ЧЕГО НЕ ДОЛЖЕН ДЕЛАТЬ ХОРОШИЙ ВРАЧ

botalex — 19.06.2012 Неэффективность российского здравоохранения обусловлена рядом очевидных причин, которые одна из другой вытекают и одна другую поддерживают как звенья цепи, замкнутой в порочный круг.

Главная причина — недостаточность финансирования. Наши налоговые отчисления на здравоохранения смешны, так что наши пациенты получают ровно то, за что заплатили. Видимо, в России подразумевается, что за все остальное человек должен доплачивать из собственного кармана, но отчего-то это не очень вяжется с Конституцией РФ и возмущает многих непонятливых граждан.

Даже те копейки, что попадают в казну отечественной медицины расходуются нецелесообразно, ибо:

1) У нас часто неверно и избыточно диагностируют. Обследования проводятся не ради выявления причины заболевания, а ради бюджетирования клиники и трудовой занятости орд малограмотных медицинских работников.

Этому весьма способствуют безграмотные приказы, рекомендации, стандарты лечения и другие плоды малоумственного труда многочисленных деятелей, как правило далеких от практической медицины и уж тем более от медицинской науки. Пример свежего идиотского Приказа Минздравсоцразвития номер 302Н, регламентирующего медицинские осмотры работников я уже приводил здесь.

2) Тотальная коррупция обусловливает закупку совершенно ненужного или избыточного медоборудования в одних местах и полный голяк в других. Здесь все определяют руководители медучреждений и департаментов, кормящиеся от откатов производителей. Оборот жутко дорогого МРТ в небольшом сибирском городке всегда обеспечит п. 1 (гипердиагностика)

3) Медицинские ВУЗы учат из рук вон плохо. Учащиеся на коммерческой основе подобны золотым курицам — их никто не режет, а многие ВУЗы, включая все столичные, практикуют сдачу экзаменов за денежное вознаграждение преподавателям (с этим я впервые столкнулся в форме массового явления лет 10 назад в Москве).

4) Медицинская наука никак не развивается. За всю историю существования СССР и постсоветской России мы не разработали ни одного оригинального эффективного лекарственного средства, а последняя Нобелевка по медицине и физиологии российскому ученому присуждалась в 1908 году, да и то все свои исследования Илья Ильич Мечников провел во Франции в институте Пастера, так что считать ее российской можно с большой натяжкой (о чем писал здесь).

Зато процветает медицинская лженаука, изрыгающая каждый год тысячи фуфломицинов, фуфлоприборов и фуфлометодов лечения как существующих патологий, так и несуществующих фуфлозаболеваний, диагностика и лечение которых сильно поддерживаются пунктами 1-3.

5) Неэффективное здравоохранение требует содержания огромных штатов медицинских работников, подавляющее большинство которых в силу пунктов 3 и 4 не умеют диагностировать и лечить, а те немногие, что умеют, в силу пунктов 1 и 2 не имеют права делать это так, как того требует доказательная медицина.

По количеству врачей на душу населения мы впереди планеты всей, оплата их труда в общем и целом смехотворна, но даже если многим из тех, кто называет себя врачом, определить достойную зарплату, в силу хотя бы одного пункта 3 в толковых специалистов они от шуршания валюты в кармане не превратятся.
_____________________________________________________

И все же есть даже в России хорошие клиники и достойные врачи. Кто-то не ленится читать англоязычную профессиональную литературу и периодику, кто-то сумел организовать бизнес в форме медицинского центра. Однако в любом случае к здравоохранению страны в целом достижения этих людей не имеют отношения, а скорее являются счастливым исключением из печального правила.

Что касается пункта 1, хочу привести для думающих коллег подходы американских медицинских ассоциаций в ведении ряда заболеваний.

ЧЕГО НЕ СЛЕДУЕТ ДЕЛАТЬ ХОРОШИМ ВРАЧАМ:

Не следует делать рентген, КТ или МРТ при болях в спине, если те длятся не более 6 недель при отсутствии красных флажков.

Боли в пояснице — 5-я причина всех визитов к врачу в США. Красные флажки включают выраженный и прогрессирующий неврологический дефицит, подозрение на остеомиелит и др. Лучевая визуализация в течение первых 6 недель болей в спине или в шее не способствует диагностике и не влияет на прогноз.
 
Источник: Agency for Health Care Research and Policy (AIICPR), Cochrane Reviews.

На эту тему популярно писал здесь.




Не следует делать рентгена, КТ или МРТ больным с неспецифическими болями в пояснице.

Лучевая визуализация не показана больным с дорсалгиями, если по данным анамнеза и физикального осмотра не возникает подозрения в специфической причине заболевания. На эту тему популярно писал здесь.
 
Источники:
2009 NICE low back pain guideline; 2008 ACR Appropriateness Criteria® low back pain guideline;
2007 ACP/APS low back pain guideline; 2007 ACOM low back disorders guideline.
 
Не следует назначать ЭКГ или иные скрининговые исследования сердечной деятельности бессимптомным больным с низким кардиальным риском.

Не существует достаточно данных за то, что обнаружение стеноза коронарных артерий у бессимптомных больных с низким кардиориском улучшает прогноз. Более того, возможно нанесение вреда здоровью пациента вследствие проведение ненужных инвазивных процедур, избыточного лечения и неправильной диагностики. Т.о. потенциальный вред проведения таких ежегодных скрининговых исследований превышает потенциальную пользу.
 
Источник: U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF).

Не назначайте рентгена, КТ или МРТ при неосложненной головной боли.

При отсутствии специфических факторов структурной патологии лучевое обследование больных с головной болью не влияет на тактику лечения и не улучшает исхода заболевания. Пациентов с высокой вероятностью структурных изменений, как правило, можно выявить при осмотре, что было неоднократно подтверждено многими исследованиями. На эту тему популярно писал здесь.

Источники:
Jordan JE, Wippold FJ II, Cornelius RS, Amin-Hanjani S, Brunberg JA, Davis PC, De La Paz RL, Dormont D, Germano I, Gray L, Mukherji SJ, Seidenwurm DJ, Sloan MA, Turski PA, Zimmerman RD, Zipfel GJ, Expert Panel on Neurologic Imaging. ACR Appropriateness Criteria® headache. [online publication]. Reston (VA): American College of Radiology (ACR); 2009. 8 p. http://www.acr.org/SecondaryMainMenuCategories/quality_safety/app_criteria/pdf/ExpertPanelonNeurologicImaging/HeadacheDoc6.aspx.

Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI). Diagnosis and treatment of headache. Bloomington (MN): Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI); 2011 Jan. 84 p.
Frishberg BM, Rosenberg JH, Matchar DB, et al. Evidence-Based Guidelines in the Primary Care Setting: Neuroimaging in Patients with Nonacute Headache. American Academy of Neurology. 2000. Оnline: http://www.aan.com/professionals/practice/pdfs/gl0088.pdf (US Headache Consortium).

Stephen D. Silberstein. Practice parameter: Evidence-based guidelines for migraine headache (an evidence-based review): Report of the Quality. Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. 2000;55;754 Neurology. (US Headache Consortium).

Edlow JA, Panagos PD, Godwin SA, Thomas TL, Decker WW; American College of Emergency Physicians. Clinical policy: critical issues in the evaluation and management of adult patients presenting to the emergency department with acute headache. Ann Emerg Med. 2008 Oct;52(4): 407-36.

Следует избегать назначения курсов НПВС (нестероидных противовоспалительных препаратов) для лечения скелетно-мышечных болей лицам с гипертонией, сердечной недостаточностью и с хронической почечной недостаточностью любой этиологии, включая сахарный диабет.

Применение НПВС, включая ингибиторы ЦОГ-2, для лечения мышечно-скелетных болей (например, болей в спине, шее, в суставах) может привести к повышению артериального давления, снизить эффективность препаратов, контролирующих гипертонию, а также ухудшить функцию почек у таких больных. Поэтому в таких случаях предпочтение следует отдавать парацетамолу, трамадолу или наркотическим анальгетикам короткого действия.
 
Источники:
National Kidney Foundation Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (KDOQI) Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease;

Chronic Kidney Disease in Adults: UK Guidelines for Identification, Management and Referral; American Heart Association;

Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure;

Scottish Intercollegiate Guidelines Network on Management of Chronic Heart Failure.
 
Не следует назначать визуализирующие стресс-тесты или продвинутые неинвазивные кардиологические исследования лицам без кардиальных симптомов и без наличия у них высоких факторов риска.

Бессимптомные пациенты с низкими показателями риска составляют до 45% от направленных на такие необоснованные скриниговые исследования. Их следует выполнять только при наличии:

• сахарного диабета у лиц старше 40 лет
• заболеваний периферических артерий
• годового риска развития инфаркта миокарда по Фремингемской шкале 2% и более.

Источники:
Hendel RC, Berman DS, Di Carli MF, Heidenreich PA, Henkin RE, Pellikka PA, Pohost GM, Williams KA. ACCF/ASNC/ACR/AHA/ASE/SCCT/SCMR/SNM 2009 appropriate use criteria for cardiac radionuclide imaging: a report of the American College of Cardiology Foundation Appropriate Use Criteria Task Force, the American Society of Nuclear Cardiology, the American College of Radiology, the American Heart Association, the American Society of Echocardiography, the Society of Cardiovascular Computed Tomography, the Society for Cardiovascular Magnetic Resonance, and the Society of Nuclear Medicine. J Am Coll Cardiol 2009;53: 2201–29.

Hendel RC, Abbott BG, Bateman TM, et al. Role of radionuclide myocardial perfusion imaging for asymptomatic individuals. J Nucl Cardiol. 2011;18:3-15.
 
В диагностике аллергий не прибегайте к таким бездоказательным пробам, как тесты крови на иммуноглобулин G (IgG) или на неспецифические иммуноглобулины Е (IgE).

Правильная диагностика и лечение аллергия предусматривает пробы на специфические IgE (кожный или крови) с учетом данных анамнеза. Использование каких-либо других других методов диагностики аллергий не одобрено и может приводить к ошибочному диагнозу и неправильному лечению. Популярно разжевано здесь.
 
Источники:
Cox L, Williams PB, Sicherer S, et al. Pearls and pitfalls of allergy diagnostic testing: report from the American College of Allergy, Asthma and Immunology/ American Academy of Allergy, Asthma & Immunology Specific IgE Test Task Force. Ann All Asthma Immunol. 2008;101:580-92

Bernstein I, Li J, Bernstein D et al. Allergy diagnostic testing: an updated practice parameter. Ann All Asthma Immunol 2008;100:s1-148.

Terr AI. Unconventional theories and unproven methods in allergy. In: Allergy Principles and Practice, 7th Ed, 97:1691-1709.

 
В подавляющем большинстве случаев при крапивнице не показаны никакие аллергические пробы.

В подавляющем большинстве случаев невозможно выявить причину хронической крапивницы. В ряде случаев можно провести ограниченные лабораторные исследования для исключения причинных факторов с учетом данных клиники и анамнеза, позволяющих четко заподозрить определенный провоцирующий аллерген. Делать аллергопробы (кожные пробы или тесты на специфические IgE) всем подряд совершенно бессмысленно.
 
Источники:
Wanderer, AA, Bernstein, IL, Goodman, DL, et al. The Diagnosis and Management of Urticaria: a Practice Parameter. Ann Allergy Asthma Immunol 2000;85:521-44.

Tarbox JA, Gutta RC, Ching EL, Radojicic C, Lang DM. Utility of routine laboratory testing in management of chronic urticaria/angioedema. Ann Allergy Asthma Immunol 2011, 107: 239-43.

Bernstein IL, Li, JT, Bernstein DI et al. Allergy diagnostic testing: an updated practice parameter. Ann Allergy Asthma Immunol. 2008 Mar;100(3 Suppl 3):S1-148.

Kozel MM, Bossuyt PM, Mekkes JR, Bos JD. Laboratory tests and identified diagnoses in patients with physical and chronic urticaria and angioedema: A systematic review. J Am Acad Dermatol. 2003 Mar;48(3):409-16.
 
Нельзя ставить диагноз астмы и лечить ее без преведения спирографии.

Нередко клиницисты диагностируют бронхиальную астму на основании одних лишь симптомов, тогда как они могут быть обусловленны и другими заболеваниями. Потому спирография совершенно необходима для постановки диагноза бронхиальной астмы. Данные анамнеза и физикального осмотра без спирографии могут привести как к пере- так и к недооценке астмы.
 
Источникик:
National Asthma Education and Prevention Expert Panel Report 3: Guidelines for the diagnosis and Management of Asthma. NIH Publication Number 08-5846 October 2007.

Li J, Oppenheimer J, Bernstein IL et al. Attaining asthma control. A practice parameter. J Allergy Clin Immunol. 2005;115:S3-11.

Global strategy for asthma management and prevention: GINA executive summary Eur Respir J 2008 31:143-178.

Fuhlbrigge A, Kitch B, Paltielet D et. al. FEV1 is associated with risk of asthma attacks in a pediatric population. J Allergy Clin Immunol. 2001;107:61-6.

Magadle R The Risk of Hospitalization and Near-Fatal and Fatal Asthma in Relation to the Perception of Dyspnea Chest. 2002;121:329-333.

Не следует делать компьютерную томографию (КТ) околоносовых пазух или пробно назначать антибиотики лицам с неосложненными острыми синуситами

Большинство острых риносинуситов вызваны вирусной инфекцией и лишь 0,5-2% переходят в бактериальные формы. Большая часть острых риносинуситов проходят в течение 2 недель без всякого лечения. Неосложненные формы диагностируются при клиническом осмотре и не требуют никаких рентгенологических методов диагностики. Антибиотики не показаны лицам с неосложенными нетяжелыми формами синуситов.

При тяжелых и осложненных формах, а также при длительности синусита более 7 дней, в качестве антибиотика первой линии показан амоксициллин.

Симптомы должны включать выделения патологически окрашенной слизи из носа и лицевую или зубную боль при пальпации.

Несмотря на настоятельные рекомендации врачи продолжают необоснованно назначать антибиотики больным с острыми синуситами.
 
Источники:
Ahovuo-Saloranta A, Borisenko OV, Kovanen N, et al. Antibiotics for acute maxillary sinusitis. Cochrane database of systematic reviews 2008:CD000243.

American College of Radiology ACR Appropriateness Criteria® for Sinonasal Disease, 2009

http://www.acr.org/SecondaryMainMenuCategories/quality_safety/app_criteria/pdf/ExpertPanelonNeurologicImaging/SinonasalDisease.aspx; 2009.

Center for Disease Control and Prevention (CDC), Cochrane, and Annals of Internal Medicine.
 
Не следует делать ПАП-тест женщинам младше 21 года или тем, кто подвергся гистерэктомии по причине неракового заболевания.

Большая часть выявляемых изменений у подростков регрессирует самостоятельно, а потому взятия мазков на ПАП-тесты у этой группы лиц может привести к ненужной невротизации, гипердиагностики и к неоправданным расходам. После гистерэктомии по причине неракового заболевания ПАП-тест не влияет на прогноз.
 
Источники:
U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) (по гистерэктомии);
American College of Obstetrics and Gynecology (ACOG) (по возрастным критериям).
 
Не следует проводить КТ или МРТ после обмороков, если при неврологическом осмотр не выявляется никаких аномалий.

При отсутствии данных за судорожный припадок и наличие других неврологических симптомов, вероятность того, что простой синкопальный эпизод вызван патологией центральной нервной системы, крайне низка, а потому рентгенологическое исследование головного мозга не показано.
 
Источники:
2010 ACR-ASNR CT of the brain guideline;
2010 NICE transient loss of consciousness guideline;
2000 ECS syncope guideline.
 
Перед операциями не следует проводить рентгенографию органов грудной клетки при отсутствии клинических данных за торакальную патологию.

При отсутствии каких-либо сердечно-легочных симптомов предоперационная радиография редко выявляет значимую патологию.

Источник: 2008 ACR Appropriateness Criteria® for preoperative chest radiography guideline; ASPC patient safety advisory for pulmonary complications of surgery.
 
При фармакотерапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни препараты для контроля кислотности (ингибиторы протонной помпы или блокаторы H2-гистаминовых рецепторов) следует титровать до минимально эффективных доз
 
Источник: American Gastroenterological Association Medical Position Statement on the Management of Gastroesophageal Reflux Disease.Gastroenterology, 2008.
 
Не следует повторять скрининговые колоректальные исследования на рак (любым методом) в течение 10 лет после качественной колоноскопии, не выявившей патологии у лиц со невысоким риском.

10 лет — это рекомендуемый интервал для проведение скрининговой колоноскопии у лиц сташе 50 лет, не имеющих высоких рисков развития рака кишечника. Опубликованные исследования показывают, что после проведенной качественной колоноскопи риск развития рака в течение 10 лет низок.
 
Источники:
Winawer S et. al. and US Multisociety Task Force on Colorectal Cancer. Colorectal Cancer Screening and Surveillance, Clinical Guidelines and Rationale—Update Based on New Evidence. Gastroenterology, 2003.

Rex et. al. Quality indicators for colonoscopy. Gastrointestinal Endoscopy, 2006.
 
Не повторяйте колоноскопию по меньшей мере 5 лет пациентам с 1 или 2 удаленными аденоматозными полипами менее 1 см без выраженной дисплазии на гистологии.

Очередность последующих колоноскопий должна определяться результатами предшествующего исследования. Опубликованные рекомендации определяют, что пациенты с 1-2 удаленными некрупными тубулярными аденомами без выраженной дисплазии должны проходить повторную колоноскопию черз 5-10 лет после полипэктомии. Точный интервал определяется предыдущими колоноскопическими находками, семейным анамнезом и другими факторами.

Источники:
Levin B et. al. Screening and Surveillance for the Early Detection of Colorectal Cancer and Adenomatous Polyps, 2008: A Joint Guideline From the American Cancer Society, the US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer, and the American College of Radiology. Gastroenterology, 2008.

Rex et. al. Quality indicators for colonoscopy. Gastrointestinal Endoscopy, 2006.

______________________________________________________________

О других вещах, которые не следует делать, можно прочитать здесь.

P.S.: Описаны общие здравоохраненческие подходы. Понятно, что в ряде случаев врач может обоснованно выбрать иную тактику в диагностике и лечении конкретного пациента. Однако последнее в общем срезе здравоохранения должно быть исключением, а не правилом.

Оставить комментарий

Популярные посты:

• Ранее
• Архив