Отвечаю за базар: гомеопатия в доказательной медицине.

Вот здесь http://sovenok101.livejournal.com/28414.html я написала о том, что гомеопатия не подлежит анализу с точки зрения доказательной медицины. В ответ мне прислали вот это:
https://www.facebook.com/pana.celsus/posts/956476827721507
Ну что ж, сорри, была не права. Абстрагируемся от разухабистого тона статьи, среди аллопатов тоже масса любителей порассуждать о том, что все-кто-не-я-дураки. Вчитаемся в суть приведенных ссылок. Сразу предупреждаю, что дальнейший обзор включает все пять приведенных исследований, но не ограничивается только ими.
Предупреждение: те кто ТОЧНО ЗНАЕТ, что гомеопатия работает, вместе с теми, кто ТОЧНО ЗНАЕТ, что она не работает -возьмитесь за руки и проходите мимо. Догматы веры не подлежат испытанию наукой.
Тем же, кто не заинтересован в победе конкретной команды, но готов просто насладиться игрой, добро пожаловать на экскурсию в увлекательный мир доказательной медицины.

Для начала чуть-чуть теории.
Чем взгляд на болезнь гомеопата отличается от взгляда аллопата?
Возьмем, например, геморрой. Что интересует аллопата? Диагноз. Размер, локализация, стадия, осложнения, преморбидный фон. Исходя из всего этого, аллопат назначит лечение.
Что интересует гомеопата? Диагноз -чисто из любопытства (гомеопат тоже человек и тоже заканчивал мединститут). А заинтересует его, что пациент при этом ощущает: боль острая-тупая, жгучая, давящая, разрывающая. Легче сидя-лежа-во время движения-прыгая на левой ноге. При этом вас охватывает жар-озноб-панический страх. Хочется кислого-горького-торт со сливками. Исходя из всего этого, будет выбран препарат, который будет максимально соответствовать симптомам (а не диагнозу "геморрой").
Еще важный аспект: при первичном приеме гомеопат подробно расспросит пациента обо всей его жизни, включая внутриутробную. А также об истории его семьи вплоть до...на сколько у него хватит терпения. Первичный прием может длиться около двух часов и имеет неслабый психотерапевтический эффект. Этот эффект при исследовании хорошо бы вычесть, мы же не ищем подтверждений того, что психотерапия помогает.
Теперь, что требуется от исследования, чтобы соответствовать принципам доказательной медицины. Довольно много.
1) Что с чем сравниваем. Для начала, стоит убедиться, что гомеопатическая таблетка вообще помогает больше, чем такая же таблетка из чистого сахара. Если ответ будет положительным, можно будет сравнить и с аллопатическими препаратами с доказанной эффективностью. А пока исследование будет плацебо-контролируемое.
2) Группа пациентов, получающих препарат, не должна ничем отличаться от группы пациентов, получающих плацебо. По полу, возрасту, выраженности заболевания, сопутствующим заболеваниям и прочим обстоятельствам, способным повлиять на ход лечения. От качества такой рандомизации зависит отсутствие так называемой "системной ошибки", способной исказить результат.
3) Подопытный кролик пациент не должен знать, что он получает -реальный препарат или плацебо. В идеале, об это не должен знать и наблюдающий его врач. Правильное исследование так и называют -двойное слепое.
Итак, организатор исследования подбирает определенное количество пациентов, делит их на группы -получающих препарат и группу плацебо и заносит эти данные в журнал. Дальше он насыпает лекарство и плацебо в пустые пузырьки, нумерует их, а сведения о том, что в каком пузырьке содержится, так же заносит в журнал. Наконец, он дает лечащему врачу инструкцию: какой пузырек должен получить конкретный пациент. А свой журнал запирает под замок до окончания исследования.
И, самое важное: результат исследования должен быть воспроизводим. То есть, в теории, другой исследователь, используя такой же дизайн исследования, должен получить такой же результат.
Плюс к этому, надо понимать, что как минимум половина, а может быть, и все пациенты в процессе исследования не будут получать лечения. Так что геморрой явно не подойдет. Как и ангина с пневмонией. Болезни должны быть таковы, чтобы пациенты согласились рискнуть не-лечением.
А вот теперь попробуйте увязать гомеопатический подход к пациенту с требованиями доказательной медицины.
Но британские ученые -народ любопытный и изобретательный.

Посмотрим, как красиво были организованны такие исследования.

1. Самый очевидный подход: отдать всех пациентов гомеопату, но в половине случаев гомеопатический препарат заменить на плацебо.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12634583 Pediatr Infect Dis J. 2003
Исследовали 242 ребенка от 6 месяцев до 5 лет с диареей. Все дети были осмотрены гомеопатом и получили индивидуальные назначения. Половина получила назначенную гомеопатию, половина -плацебо. Все это на фоне оральной регидратации (рисковать обезвоживанием у детей никто не стал). Эффект гомеопатии был. Диарея длились на целых 0,66 суток короче (3,3 против 4,1), р<0,01 -достоверность, кстати, так себе.
Кстати, абсолютно такое же исследование http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8165068 Pediatrics. в 1994 году не показало вообще никакого эффекта.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14734789 Rheumatology (Oxford). 2004 Исследование гомеопатии при фибромиалгии. 56 пациентов получали индивидуальное гомеопатическое лечение. Затем половина продолжила получать подобранное лечение, а остальные получали плацебо. В группе получавших лечение достоверно уменьшилось количество болевых точек, выраженность боли и улучшилось качество жизни

2. Другой подход: выбрать пациентов с одинаковыми гомеопатическими симптомами и провести исследование среди них: половине препарат, половине -плацебо.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1837216/?page=1 BMJ. 1989
Исследовались больные с первичной фибромиалгией. Среди них выбрали тех, чьи симптомы соответствовали препарату Rhus toxicodendron. И уже эту группу разделили на получавших активный препарат и плацебо. В результате у получавших гомеопатию достоверно уменьшилось количество болевых точек (р<0,005)

3. Как мы видим из предыдущих исследований, влияние на результат психотерапевтического эффекта гомеопатической консультации обычно исключается просто: такую консультацию получают все больные. А вот здесь исследователи задались не просто вопросом, помогает ли гомеопатия при ревматоидном артрите, но и сразу решили уточнить, какой именно аспект гомеопатии помогает: лекарство или гомеопатическая беседа.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21076131 Rheumatology (Oxford). 2011
83 пациента. 2 группы. Пациенты из первой группы получили консультацию гомеопата, а потом -индивидуальный препарат, комплексный препарат или плацебо. Вторая группа -консультацию не-гомеопата, а затем комплексный препарат или плацебо. Результат был потрясающий: улучшение отмечалось в группе больных, получивших гомеопатическую консультацию независимо от последующего лечения. Само же лечение ни на что не влияло.

4. Группы пациентов, получающих препарат и получающих плацебо можно менять местами, и смотреть, что изменится (перекрестное исследование).
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16047154 Eur J Pediatr. 2005
83 ребенка с СДВГ лечили индивидуальной гомеопатией. Из них отобрали тех, у кого было отмечено 50% улучшение по соответствующей шкале CGI (62 ребенка). Их разделили на 2 группы. Первая группа получала 6 недель препарат, а затем 6 недель плацебо. Вторая -наоборот. При приеме препарата состояние пациентов по шкале CGI почти достоверно улучшалось (р<0,05).

5. А вот вариант не слепого и лишь частично плацебо-контролируемого исследования
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17943868 Cochrane Database Syst Rev. 2007
168 детей с тем же СДВГ. Гомеопатическое лечение сравнивалось с 1) ожиданием лечения, 2)отсутствием лечения, 3)плацебо, 5)психологической коррекцией. Достоверного эффекта гомеопатии не обнаружено.

6. И, наконец, самый гомеопатический из всех возможных подходов: взять готовый аллерген и изготовить из него гомеопатический препарат.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10948025 BMJ. 2000
Исследовалась группа из 51 пациента с круглогодичным аллергическим ринитом. Половина получала гомеопатический препарат из основных ингаляционных аллергенов, остальные -плацебо. У больных, получающих препарат, отмечено достоверное улучшение максимальной скорости вдоха, а также улучшение самочувствия, оцененное по визуальной аналоговой шкале. И там и там р<0,001.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11872551 BMJ. 2002
По той же схеме проводилось исследование 186 пациентов с бронхиальной астмой с установленным аллергеном (пылевой клещ). Увы, достоверных различий между группой, получавшей гомеопатический препарат и группой плацебо обнаружено не было.

А вот еще интереснее. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1375236/Evid Based Complement Alternat Med. 2006 Исследовался профилактический эффект Arsenicum album у людей, живущих в местности с повышенным уровнем мышьяка (Индия). Сравнивались иммунологические показатели плюс гемоглобин, тромбоциты и тд. Эх, жаль, ничего достоверного не получилось, одни "тенденции" и "может быть". Народ, я болела за вас!

Для тех, кто хочет поглубже вникнуть в проблематику клинических испытаний гомеопатии, рекомендую эту статью: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1513149/ Краткое резюме по прочтении: есть исследования, соответствующие принципам доказательной медицины, а есть несоответствующие. Некоторые показывают эффект гомеопатии, а не которые -нет. В целом -ХЗ.

В общем, с методикой разобрались, а что дальше? Даже приведенный далеко не полный обзор опубликованных исследований вызывает недоумение. Как оценивать такие результаты? Допустим, провели 100 исследований, из них в 60 гомеопатия эффективна, а в 40 -неэффективна. И каков итог? Может быть работает, а может -нет?
И вот тут на сцену выходит его величество метаанализ.

Метаанализы
Если кто-то думает, что метаанализ просто суммирует данные отдельных исследований, увеличивая таким образом статистическую мощность и достоверность результата, то он сильно упрощает ситуацию. Метаанализ позволяет не просто объединить данные, но присвоить каждому исследованию "стандартизированный эффект", позволяющий абстрагироваться от количества его участников, проверить однородность данных, а также избежать влияния систематических ошибок, в том числе таких как предпочтительная публикация положительных результатов исследования, а также «проклятия победителей» -ошибки, связанной с тем, что в первых публикациях эффекты всегда завышены.
Результаты метаанализа могут как подтвердить выводы отдельных исследований так и опровергнуть их.

Итак, что нам расскажут метаанализы?
Начнем со статьи, так пренебрежительно задвинутой pana.celsus на последнее место. Если бы уважаемый pana.celsus хоть немного разбирался в том, о чем пытался рассуждать, то он не только присудил бы этой публикации первый номер, но и вставил бы ее в рамочку и повесил бы на самое видное место. Ибо это -метаанализ с неплохим результатом в пользу гомеопатии.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9310601 Lancet. 1997
Из 185 исследований 119 отвечали критериям включения. 89 подошли для метаанализа. Для них отношение шансов составило 2.45 (95% CI 2.05, 2.93) в пользу гомеопатии -что, в переводе на русский означает, что при гомеопатическом лечении шансы на благоприятный исход возрастают в 2,45 раз. Однако, ни для одной конкретной патологии достоверный результат подтвержден не был.

Увы, более поздние метаанализы такой результат не воспроизводят:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16125589 Lancet. 2005 Aug 27-Sep 2;366(9487):726-32.
110 исследований. OR 0,88 (95% CI 0.65-1.19). Эффект гомеопатии сравним с эффектом плацебо.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10853874 Eur J Clin Pharmacol. 2000
16 исследований, 2617 пациента. Достоверных данных за эффективность гомеопатии не получено.Авторы считают, что проблема в некорректно проведенных исследованиях.

Тем не менее, одно из последних исследований вроде как дает некоторую надежду:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25480654 Syst Rev. 2014
22 исследования, OR = 1.53 (95% confidence interval 1.22 to 1.91), для трех исследований OR = 1.98 (95% CI 1.16 to 3.38). Констатирован небольшой специфический терапевтический эффект гомеопатии.

Но, может быть, неправильно искать эффект гомеопатии вообще, независимо от нозологии? Вот метаанализ исследований больных с бронхиальной астмой:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14973954 Cochrane Database Syst Rev. 2004
6 исследований, 566 пациентов. Отличий от плацебо не обнаружено.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9381725 Wien Med Wochenschr. 1997
Метаанализ исследований препарата Galphimia glauca при поллинозе. На мой неискушенный взгляд, там хромает методология, но результат -в пользу гомеопатии.

И на закуску, для всех любителей окциллококцинума http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14973976 Профилактический эффект исследовали у 2265, а лечебный -у 1194 пациентов. Увы! Профилактический эффект -не обнаружен. Лечебный: сокращает длительность симптомов на 0,28 суток, да и то достоверность -на пределе.

Итак, после такого объема освоенной литературы, что можно сказать в заключение?
1. Исследование гомеопатии в рамках доказательной медицины проводятся аж с 80-х годов.
2. Пока что уровень этих исследований -сравнение с плацебо.
3. И пока что побеждает плацебо. Но все же, некоторые положительные результаты дают надежду на будущее.
4. Эти некоторые положительные результаты следует повторно воспроизводить до достижения адекватной статистической достоверности. И только после этого -начать сравнивать гомеопатию с аллопатическим лечением.
5. На данный момент ни о каких рекомендациях по назначению гомеопатии наряду, а уж тем более вместо аллопатии с точки зрения доказательной медицины речи не идет.

И напоследок для тех, кому помогло или для тех, кто много раз видел своими глазами: ваш опыт в медицинском информационном пространстве называется case-report и не имеет никакой статистической значимости. Увы!