Про медицинскую любовь или как растят врачей

Вот этот пост http://doktor-killer.livejournal.com/4101652.html -просто декларация эмоциональной независимости врача. Там много букв, но суть простая. Врач говорит: "Я буду вас добросовестно лечить но не требуйте от меня эмоционального участия. Мои чувства принадлежат только мне". Что там в комментариях началось! Просто какой-то звериный вой пациентов: "Любите нас, вы обязаны нас любить, иначе вы плааахиииеее!" Создается ощущение, что наши пациенты между "шашечками" и "доехать" однозначно выбирают шашечки и остаться на месте.

На самом деле, с врачом иметь и "шашечки" и "доехать" сразу невозможно от слова совсем. Почему?
Давайте проследим обычную биографию врача и посмотрим, как их, врачей то есть, вообще делают.

Итак, толпа счастливых 17-19-летних бывших школьников получила вожделенные студенческие билеты. Зачем они пошли в медицинский? Причины бывают разные. Чаще всего, это желание лечить людей (самое слабое звено) и искренний интерес к биологии человека. Таких, кто пришел в медицинский, рассчитывая в будущем стать миллионером, исчезающее меньшинство: есть масса куда более легких путей.
Практически первый предмет -анатомия. Кости (это еще вполне эстетично), затем связки (влажные препараты из бочка с формалином), потом -сосуды и нервы (а вот это уже целые трупы), наконец, -внутренние органы (тоже из бочка с формалином). И апофеоз -препарирование "свежего" трупа. На этом этапе отваливаются самые жалостливые, брезгливые и не готовые много зубрить. Особенно после работы с младенческим трупом (там есть нюансы, которых у взрослого не найдешь). Параллельно все это рассматривается в микроскоп на цитологии и гистологии. Кстати в микроскоп ткани выглядят потрясающе красиво, в отличие от...
Дальше начинается "оживление" свежеизученного трупа с помощью физиологии и биохимии. И массы невинноубиенных лягушек, крыс и прочих кроликов. Здесь отпадает очередная порция особо жалостливых и брезгливых. Остальных же зачастую охватывает восторг: все-таки жизнь устроена потрясающе интересно!
А параллельно, чтобы вдруг не расслабиться, -изучение трупов, но уже без всякого формалина, на патанатомии. Именно тогда происходит следующая ступень инициации будущего врача - первое вскрытие только что умершего человека. Сильнее этого по ощущениям -только первое вскрытие живого человека на операционном столе (но до этого еще год).
И вот наступает третий курс и студенты, поменяв халаты, пропахшие формалином и крысами, на чистые и хрустящие, приходят в клинику и погружаются в тайны пропедевтики.
Знаете, что такое пропедевтика? Эта наука сравни искусству сыска. По внешним признакам нужно догадаться, что происходит внутри не только на уровне конкретного органа, но и на уровне конкретных молекул. Пока что в рамках синдромов, а не болезней.
Но пропедевтика быстро заканчивается и начинается то, что сторонний наблюдатель назвал бы настоящей медициной: внутренние болезни. Третьекурснику так красочно и в таких подробностях рассказывают, как выглядит, и, главное, как ощущается каждая болезнь, что студент, подобно тому самому персонажу Джерома Джерома, тут же находит все эти симптомы у себя. Мне, например, тяжелее всего давалась гастроэнтерология: на лекциях про язву живот болел как при прободении. Да-да, именно так выглядит синдром третьекурсника.
Но сермяжная правда в том, что долго примерять болезни на себя просто не возможно. И болезнь снова становится свойством того самого тела с из анатомии, гисто-и цитологии, физиологии, биохимии, молекулярной биологии и ими же, но с приставкой пато-. Все оставшиеся годы идет не только изучение болезней и способов их лечения (в том числе, крайне инвазивных), но и куда более сложный процесс склеивания всех этих слоев -от молекулы до целого тела - в единый бутерброд. Сразу скажу, что процесс этот очень длительный и заканчивается лет через пять самостоятельной работы. Так что на госэкзамены студент приходит с головой, разбухшей от неупорядоченных знаний и с ничего не умеющими руками.

А вот тут важное лирическое отступление. Студенты-медики, как ни странно, не живут в анатомичке или в лекционной аудитории. Они живут в семье или в общежитии, в любом случае, -среди родных или друзей. И секрет в том, что вот эти люди, как и те, которых студент встречает в метро или в магазине, для него никак не связаны с теми, чью анатомию и так далее он изучает в институте. Те -больные (или уже трупы), а эти -обычные люди. Среди тех он -врач (будущий), а среди этих -обычный человек. Конечно, близкие студента тоже болеют, но уж тут одно из двух: или он воспринимает это как близкий человек (пугается, переживает, утешает и поддерживает) или как врач: ставит диагноз, оказывает первую помощь, разбирается в лечении, оценивает риски. Вполне возможно, что он сначала ведет себя как врач, а потом, когда ситуация разрядится, -как близкий человек. Но не то и другое одновременно.

И вот эта личинка врача попадает в клинику. Ему выдают пачку историй болезни и отправляют осматривать пациентов. Кого видит молодой ординатор (интерн)? Людей! Таких же, как соседи или попутчики в метро. И доктор, радуясь, что вот этот замечательный человек делится с ним своими проблемами, начинает больного расспрашивать. Больной, довольный, что ему попался такой внимательный доктор, рассказывает ему обо всем: и про болезнь, и про любимую кошечку, и про непутевую внучатую племянницу, которая замужем за противным Луисом-Альберто... Юный доктор честно во все вникает, пытаясь как-то увязать Луиса-Альберто с анамнезом морби, но, в конце концов, отправляется писать историю болезни с полным хаосом в голове и убеждением, что все его пациенты потрясающе милые люди. Постепенно он учится направлять беседу в нужное русло, но жизнь пациентов обрастает все новыми и новыми подробностями. "Взрослые" врачи хихикают, когда им ставят в пример внимательного и душевного докторенка. А докторенок за пару дней уже прикипел к своим пациентам душой.
И вдруг случается он -первый труп. Он всегда случается вдруг, даже если больной именно этого и ждал в больнице. И вот молодой врач, глотая слезы и вспоминая кошку и несчастную племянницу, оставшуюся наедине с противным Луисом-Альберто, пишет посмертный эпикриз и топает на вскрытие. Да-да, присутствие на вскрытии своих больных -обязанность лечащего доктора и, на самом деле, никакие курсы по повышению квалификации не делают столько для повышения его образования, сколько эти наглядные уроки патанатомии. Стоит, значит, несчастный доктор у секционного стола и не может понять, как такой милый и приятный человек превратился в мертвое тело, совершенно такое же, как те, что он изучал в институте.
Итак, сказка кончилась, с этого момента наш юный доктор начинает взрослеть. Отрыдав над первым трупом, а затем над над вторым и третьим, он делает неизбежный и потрясающий по своей простоте вывод: пациенты и люди, окружающие его в обычной жизни -это два совершенно разных мира, и он в эти миры не должен смешивать. Пациент -это то самое потрясающе интересно устроенно тело, которое он изучал 6 лет. И оно в любой момент может оказаться на секционном столе. Его надо продолжать изучать, лечить, продлевать его жизнь, но никакие эмоции вроде любви, дружбы или банальной привязанности к нему не уместны. Все это врач оставит в другом мире -мире вне больницы. Он перестает умиляться больным и начинает учиться диагностике и лечению их болезней.

Несколько иллюстраций из жизни
Про трупы. Любой врач прекрасно помнит свои первые трупы. С именами, фамилиями и мельчайшими деталями истории болезни. И испытывает перед ним чувство вины. При том, что реальной вины там быть не может: все-таки молодого врача без присмотра не оставляют. Но тем не менее. У меня это были: 50-летний мужчина с раком мочевого пузыря (оперированный-переоперированный, после сотни химий и прочьего) -у меня до сих пор чувство, что он мог бы умереть и не так быстро; и молодой парень с диабетом первого типа, синдромом Киммельстила-Уильсона (то есть, почки отказали) и, как выяснилось на секции, облитерирующим атеросклерозом всех коронарных артерий. Умер он от обширнейшего инфаркта. Я же долго считала, что сумей я тогда сразу организовать ему диализ, все обошлось бы и коронары волшебным образом очистились. А еще 40-летний мужчина с кораллами обеих почек. Я его выписала вполне живым, но уезжал он самарскую область, где не было хронического гемодиализа. Вообще. И там он медленно умирал от почечной недостаточности. Молодой, здоровый (кроме почек), идеальный кандидат на трансплантацию. А жена (мы с ней подружились) звонила мне и про все это рассказывала. Ей так было легче.

Про настоящий врачебный взгляд.
Я студентка старших курсов. У отца болит живот (острый холецистит). Я этот живот пальпирую и определяю симптомы Мерфи, Ортнера и иже с ними. Отец потом сказал, что он почти испугался: у меня на лице было написано, что он сейчас -не любимый папочка, а объект изучения. И мне не жалко больного, а интересно, что у него внутри.
Я уже взрослый реаниматолог. Получаю второе высшее. Пропустила зачет по какому-то заочному предмету (это когда препод знакомится со студентами уже на зачете). Написала реферат, отправила его преподу, а тот ответил, что хочет личной встречи, так как сомневается, что реферат написан именно мной. Я офигеваю и после очередного дежурства еду на встречу. У препода занятие, я сажусь на последнюю парту, борюсь со сном и почти бессознательно разглядываю его шею. Мышцы хорошо видны, я размечаю треугольники, прикидываю места вкола для установки яремного катетера. Препод ловит мой взгляд и явно пугается. В перерыве я подхожу к нему, представляюсь, он молча берет зачетку, ставит зачет и смотрит на меня как ребенок на злую ведьму. А мне даже не стыдно. Нечего было обвинять меня в плагиате.

С дальнейшей практикой доктор все четче разграничивает две свои ипостаси -врач и обычный человек -и учится быстро переходить от одной к другой. А на врачебную ипостась надевает удобную маску -так что настоящий врачебный взгляд, изучающий взгляд вглубь тела пациента, прорывается только в минуты усталости. Кстати, маски могут быть абсолютно разные: от вежливой и приветливой до грубоватой и покровительственной. Но в любом случае это -маска. Врачу, если он сейчас врач, не будут интересны никакие подробности вашей захватывающей биографии, кроме тех, что имеют непосредственное отношение к болезни. Про вашу кошку он будет слушать только если заподозрит токсоплазмоз или болезнь кошачьей царапины. Как бы вам не хотелось его искреннего участия в личной жизни вашей племянницы и ужасного Луиса-Альберто, вы его не получите.

Вернемся к разговору про любовь.
Врач может искренне любить вас. Но вот что именно он в вас любит, может вам не понравиться.
1.Врач может искренне любить вас как экземпляр любимой им болезни. Обычно это что-то редкое и интересное либо то, что он хорошо умеет лечить. Самые милые больные -это отеки Квинке. Преднизолон, может быть, адреналин и -вуаля!- умирающий полностью выздоравливает. Прелесть!
2. А еще ему могут искренне нравиться или не нравиться ваши анализы. Да-да, и мокроты, и мочи, и чего похлеще.

Относительно внимательности. Врачу интересно многое из того, на что вы не обратите внимания. Например ваш запах, замаскированный духами. Или замазанные тональником телеангиоэктазии. Но если он решит, что все понятно с первого взгляда, то потратит на осмотр всего пару минут. Особо внимательным к вам врач будет в двух случаях:
1.Если он считает ваш случай сложным. Пациенту на заметку: то, что врач при повторном визите не помнит вас в лицо и по фамилии, означает, что у вас все хорошо.
2. Если он считает вас неспособным понять его объяснения с первого раза. Тут уж чем внимательнее к вам врач, тем менее ...сообразительным он вас считает.

У такого отношения врач-пациент есть масса преимуществ:
1. Вы можете обсуждать с ним самые интимные аспекты своей болезни -он не вздрогнет от отвращения и даже не поморщится. Он знает, как выглядит ваша печень и селезенка, а также кишечник изнутри и снаружи, так что смутить его реально сложно.
2. Если вы встретите его потом в дружеской компании, не пугайтесь: он может помнить какие-то факты, но по сути, вы для него совсем другой человек из другого мира. Иначе гинекологи никогда бы не женились.
3. БОМЖ и министр в его глазах отличаются только чесоткой и вшами у первого и ожирением и геморроем у второго. Ибо социальный статус тоже из мира обычных людей.
4. Чтобы его оскорбить, вам нужно заставить его сменить ипостась с врачебной на человеческую. Это потребует значительных усилий. Пока вы для него пациент, никакие нападки его не заденут, он просто расценит их как одно из свойств больного организма. Если же вам все-таки удалось врача оскорбить -в этот момент он не ваш врач, а вы -не его пациент.
5. Да, и самое приятное. Врач всегда искренне заинтересован в том, чтобы вам помочь. Просто потому что его учили именно этому. Но только до тех пор, пока перед вами врач, а не загнанный в угол усталостью, нищетой или общей безысходностью человек.

Но есть и ощутимые минусы:
1. Врача не интересует ваша бездонная душа. Вся его убедительность направлена на одно: заставить вас следовать его рекомендациям. По сути, это манипуляция. Но именно она -антипод равнодушия.
2. Врач не будет с вами искренним и честным. Да и вам вряд ли захочется узнать, какие процессы внутри вашего тела он подозревает. В любом случае, вам он озвучит самую ...отцензурированную версию.
3. Врач никогда не посмотрит на вас как на равного собеседника. Его взгляд всегда сверху вниз. Вы можете быть академиком всех возможных наук, но в своей области он разбирается лучше вас. А сейчас имеет значение только это. Иначе зачем вам его консультация? Вы для него -то самое тело, которое он изучал столько лет в институте и позже. Потенциальный труп, уж простите за прямоту. Сравните: для себя вы всегда бессмертны.
4. Врачу не жалко вас, вместе с вашими тревогами, маленькой зарплатой и пьющей родней. Ему жалко тот гениально организованный организм, который вы последовательно разрушаете.
5. Врачу очень сложно примириться с мыслью, что его пациент имеет право на собственное мнение и собственные решения. Особенно на решение не лечиться и, в конце концов, умереть. Опять-таки, потому что его учили жизнь поддерживать и сохранять. Независимо от принципа свободы воли и прочих глупостей.

В общем, определяйтесь, господа пациенты, кого вы хотите перед собой во врачебном кабинете. Врача, которому интересно, по сути, одно: максимально сохранить ваше здоровье и жизнь. Или хорошего парня, внимательного слушателя, вникающего во все ваши проблемы, умелого организатора... в общем, человека вне врачебной ипостаси? Ибо врач, пока он врач, может только лечить и ничего больше.