вич

mi3ch — 18.06.2018

После поста о ВИЧ/СПИДе собрал все вопросы читателей и переправил их врачам Минздрава
Публикую ответы

1.Правда ли, что распространение СПИДа не подчиняется никаким законам эпидемиологии?

ВИЧ-инфекция – заразное заболевание, оно передается от человека к человеку. Более того, один человек может заразить одного, двух и даже семь человек до того, как будет выявлен. Поэтому чрезвычайно важно своевременное выявление инфицированного и назначение ему лечения, в этом случае он теряет способность к заражению. Все это происходит в полном соответствии с известными законами эпидемиологии.




2. Правда, что сейчас в 2018 пик ВИЧ регистраций в России? И это новый виток, когда эпидемия выходит из группы наркоманы в основное население? В декабре 2016 года на заседании президиума РАН руководитель Федерального научно-методического центра по борьбе и профилактике ВИЧ-инфекции Вадим Покровский сообщил, что носителями вируса ВИЧ являются примерно 1,5 млн россиян, а 240 тыс. человек умерли от СПИДа.

Российская Федерация испытывает значительное бремя новых случаев заболеваний ВИЧ-инфекцией. Процесс носит неравномерный характер, в Центральном федеральном округе и на Дальнем востоке эпидемический процесс контролируется, в Поволжье, на Урале и в Сибире сохраняется очень напряженная эпидемиологическая ситуация. Поэтому актуальной является сдерживание распространения ВИЧ-инфекции как в общей популяции (на что направлены широкие профилактические кампании), так и в группах риска, прежде всего, среди наркопотребителей.


3.Вирус вырабатывает резистентность к компонентам ВААРТ-терапии в случае пропусков приёма?

Приверженность терапии – главное условие сохранения ее эффективности. При систематическом приеме препаратов ВИЧ исчезает из крови. В этом случае отмечается клиническая и иммунологическая эффективность лечения. Если человек в течение года один или несколько раз сместил время приема или даже пропустил один из приемов – это не самое страшное.

Страшно, когда пациенты несерьезно относятся к лечению, стихийно его бросают и возобновляют. При этом определенную часть время лекарства присутствуют в крови пациента в так называемых субтерапевтических концентрациях, одновременно колеблется концентрация вируса. В этих случаях возможна выработка резистентности – устойчивости к одному или нескольким антиретровирусным препаратам.
Поэтому следует привлечь внимание пациентского сообщества к воспитанию ответственности за лечение. Особенно эффективными являются выступления и разъяснительная работа по методу «равный равному». Огромное спасибо пациентам, раскрывшим свой ВИЧ-статус, с целью рассказать другим ВИЧ-позитивным людям о необходимости и эффективности систематического лечения. Важно, чтобы пациенты, которые еще не осознали меру ответственности, изменили свое поведение.

В настоящее время имеется возможность лабораторного исследования резистентности вируса на основе определения первичной нуклеотидной последовательности его генома. Это исследование позволяет назначить пациенту необходимые ему препараты с учетом профиля резистентности. Как правило, это препараты третьего ряда терапии. Схемы лечения третьего ряда значительно дороже схем лечения первого и второго рядов.


4.В России огромное число народу бросило лечение из-за тотального пофигизма. Означает ли это, что на свободе гуляют уже мутировавшие штаммы, и с годами статистически растёт шанс получить при заражении форму вируса, уже устойчивую к большинству ВААРТ-коктейлей?

О тотальном пофигизме говорить не следует. С 2006 года в России нарастающими темпами реализуется универсальный доступ больных ВИЧ-инфекцией к лечению. Если в 2006 году лечилось несколько тысяч человек, то сейчас уже более 300 000. И совершенно не правильно думать, что люди лечатся насильно, – это широкомасштабный проект, беспрецентндентная программа, направленная на спасение жизни и сдерживание эпидемии. Пациенты осознанно приходят за терапией в центры СПИДа и благодаря ей живут, трудятся, заводят семьи и рожают детей. Если у женщины, принимающей терапию с эффективностью на фоне терапии возникает беременность и она продолжает принимать терапию во время беременности, риск инфицирования ребенка равен нулю.

С 2011 года в средствах массовой информации - сначала на одном из центральных каналов телевидения, а затем в сети интернет, - стало пропагандироваться движение ВИЧ-отрицания. Это очень опасная, но известная, мировая тенденция. Из-за нее в свое время в Южно-Африканской республике погибло несколько сотен тысяч человек. Имеются интернет-сайты, на которых публикуются фамилии погибших известных ВИЧ-отрицателей, однако многие посетили всемирной паутины закрывают на это глаза, идут и получают информацию именно на сайтах ВИЧ-отрицателей. В России движение ВИЧ-отрицателей приобрело достаточную разрушительную силу. Ежегодно десятки беременных женщин, начитавшись ложной информации, отказываются от терапии себе и своему ребенку, тем самым подвергая ребенка опасности. Поддавшись пагубной пропаганде, некоторые пациенты бросают лечение. Это очень опасно и потенциально может привести человека к гибели. Поэтому блогерское сообщество должно решительно высказаться против ВИЧ-отрицания и отрыва от лечения и тем самым оказать неоценимую помощь в реализации программы лечения больных ВИЧ-инфекцией в России.

По поводу ВААРТ-коктейлей. В настоящее время американские и европейские научные общества по СПИДу употребляют единый термин - антиретровирусная терапия. Буква В – означает высокоактивная, то есть терапия, которая содержит несколько препаратов, влияющих на различные мишени в цикле размножения вируса, и позволяющая достичь его полного подавления. Термин обозначил переход к новой эре эффективного лечения ВИЧ-инфекции. Термин «коктейль» не употребляется, правильнее говорить о комбинациях препаратов.

Итак, для лечения ВИЧ-инфекции используются установленные эффективные комбинации. В России с начала осуществления программы лечения вся терапия проводится как высокоэффективная, полностью подавляющая размножение вируса. Поэтому первичной резистентности (с возможностью заражения исходно резистентным штаммом вируса) в России мало. Осуществляется целенаправленный мониторинг первичной резистентности, который показывает, что первичная резистентность пока не достигает критически значимого уровня. Вопрос чрезвычайно важный, поэтому мониторинг первичной резистентности продолжается.

Логичным является вопрос, что будет если первичная резистентность все-таки достигнет критического уровня. Поясним, что критическим уровнем в данном случае является 10-15%. Означает ли это завершение эры успешной терапии? Нет, не означает. После достижения критического уровня врачебное сообщество принимает решение об изменении первой линии терапии ВИЧ-инфекции, чтобы обеспечить эффективность лечения при первой встрече с вирусом.

Таким образом, на «сюрпризы», которые преподносит ВИЧ-инфекция, находятся достойные ответы.


5. У человека на терапии число копий вируса падает до «неопределяемого уровня». Означает ли это, что такой человек незаразен при незащищенном сексе?

Да, это правильно. При неопределяемой вирусной нагрузке концентрация вируса в крови, сперме и вагинальном секрете снижается до безопасного уровня. Поэтому если лечение назначено рано и является эффективным – это важно не только для больного, но и для всей популяции, потому что больной становится незаразным.

Однако это не означает отказ от презервативов. При исследованиях выявлено: на 1000 человек при неопределяемой вирусной нагрузке у 1-2 человек количество вируса в половых секретах превышает порог эпидемиологической безопасности. Поэтому презервативы необходимо продолжать использовать.


6. Означает ли это, что такой человек пройдёт экспресс-проверку как «отрицательный»?

К сожалению, нет. Антиретровирусная терапия «убирает» вирус из циркулирующей крови, однако пока бессильна в плане извлечения его из так называемого генетического резервуара, куда он «прячется» для обеспечения своей жизнеспособности. Поэтому при прекращении терапии вирус всегда возвращается. Также остаются положительными серологические (скрининговые) исследования на ВИЧ.

В настоящее время в России и в мире осуществляются научные исследования, нацеленные на полное излечение человека от ВИЧ-инфекции. Это так называемые стратегии «шока и уничтожения», «блокирования и запирания». Современные научные исследования призваны полностью избавить человека от ВИЧ-инфекции, как это уже стало возможным с вирусом гепатита С.


7.Проверяют ли всю донорскую кровь дорогими специфическими тестами?


Да, проверяют. ПЦР-тест дает положительный ответ уже на первой неделе после заражения, тесты четвертого поколения антиген-антитело на второй неделе после заражения. В настоящее время вся донорская кровь проходит процедуру ПЦР-исследования.


8. Известно, что РФ (особенно, в регионах) не закупает новейших дорогих ВААРТ-препаратов, которые имеют меньше побочки и к которым ещё нет устойчивости. Означает ли это, что бесплатная терапия от государства выдаёт только старые препараты типа зидовудина? Насколько эффективна такая терапия?

Неправильно. Лечение ВИЧ-инфекции – программа льготного лекарственного обеспечения и в этом плане она осуществляется по тем же законам, как и терапия хронических неинфекционных заболеваний, например сахарного диабета или рассеянного склероза. Все значимые антиретровирусные препараты включаются государством в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, после чего они становятся доступными для государственных закупок (тендеров). Только в прошлом году список пополнился 6 современными противовирусными средствами. Лекарства закупаются и поставляются централизованно, на основании заявок субъектов, и в этом отношении, например, дальневосточный регион ничем не отличается от центрального федерального округа.

Относительно препарата зидовудин. Это первый антиретровирусный препарат, который был использован для лечения ВИЧ-инфекции. В 2006 году он широко использовался в России в комбинации с ламивудином (так называемый препарат Комбивир) в первой линии терапии. Однако при длительном применении данного препарата возникают нежелательные явления в виде снижения гемоглобина и числа эритроцитов (анемия). Поэтому в настоящее время этот препарат исключен из первой линии терапии и вместо него используется препарат тенофовир, не обладающий данными нежелательными явлениями. В то же время, препарат зидовудин до сих пор используется по показаниям, например, для лечения резистентных форм ВИЧ-инфекции.

По вопросу эффективности лечения. Лечение ВИЧ-инфекции – жестко контролируемая сфера. Если какой-либо из препаратов окажется неэффективным, врач сразу же увидит это по возрастанию вирусной нагрузки. До настоящего момента таких случаев неэффективности закупаемых лекарственных средств не отмечалось.

Основные препараты АРТ, которыми проводится лечение, российского производства, и они эффективны, доступны и бесплатны. В настоящее время лечение проводится именно российскими препаратами, по эффективности не уступающими зарубежным аналогам. Как и при лечении любыми другими лекарствами и при любой другой болезни (это касается не только препаратов от ВИЧ) бывает индивидуальная непереносимость к компонентам препарата. В этом случае, как и при лечении любой другой болезни, пациенту назначается другой аналогичный препарат с учетом индивидуальных особенностей, то есть подбирается индивидуальная схема лечения.


9. Насколько я знаю, многие ЛЖВ сами закупают дженерики новых лекарств в Индии, месячный курс получается около 10К рублей. Насколько эти дженерики работают? Будет ли их рекомендовать иммунолог и как отслеживать их действие? (Насколько я знаю, в Индии довольно «грязная», в плане очистки, фармакология)

Существует определенная мировая практика. Лекарственные средства должны отпускаться из аптек, это может быть льготный отпуск или покупка лекарств, но обязательно из аптек. В этом случае государство гарантирует качество лекарственного средства как внесенного в государственный реестр лекарственных средств. Все остальное – это черный рынок, он не может быть объектом обсуждения.
Что касается самостоятельного приобретения пациентом лекарственных препаратов для лечения ВИЧ-инфекции, - таких случаев немного. Хотя каждый человек имеет право выбора. Он может получать имеющиеся эффективные бесплатные препараты и наблюдаться в государственных учреждениях, а может обратиться в частные клиники и самостоятельно покупать лекарства. Выбор всегда за человеком. Лечение ВИЧ-инфекции осуществляется врачом-инфекционистом.


10. Сколько стоит годовой курс новейших препаратов? Правда ли, что около полумиллиона рублей?

Нет, это не так.

Как правило, подсчитывается стоимость месячного курса. В среднем она колеблется от 2 до 12 тысяч рублей. Причем 12 тысяч стоит схема лечения с современными ингибиторами интегразы. Такая удовлетворительная ценовая политика позволяет охватить лечением все большее количество российских граждан.


11. Почему в российских центрах начинают терапию при снижении числа клеток до 250 (фактически, дают ВИЧу убить иммунную), а в западных – начинают сразу, после диагноза и десятилетиями держат вирус под контролем?

Лечение ВИЧ-инфекции, как и любого другого заболевания, регламентируется клиническими рекомендациями (протоколами лечения), разрабатываемыми врачебным сообществом и размещаемым Министерством здравоохранения в так называемом клиническом рубрикаторе – cr.rosminzdrav.ru. Эти рекомендации не отличаются от международных и содержат установку на лечение всех больных ВИЧ-инфекцией вне зависимости от числа CD4+ Т-лимфоцитов. Пациентам со сниженным уровнем Т-лимфоцитов терапия назначается в приоритетном порядке.


12. Правда ли, что многие заболевшие в 90е годы (теми, первыми штаммами) сейчас прекрасно живы на терапии, а многие, заболевшие в 2010е уже умерили из-за неэффективности выдаваемых старых препаратов против мутировавших новых штаммов?

Нет, это не правда. Никакой эпидемии неэффективности лечения не существует. Это один из мифов и миф весьма опасный. Если у тебя выявлена ВИЧ-инфекция, не бойся – иди к врачу и ты получишь эффективное лечение. Продолжительность жизни больных ВИЧ-инфекцией, получающих антиретровирусную терапию, не отличается от таковой в общей популяции.

Более того, эффективность лечения увеличивается со временем. Это связанно с увеличением арсенала лекарственных средств в распоряжении врача, возможностью индивидуального подбора лечения. Не умоляя значимость пациентских форумов, хотелось бы отметить, что вопросы нежелательных явлений, смены схем лечения, выбор долгосрочной пожизненной терапии должен решаться в кабинете лечащего врача на основе паттерналистической модели «врач-пациент».

Оставить комментарий

Популярные посты:

• Ранее
• Архив