Обыкновенное реанимационное чудо

sovenok101 — 22.11.2017 Пока я гуляла по Риму, коллеги совершили практически чудо -подняли на ноги (к сожалению, не совсем в буквальном смысле слова) пациента, которого все уже мысленно похоронили. Кстати, что именно с ним случилось, для меня до сих пор загадка.

Молодой человек, 30+, год назад перенес тяжелую сочетанную травму: ушиб мозга, ушиб легких, сложный перелом правой руки и оскольчатый перелом таза. Все кроме таза зажило, правда, правая кисть довольно сильно деформирована. А вот с тазом проблемы: первый остеосинтез ни к чему не привел, летом фиксация была снята и наложена новая. Пациент передвигался в коляске. Из-за проблем с мочеиспусканием была наложена цистостома. Лечился он, кстати, в двух очень хороших московских клиниках.

Параллельная ситуация. Молодой человек довольно давно страдает мочекаменной болезнью. Несколько раз проводилась литотрипсия. В какой-то момент (несколько месяцев назад) была наложена нефростома слева. В этот раз госпитализация в нашу урологию была плановая, для удаления очередной порции камней и избавления от нефростомы.

И тут обнаружились интересные вещи.
Первое -креатинин более 1,5 тыс без признаков обструкции мочевыводящих путей. Второе -абсцесс ягодичной области. Гнойные хирурги выпустили около 200 мл гноя. Оказывается, жена уже больше недели колола ему кеторол от болей в тазу. И третье -гной вокруг металлоконструкций внешней фиксации, которые тоже пришлось убрать, при том, что таз не сросся от слова совсем.

Пациента положили к нам с острой почечной недостаточностью, которая начала разрешаться на консервативной терапии: креатинин потихоньку пополз вниз, развилась полиурия (8-10 литров в сутки), при этом, как ни странно, особо не терялись электролиты. Мы бодро доливали назад половину вылитого, а остальное он допивал через рот. В принципе, больше его ничего не беспокоило, кроме желания курить и общей несправедливости к нему всего мира -жена, пообщавшись с ним, обычно испугано спрашивала, очень ли он нас утомил своими жалобами.

Так прошло 2 недели. Рана на ягодице зарубцевалась и если бы не полиурия, мы бы его давно отпустили. Единственное, что настораживало: два эпизода гематурии (и по нефростоме и по цистостоме) и то, что по нефростоме мочи отходило существенно меньше, чем по цистостоме. Но пациент получал антикоаулянты, гематурия разрешалась на их отмене, так что все надеялись, что полиурия уйдет, мы парня выпишем. Сам парень был депрессивен, плаксив, сопротивлялся манипуляциям и просил оставить его в покое, потому что больше не может

И тут все резко изменилось. За одни сутки количество мочи уменьшилось до 3 литров, появилась резкая одышка, гипотония, потребовавшие начала ИВЛ и введения вазопрессоров. По ЭХО-КГ диффузный гипокинез правого и левого желудочка, фракция выброса что-то около 18, зато давление в легочной артерии больше 50. Д-димер около 1000, Т-тропонин повышен, а КФК и КФК-МВ в норме. Собрался консилиум, рабочий диагноз ТЭЛА, который ни подтвердить, ни опровергнуть невозможно: у пациента аллергия на контраст (мы были готовы махнуть рукой на почечную недостаточность, и, если что, начать диализ). От тромболизиса по понятным причинам тоже отказались, ограничились гепарином. К нору добавили добутамин и подключили инвазивный мониторинг (PiCCO). На следующие сутки доза прессоров и тоников уменьшилась вдвое, зато развилась анурия с резким повышением калия. В моче много белка, крови резкий подъем прокальцитонина, СРБ, лейкоцитоз с воспалительными изменениями формулы, анемия, тромбоцитопения. В посевах крови и мокроты -внутрибольничные клебсиелла и ацинетобактер. В общем, сепсис. Сделали чрезпищеводное ЭХО: клапаны чистые.
Начали гемодиафильтрацию, антибиотики резерва. По инвазивному мониторингу -низкий сердечный выброс и общее периферическое сопротивление (с эффектом от нора), много внесосудистой воды в легких. Убирали ультрафильтрацией 4-5 литров в сутки (больше не получалось -ронял гемодинамику). Когда я уходила в отпуск, самостоятельный диурез начал понемногу восстанавливаться, но с гемодинамикой было все так же не айс. Продолжалась ИВЛ и медикаментозная седация, гемотрансфузии.

А еще дня через три ГДФ с максимальной ультрафильтрацией пациент пошел на поправку: потихоньку убрали прессоры и кардиотоники, перешли к самостоятельному дыханию, восстановился диурез, креатинин без диализа удерживался на приемлемых цифрах. Фракция выброса увеличилась до 42%. Показатели воспаления вернулись к норме, тромбоциты с эритроцитами перестали падать. Мозги, кстати, за неделю под седацией на ИВЛ особо не пострадали. Парня перевели в травматологию, а оттуда он должен отправится в реабилитационный центр.

Возможно, это был внутриболничный сепсис с такой вот тяжелой кардиопатией и острой почечной недостаточностью, наложившейся на уже существующие проблемы. Возможно, у него уже были проблемы с сердцем после травмы рудной клетки (ЭХО до ухудшения ему не делали), а высокий объем инфузии, что называется, добил. Возможно, причиной изначальной почечной недостаточности стал вялотекущий сепсис с первичным очагом в виде абсцесса и нагноившихся ран вокруг металлоконструкций, а ухудшение было очередным витком в результате присоединения внутрибольничной флоры. Но все это остается под большим вопросом. Главное, пациент выжил и имеет достаточно большие шансы на восстановление. Правда, травматологи к его тазу согласятся прикоснуться еще очень нескоро. Но нескоро еще не значит никогда, так что и шансы встать на ноги у него тоже есть. Будем надеяться.

Оставить комментарий

Популярные посты:

• Ранее
• Архив