
Развязка случилась неожиданно. Я разбирался в ящике рабочего стола и наткнулся на инструкцию к анализатору. Оказалось, что порог измеряемой концентрации D-лактата, на который способен анализатор в тысячу раз выше тех результатов, которые я записывал в таблицы. Я проверил результаты в другой лаборатории, где был прибор нужной чувствительности, и мои худшие предчувствия оправдались. Всё это время я генерировал случайные цифры, которые доктора ценили, принимая решения об экстренной операции. Интересно то, что при выборке около 60 пациентов по статистике создавалось полное впечатление, что мои случайные цифры действительно предсказывали вероятность ишемии тонкой кишки. Повесив голову, я пришёл с повинной к Киркпатрику, ожидая сурового приговора. На моё удивление он отреагировал спокойно. Видя моё уныние, он решил, что меня надо отдать под присмотр опытному ментору, и я был отправлен в исследовательское отделение хирургии травмы при Военно-медицинской академии.
Сам того не подозревая, я попал в уникальное место, где творилась история современной хирургии, а именно, исследовательская работа об ответе организма на хирургическую травму и путях улучшения выживания пациентов после травмы. Основными двигателями этого исследовательского направления были военные хирурги, проводившие исследования в боевых условиях Второй мировой, Корейский и Вьетнамской войн. Об этом я узнал много позже, а пока мне предстояло работать с только что закончившим резидентуру хирургом травмы и двумя старшими научными сотрудниками, точнее сотрудницами, которые оказались выпускницами московских вузов. Разделение труда было следующее: Хасан – хирург – задавал общее направление работ и следил за тем, чтобы изучаемый вопрос был интересен для коллег, работающих в схожих областях в других лабораториях мира. Елена, постдок из МГУ, обладала неимоверной широтой кругозора в области экспериментальной молекулярной биологии и свысока смотрела на выскочек-докторов (т.е. на нас с Хасаном), которые, беззвучно шевеля губами, тайком повторяли центральную догму молекулярной биологии («ДНК-транскрипция-РНК-трансляция-белок), чтобы хоть как-нибудь ориентироваться в разговорах о лабораторных экспериментах. Светлана, биохимик из Москвы, своей лёгкой рукой творила чудеса с реагентами, с шутками и прибаутками выполняя сложнейшие эксперименты с первого раза. С нами работали ещё двое недавних выпускников колледжа, но я с трудом вспоминаю их непосредственные обязанности в лаборатории; зато помню, что с одним из них я без труда починил как-то крышу нашего дома. Однако, бесполезнее всех был я:  я не только не умел предлагать разумных гипотез, писать протоколов исследований, пользоваться пипетками, но не скрывал свой тоски по операционной и радовался всякий раз, когда мне назначали дежурство по палате хирургической интенсивной терапии в моём госпитале, где можно было прикоснуться к пациентам, завести катетер Сван-Ганза в пульмональную артерию, подкручивать регулятор сердечного выброса искусственного левого желудочка сердца, т.е. хоть как-то удовлетворять свои хирургические потребности.
Введение в научный процесс был очень болезненным. Мне сложно было понять концепцию востребованности научного продукта. Например, я считал вполне приемлемым выяснить, какие гены активируются лейкоцитах при инфузии раствора Рингера, полагая, что это приведёт к накоплению «фундаментальных» знаний в биологии, что несомненно будет важно…где-нибудь…когда-нибудь. К чему все эти вопросы и гипотезы, когда можно просто посмотреть, что случиться и беспристрастно запротоколировать результат эксперимента и построить графики? Такие бытовые мелочи, как добывание денег на реактивы, аренду помещения, зарплату сотрудников не должна мешать чистой науке, ведь так? Постепенно стали понятными основные правила научного процесса, как и то, что им надо учиться долго и серьёзно, чтобы не оставаться дилетантом. Заботливые коллеги научили меня пипетировать, неукоснительно следовать протоколу, хранить этот пошаговый протокол в пластиковой обложке, быстро покрываемой разводами химикатов, и сверяться с ним поминутно. Но даже постоянные напоминания об этих правилах не спасли меня от добавления на одном из последних этапов эксперимента реагента, в концентрации тысячу раз выше нужной. В отчаянии от собственной никчёмности и от почти проваленного из-за глупой ошибки эксперимента, я водил мышкой в программе, обрабатывающей результаты экспрессии генов. Мимо проходила Елена, только спасшая от моего промаха колонки электрофореза, и одобрительно хмыкнула на красочную картинку, с которой я игрался. Чудесным образом год спустя, журнал американского общества лечения шока выбрал эту картинку из нашей статьи для своей обложки. За это нам выдали гонорар в 200 или 300 долларов. Деньги были единогласно потрачены на аренду жёлтого Форда Мустанг-кабриолет, в котором мы колесили по штату Монтана (там не было на то время ограничения скорости на основных дорогах), где проходила очередная конференция общества по лечению шока. (см.фото)
Хирургические опыты с лабораторными животными несколько утоляли жажду хирургических манипуляций. Особое удовольствие доставило мне участие в экспериментах по отсроченному оживлению (suspended animation). У свиньи под наркозом добивались клинической смерти (остановка сердца и отсутствие активности на энцефалограмме) от острой кровопотери. После этого, повреждённые сосуды зашивали, быстро подключали аппарат искусственного кровообращения, и вся кровь замещалась холодным раствором, используемым трансплантологами для консервации органов. Через два часа этот раствор замещался кровью, животное нагревалось и оживало. Первые операции проходили долго, и за отходящими от наркоза и шока животными нужно было ухаживать далеко за полночь. На перерыв на отдых и ужин мы направлялись в биллиардную дома офицеров, где можно было вздремнуть в глубоких кожаных креслах. Однако достаточно скоро мы стали проводить по две операции в день, умудрялись оставлять мирно хрюкающее существо добром здравии после эксперимента до окончания рабочего дня.
Участие в хирургическом эксперименте научило меня многому. Во-первых, интубация свиньи требует особой сноровки – если один раз промахнуться и задеть голосовые связки (да, да у свиней они тоже есть), то второго случая уже скорее всего не представится. Во-вторых, не так легко, оказалось, обескровить здоровое животное, даже перерезав подвздошные артерию и вену. Вначале, кровь течёт рекой, но, как только давление падает, кровотечение прекращается. Его (кровотечение) особенно сложно возобновить, если сосуды перерезаны полностью. Трюк заключался в том, чтобы заставить рану на сосуде зиять, а для этого надо перерезать и вену, и артерию на 2/3. Как только анестезиолог «поднимает давление» лекарствами (прессорами) или внутривенными жидкостями, кровотечение возобновляется. Как раз в это время в хирургии травмы пришло понимание, что приоритетом у пациентов с кровотечением должна быть скорая остановка кровотечения (например, быстро диагностировать источник и доставить пациента в операционную), и назначение внутривенных жидкостей для поднятия давления только ухудшает результаты лечения травм. После опытов на свиньях меня не надо было убеждать в этой относительно новой на то время концепции. В-третьих, эти операции проходили с непосредственной обратной связью – чем точнее проведена операция, тем скорее свиньи приходили в себя, и нам можно было идти домой. Эксперименты с отсроченным оживлением тестировали концепцию быстрого охлаждения пациента с фатальным кровотечением, устранения повреждений сосудов без лишней спешки и последующее оживление с полным восстановлением всех функций, в том числе и памяти недавних событий (когнитивной функции).
Я не мог тогда понять, насколько важным для меня оказался этот год. На первый взгляд, это было потерянное для хирургии время. Я также досадовал, что пришлось заниматься исследованиями в области хирургии травмы, которой я не собирался заниматься. Ну и к чему мне были навыки правильно набирать реактивы в пипетку? На самом же деле, этот год был отменным введением в принципы научной работы. Как можно ещё нагляднее показать, что ничего не стоит ввести увлекающихся людей в заблуждение, которое может многого стоить пациентам (как это было с историей с определением D-лактата в крови). Какая это была удача побывать внутри вечного конфликта между клиницистом, который видит востребованность научного вопроса, и экспериментальным биологом, который может поставить идеальный эксперимент, но которому сложно доступно для врачей разъяснить его результаты! Эксперимент с отсроченным оживлением устранили ненужный трепет перед аппаратом искусственного кровообращения (АИК), хотя не знаю, понадобятся ли мне когда-нибудь эти навыки. Время на эти размышления появилось у меня несколько лет спустя, когда я наконец выспался после бесконечных дней и ночей, проведённых в больницах во время обучения. А тогда, я с нетерпением ждал звонка от директора, чтобы узнать свою участь на следующий год.
Звонок этот не заставил себя ждать. Джером, приглашая на беседу к директору резидентуры, дал мне понять, что я продолжу своё обучение на третьем году резидентуры. Я был счастлив.
https://www.facebook.com/1689170234655005/posts/2257289647843058/

Оставить комментарий



Архив записей в блогах:
Друзья, поделитесь опытом. Имеется мальчик 6,5 месяцев, 73 см ростом. На днях он научился стоять на коленках у опоры, и ему это ужасно понравилось. Падает, конечно, пока в неожиданных местах и направлениях, бегаем, ловим его. В какой-то момент посадила его в кроватку, чтоб пару минут быт ...
Териберка - маленький рыбацкий поселок на берегу Баренцева моря. край цивилизованного мира, за которым начинается огромное свинцовое море, а дальше только льды... Это уникальное по своей атмосферности место, в котором можно снимать фильмы ужасы, или постапокалиптические блокбастеры на нату ...
Олексій СТЕПОВИЙ, 92 роки, художник. Народився 19 березня 1927 року в селі Джулинка Бершадського району Вінницької області. Ну что ж, придется осуществить перевод на русский На отца донесли в 1932-м. Говорили - подстрекает людей создавать кооперативы вместо колхозов. [Йес, йес - э ...
Кстати, отличный вопрос всплыл под предыдущим тредом: а кто-нибудь видел хоть раз какую-нибудь отъявленную сволочь, которой удалось за время одной человеческой жизни перевоплотиться в доброго человека, наделенного противоположными качествами. ...
Вот когда вылезаешь бить людей из всяких киа, хуйндай, форд, шкодо, хонда и тому подобного дешевле 2 муллионов, они почемуто начинают хвататься за телефон и грозить им с криками "Я щас позвоню ... " Далее вариант от"братве" до "брат из армии вернулся в десанте служил он в полиции ...