Трудно быть толстой

medgyna — 12.06.2017 Не секрет, что у женщин с ожирением существует целый ряд проблем с вынашиванием беременности[1][2][3].  Материнские и перинатальные риски усиливаются вместе со степенью ожирения: чем толще, тем хуже.

Жировая ткань – активный эндокринный орган. Если жира много, он вполне способен оказывать влияние на метаболические, сосудистые и воспалительные процессы во всем организме. Совершенно неудивительно, что избыточная жировая ткань влияет и на акушерские исходы. Инсулинрезистентность, воспаление и оксидативный способствуют раннему формированию плацентарной дисфункции с задержкой развития плода и преэклампсии[4]

Очень популярны теории эпигенетических нарушений. Внутриутробное воздействие повреждающих факторов на плод оказывает долгосрочное воздействие на потомство. Гипотеза Баркера о фетальном программировании и сейчас вызывает жаркие споры среди специалистов.

Интересно исследование, проведенное в Шотландии, которое изучало записи о рождении и общий реестр смерти с 1950 года по 01.01.2012 года. Выборка составила 37 709 человек или 1 323 275 чел/лет. ИМТ тела рассчитывали по данным роста и веса на момент первого визита по беременности. Исследование уверенно демонстрирует, что дети матерей, страдавших ожирением, имеют повышенный риск сердечно-сосудистых заболеваний и риск преждевременной смерти[5].

Ранняя потеря беременности
В  2011 опубликован систематический обзор, включивший шесть ретроспективных исследований, с приличным объемом выборки в  28,538 женщин (3800 с ожирением [ИМТ ≥28 или 30 кг/м²], 3792 избыточной массой тела [ИМТ от 25 до 29 кг/м²], и 17,146 нормальной массой тела [ИМТ <25 кг/м²]. Спорадический выкидыш произошел у 16,6% женщин с ожирением, 11.8% пациенток с избыточным весом и у 10,7% женщин с нормальным весом[6].

Гестационный сахарный диабет
Распространенность ГСД значительно выше у женщин с ожирением, чем в общей акушерской популяции. Риск возрастает с увеличением веса матери и ИМТ.

Артериальная гипертензия во время беременности
Вес  и индекс массы тела беременной являются независимыми факторами риска по развитию преэклампсии и другими гипертензивными нарушениями. В систематическом обзоре 13 когортных исследований, включающая около 1,4 млн. женщин, риск преэклампсии удваивается при увеличении ИМТ беременной на каждые 5 - 7 кг/м² . После исключения пациенток с хронической артериальной гипертензией, сахарным диабетом, многорожавших женщин и после корректировки других провоцирующих факторов результаты остались неизменными. Чем толще – тем опаснее[7]. Именно из-за высокого риска развития гестационных осложнений, акушерам-гинекологам чаще приходится индуцировать роды до срока или экстренно родоразрешать оперативным путем. Причем родовозбуждение чаще бывает недостаточно эффективным, увеличивая и без того значительное число кесаревых сечений. Хорошая новость в том, что когда роженица вошла во второй период (период изгнания), его продолжительность не зависит от массы тела. И худышки, и тучные тужатся примерно одинаково[8]

Толстых никто не любит
Беременных с ожирением не любят врачи УЗД. Все-таки даже современные и чувствительные датчики с трудом пробиваются через массивные скопления жира в передней брюшной стенке, существенно затрудняя визуализацию. Диагностика врожденных аномалий хуже на 20%[9]

Еще меньше любят толстых хирурги. На каждую единицу ИМТ беременной риск осложнений кесарева сечения увеличивается на 7%[10].
Оперировать тучных пациенток – то еще удовольствие. Может понадобиться специальный широкий стол высокой грузоподъемности, тонометры с манжетами больших размеров и хирургические инструменты с удлиненными ручками. Все-таки работа проходит иногда на значительной глубине, но туда еще предстоит докопаться. У пациенток с ожирением всегда от разреза до извлечения плода проходит больше времени. Анестезиологи испытывают затруднения с интубаций и с проведением спинномозговой анестезии. Кровопотеря увеличивается. В послеоперационном периоде следует ожидать раневых инфекций, эндометрита и тромботических осложнений.

Пациенток с ожирением тяжело лечить медикаментозно, потому что может меняться фармакодинамика лекарственных средств из-за большого объема распределения липофильных препаратов и снижения мышечной массы. Какие-то препараты потребует существенного увеличения дозировок, в то же время, угрожая развитием токсических реакций.

Крупные женщины рожают крупных детей
Даже если течение беременности не осложнилось развитием гестационного СД, макросомия (крупный плод) встречается достоверно чаще[11]. В этом, конечно, нет ничего удивительного, но дети с весом при рождении более 4-х кг всегда создают угрозу для родового травматизма, щипцов, вакуум-экстракций и неблагоприятных исходов. К сожалению, существенно повышается риск развития врожденных пороков, включая дефекты нервной трубки, пороки сердца, орофациальные дефекты, аномалии развития конечностей. Недаром пациентки с ожирением по умолчанию включены в группу риска развития ВПР и по меньшей мере за 3 мес до зачатия должны получать 1 мг (1000 мкг) фолиевой кислоты.
Масштабы риска хорошо иллюстрируют данные систематического обзора (39 исследований) с мета-анализом (18 исследований), опубликованного в 2009 г[12]. Беременные, страдающие ожирением, в контрольных группах – беременные с нормальным ИМТ:

• Дефекты нервной трубки (OR 1,87, 95% ДИ 1.62-2.15), spina bifida (OR на 2,24, 95% ДИ 1.86-2.69), гидроцефалия (OR 1,68, 95% ДИ 1.19-2.36)


• Сердечно-сосудистые аномалии (OR 1,30, 95% ДИ 1,12-1.51), септальные аномалии (OR 1,20, 95% ДИ 1.09-1.31)


• Волчья пасть (OR 1,23, 95% ДИ 1,03-1.47), расщелина губы и неба (OR 1,20, 95% ДИ 1,03-1.40)


• Аноректальные атрезии (OR 1,48, 95% ДИ 1.12-1.97)


• Аномалии развития конечностей (OR 1,34; 95% ДИ 1,03-1.73)

Материнское ожирение достоверно увеличивает развитие бронхиальной астмы у детей, хотя биологические механизмы этой связи пока не ясны[13].

Если один из родителей страдает ожирением, риск ожирения у ребенка увеличивается в 2-3 раза, но если ожирение у обоих – риск увеличивается в 15 раз, обеспечивая потомству все прелести жизни в виде диабета, сердечно-сосудистых заболеваний и артериальной гипертонии.

Появляется все больше доказательств того, что пренатальное воздействие материнского ожирения  в сочетании с грудным молоком  с высоким содержанием жиров,  связаны с развитием психических расстройств у детей, таких как когнитивные нарушения, расстройства аутистического спектра, синдром дефицита внимания и гиперактивности, тревожности и депрессии, шизофрении и расстройств пищевого поведения[14].

Возможные механизмы неблагоприятного воздействия на потомство включают нейроинфекции, оксидативный стресс, нарушение углеводного обмена, серотонинергической и дофаминергической систем.

Есть что обсуждать и в связи с возможными методами профилактики, и по особенностям ведения беременности, родов и послеродового периода, и по особенностями использования контрацепции в этой непростой группе пациенток

Оставить комментарий

Популярные посты:

• Архив